特種作業(yè)人員體檢表

1、1特種作業(yè)人員體檢表特種作業(yè)人員體檢表注：從事特種作業(yè)的人員須經(jīng)社區(qū)或者縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢健康合格。姓名性別年齡身份證號作業(yè)類別參加工作時間照片工作單位聯(lián)系電話（手機(jī)）身高cm四肢外科體重kg關(guān)節(jié)醫(yī)師意見（簽字）：心率次分內(nèi)科血壓毫米汞柱內(nèi)臟神經(jīng)及精神醫(yī)師意見（簽字）：左：左：辨色力眼裸眼視力右：矯正視力右：辨色其他眼疾左：聽力右：嗅覺五官科耳耳疾鼻鼻及鼻竇疾病醫(yī)師意見（簽字）：體檢結(jié)論醫(yī)師意見（簽字）：體檢單位（蓋章）：年月日本人如

2、實申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情況：器質(zhì)性心臟病□高血壓□癲癇□眩暈癥□恐高癥□美尼爾氏癥□精神病□神經(jīng)官能癥□腦外傷后遺癥□（注：凡有以上妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)疾病者均不得從事特種作業(yè)）本人簽字：年月日1特種作業(yè)人員體檢表特種作業(yè)人員體檢表注：從事特種作業(yè)的人員須經(jīng)社區(qū)或者縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢健康合格。姓名性別年齡身份證號作業(yè)類別參加工作時間照片工作單位聯(lián)系電話（手機(jī)）身高cm四肢外科體重kg關(guān)節(jié)醫(yī)師意見（簽字）：心率次分內(nèi)科血