玻璃體疾病

1、玻璃體疾病,徐州醫(yī)學(xué)院眼科教研室李 明 新,學(xué)習(xí)要點(diǎn),【掌握】玻璃狀體積血的常見原因與治療?！臼煜ぁ匡w蚊癥的原因與治療?！玖私狻縋VR的概念與分級(jí)【了解】眼內(nèi)炎的病因、臨床表現(xiàn)與治療,解剖生理復(fù)習(xí),凝膠狀態(tài)的透明體，占球后部5/6空腔。為屈光介質(zhì)，與角膜、晶狀體、玻璃體共同組成屈光系統(tǒng)。對(duì)晶狀體、視網(wǎng)膜有支持和減震作用。參與眼內(nèi)組織的代謝及物質(zhì)交換。本身沒(méi)有血管，可因鄰近組織的病變而出血，化膿。,1.液化：玻璃體的基本病

2、理改變2.混濁,化膿性炎癥 ——— 黃色膿液 化膿性炎癥 ——— 棕色沙樣 出 血 ——— 紅色3.增殖，機(jī)化條索牽引 —— 白色,病理改變,膿性細(xì)胞,蛋白滲出,腫瘤,血細(xì)胞,一、玻璃體液化,為玻璃體的退行性變，見于老年人及近視眼患者。玻璃體由凝膠狀態(tài) 液態(tài)，出現(xiàn)空腔，液化腔。 【癥狀】飛蚊癥； 不影響視力，極為常見，視野中浮動(dòng)的黑色小體，在暗背景襯托下更為明顯。,,Syneresi

3、s,【查體】裂隙燈下可見玻璃體腔內(nèi)有光學(xué)空隙。玻璃體漂浮物?！局委煛繜o(wú)特殊治療,二、玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment）（PVD）,玻璃體后皮質(zhì)從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離通常在玻璃體液化的基礎(chǔ)上發(fā)生 【癥狀】閃光感，眼前漂浮物； 不影響視力。,PVD,【查體】玻璃體腔內(nèi)環(huán)行混濁物（Weiss環(huán)）玻璃體積血視網(wǎng)膜周邊牽引性裂孔黃斑裂孔孔源性視網(wǎng)膜脫離,正常玻璃體示意圖,P

4、VD及玻璃體漂浮物,PVD,玻璃體牽拉及視網(wǎng)膜裂孔形成,玻璃體后脫離：檢眼鏡檢查所見（Weiss環(huán)）,治 療：,隨訪觀察治療并發(fā)癥視網(wǎng)膜出血玻璃體積血視網(wǎng)膜裂孔黃斑裂孔孔源性視網(wǎng)膜脫離,二、玻璃體積血(vitreous hemorrhage),本身無(wú)血管，積血通常來(lái)自視網(wǎng)膜和葡萄膜【病因】1.視網(wǎng)膜血管病：糖尿病性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，高血壓，動(dòng)脈硬化，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎。2.眼外傷或手術(shù)。3.其他眼底病：

5、視網(wǎng)膜裂孔、AMD、視網(wǎng)膜血管瘤、特殊類型的葡萄膜炎等。,【臨床表現(xiàn)】1.飛蚊癥。2.視力下降，根據(jù)出血量多少，視力下降程度不一?！緳z查】少量積血：玻璃體細(xì)小混濁/漂浮物。大量積血：玻璃體呈血性紅色，眼底不可見。,【并發(fā)癥】：血影細(xì)胞性青光眼增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變牽引性視網(wǎng)膜脫離,【治療】1、藥物及物理療法（療效？）治療原發(fā)病止血?jiǎng)┐傥账幬铮和该髻|(zhì)酸酶、鳥激酶2、手術(shù)治療：3個(gè)月積血不吸收的單純

6、玻璃體積血；外傷性玻璃體積血不伴有視網(wǎng)膜脫離者一般在傷后7~10天考慮手術(shù)；合并視網(wǎng)膜脫離的玻璃體積血需及早手術(shù)。,三、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR),玻璃體內(nèi)及視網(wǎng)膜表面細(xì)胞增殖、收縮，造成牽引性視網(wǎng)膜脫離。 【基本病理過(guò)程】RPE細(xì)胞在炎性因子刺激下，自視網(wǎng)膜裂孔內(nèi)游離、移行、增生并有表型轉(zhuǎn)化，分泌膠原，在玻璃體內(nèi)和視網(wǎng)膜前、后表面形成增殖膜；增殖膜收

7、縮在視網(wǎng)膜內(nèi)表面可形成星形皺襞、彌漫性皺襞、環(huán)行皺襞或前部收縮，造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離。,PVR國(guó)際分類（1983）,A級(jí)：玻璃體混濁和色素顆粒。 B級(jí)：視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶，變硬，血管扭曲，裂孔邊緣翻卷。 C級(jí)：全層的視網(wǎng)膜固定皺襞。 C1：固定皺襞占據(jù)1個(gè)象限 C2：固定皺襞占據(jù)2個(gè)象限 C3：固定皺襞占據(jù)3個(gè)象限,PVR國(guó)際分類（1983）,D級(jí)：4個(gè)象限均有固定皺襞。 D1：視網(wǎng)膜脫離呈寬漏斗狀 D2：視網(wǎng)膜脫離呈窄漏斗

8、狀 D3：視網(wǎng)膜脫離呈閉合漏斗狀,治 療：,C級(jí)以下PVR：視網(wǎng)膜裂孔冷凝/光凝＋鞏膜外節(jié)段性外墊壓；重癥PVR：玻璃體手術(shù)。,PVR玻璃體手術(shù)：膜分離及切除,四、其他玻璃體病變,1、玻璃體炎癥由各種類型的葡萄膜炎或眼內(nèi)炎引起；視力不同程度下降；玻璃體團(tuán)塊狀、棉絮狀混濁，嚴(yán)重者出現(xiàn)灰白色/黃色混濁，甚至積膿；針對(duì)病因治療，必要時(shí)行玻璃體切割術(shù)。,2、玻璃體寄生蟲病,包括玻璃體豬囊尾蚴病、弓形蟲病等；玻璃體內(nèi)可見蟲體，光照下

9、蟲體變形、蠕動(dòng)；常伴玻璃體混濁和葡萄膜炎；治療：玻璃體切割術(shù)。,五、飛蚊癥（floaters）,常見于玻璃體液化和后脫離；生理性飛蚊癥：病人有主覺(jué)癥狀，檢查未見明顯玻璃體病變；注意散瞳檢查眼底周邊部，以防視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離；治療：?jiǎn)渭冿w蚊癥無(wú)特殊治療；有視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離時(shí)按有關(guān)治療原則處理。,六、玻璃體手術(shù),1、現(xiàn)代玻璃體手術(shù)玻璃體手術(shù)是70年代初發(fā)展起來(lái)的顯微手術(shù)。它的出現(xiàn)被認(rèn)為是眼科治療史的一大革命，使許多過(guò)去

10、被認(rèn)為不治之癥的眼疾獲得治療。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)與經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，在發(fā)達(dá)國(guó)家的眼科中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入，成為第二位主要的眼科手術(shù)。玻璃體手術(shù)的主要器械為玻璃體切割機(jī)。,外傷性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行玻璃體切割術(shù),玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)系統(tǒng),手術(shù)適應(yīng)癥——,眼前段適應(yīng)癥：①軟性白內(nèi)障：玻璃體切割機(jī)能較徹底清除晶體皮質(zhì)，使瞳孔領(lǐng)完全透明，而不出現(xiàn)后發(fā)障。②瞳孔膜：各種原因引起的瞳孔膜均可切除。③眼前段穿

11、孔傷：眼前段穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障，尤其有玻璃體脫出時(shí)，在縫合傷口后，立即作晶體及前玻璃體切除，能提高視力，減少后發(fā)障及眼內(nèi)機(jī)化膜。④晶體脫位于前房；⑤玻璃體角膜接觸綜合征：白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，若玻璃體經(jīng)瞳孔進(jìn)入前房與角膜內(nèi)皮接觸時(shí)，可使角膜內(nèi)皮功能失代償。因此進(jìn)入前房的玻璃體應(yīng)全部切除。⑥惡性青光眼：切除前部玻璃體，解除房水向前引流阻滯，使高眼壓得到控制。,手術(shù)適應(yīng)癥——,眼后段適應(yīng)癥：①玻璃體出血：是玻璃體切割術(shù)的一個(gè)主要適應(yīng)癥。

12、玻璃體出血后經(jīng)保守治療3～6個(gè)月不吸收時(shí)，應(yīng)作玻璃體切割。但一旦觀察到視網(wǎng)膜脫離時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。外傷性玻璃體出血手術(shù)可提早。②眼內(nèi)異物：玻璃體切割手術(shù)取異物是在直視下進(jìn)行，尤其對(duì)非磁性異物，或伴有其他眼組織損傷時(shí)，便于一同處理。③眼內(nèi)炎：手術(shù)可清除細(xì)菌及其毒素，清除壞死組織及炎癥物質(zhì)，并可直接向玻璃體腔內(nèi)注入藥物。④復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離：合并玻璃體混濁，巨大裂孔合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，黃斑裂孔，玻璃體增殖引起的牽引性網(wǎng)膜脫離，糖尿病性

13、視網(wǎng)膜病變引起的網(wǎng)膜脫離等情況，適合作玻璃體切割術(shù)。一些復(fù)發(fā)性網(wǎng)膜脫離也可選擇玻璃體切割術(shù)。⑤黃斑疾病：玻璃體黃斑牽拉綜合癥、黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑下出血、黃斑下新生血管膜（CNV）。,手術(shù)適應(yīng)癥——,眼后段適應(yīng)癥：⑥其它：晶體脫位到玻璃體；白內(nèi)障手術(shù)時(shí)碎片落入玻璃體內(nèi)；玻璃體內(nèi)豬囊尾蚴等疾病，也是玻璃體切割的適應(yīng)癥。,手術(shù)并發(fā)癥——,角膜水腫醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔PVR加劇白內(nèi)障復(fù)發(fā)性玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離眼前段新生血管眼