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1、藥品委托生產(chǎn)申請表委托方企業(yè)名稱：（蓋章）申請日期：年月日國家食品藥品監(jiān)督管理總局編制填表說明本表是申請人提出藥品委托生產(chǎn)申請的基本文件，同時(shí)也委托方企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼省份注冊地址郵政編碼申請事項(xiàng)法定代表人所學(xué)專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人所學(xué)專業(yè)質(zhì)量受權(quán)人所學(xué)專業(yè)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真移動(dòng)電話藥品生產(chǎn)許可證編號(hào)有效期至藥品GMP證書編號(hào)有效期至藥品生產(chǎn)許可證生產(chǎn)地址及生產(chǎn)范圍藥品GMP證書認(rèn)證地址及認(rèn)證范圍擬委托生產(chǎn)藥品名稱及處方組成規(guī)格劑型直接接
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