武漢大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心

1、第1頁共12頁武漢大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心武漢大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用計(jì)劃（實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用計(jì)劃（AnimalUsingProtocolAUP）（201710版）版）此欄信息由此欄信息由IACUC辦公室填寫，申請(qǐng)者請(qǐng)勿填寫辦公室填寫，申請(qǐng)者請(qǐng)勿填寫IACUC批準(zhǔn)編號(hào)：修訂號(hào)：收件日期：批準(zhǔn)日期：失效日期：申請(qǐng)者須知申請(qǐng)者須知1.為了節(jié)省紙張和時(shí)間，請(qǐng)申請(qǐng)者先提交電子版AUP至武漢大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理與使用委員會(huì)（IACUC）的郵箱（lac@whu.

2、）；2.IACUC秘書首先對(duì)收到的AUP進(jìn)行形式審查形式審查，符合要求的將提交給IACUC審查，審核時(shí)間需要2周，之后會(huì)及時(shí)向申請(qǐng)者反饋結(jié)果；3.申請(qǐng)者根據(jù)審查反饋情況修改完善AUP，在IACUC確認(rèn)后打印一式兩份一式兩份，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在AUP上簽字，送至中心行政樓301室；4.本AUP表審核通過后，方可訂購(gòu)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物表審核通過后，方可訂購(gòu)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物!!!一、項(xiàng)目信息一、項(xiàng)目信息（在合適的選擇項(xiàng)前打“?”）□初次申請(qǐng)初次申請(qǐng)□年度復(fù)審，原年度

3、復(fù)審，原AUP號(hào)是：（號(hào)是：（）項(xiàng)目名稱（中文）：項(xiàng)目名稱（English）：項(xiàng)目類型：□科學(xué)科學(xué)研究研究□教學(xué)訓(xùn)練教學(xué)訓(xùn)練□其它：（其它：（）單位（院系）：中文：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（PI）拼音英文：職稱職務(wù)：Email：辦公（實(shí)驗(yàn)室）電話：實(shí)驗(yàn)室地址：動(dòng)物項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：職稱職務(wù)：Email：手機(jī)：聯(lián)系人：職稱職務(wù)：Email：手機(jī)：二、項(xiàng)目來源二、項(xiàng)目來源:項(xiàng)目類型課題編號(hào)課題名稱課題負(fù)責(zé)人第3頁共12頁五、危險(xiǎn)性物質(zhì)的使用、危險(xiǎn)性物質(zhì)的使用（

4、在合適的選擇項(xiàng)前打“?”）1.根據(jù)本計(jì)劃中的危險(xiǎn)物質(zhì)的使用情況填寫根據(jù)本計(jì)劃中的危險(xiǎn)物質(zhì)的使用情況填寫□不使用不使用□使用使用本計(jì)劃中的有害物質(zhì)屬于：□放射性同位素放射性同位素□致癌物致癌物致突變物致突變物□化學(xué)有害物化學(xué)有害物□感染性物質(zhì)感染性物質(zhì)□重組重組DNA□病理組織病理組織□腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞□其他有害物質(zhì)（其他有害物質(zhì)（）2.詳細(xì)描述有害物質(zhì)的名稱、劑量、給藥途徑、頻率詳細(xì)描述有害物質(zhì)的名稱、劑量、給藥途徑、頻率名稱來源劑量給

5、藥途徑頻率3.詳細(xì)描述對(duì)人、動(dòng)物、環(huán)境的危害性，以及采取的個(gè)人防護(hù)措施和廢棄物處理方法詳細(xì)描述對(duì)人、動(dòng)物、環(huán)境的危害性，以及采取的個(gè)人防護(hù)措施和廢棄物處理方法危害性：個(gè)人防護(hù)措施：廢棄物處理方式：4.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾承諾：本項(xiàng)目組及其成員已了解國(guó)家對(duì)危險(xiǎn)品管理的法規(guī)以及武漢大學(xué)和中心的相關(guān)管理規(guī)承諾：本項(xiàng)目組及其成員已了解國(guó)家對(duì)危險(xiǎn)品管理的法規(guī)以及武漢大學(xué)和中心的相關(guān)管理規(guī)定，不違規(guī)使用危險(xiǎn)物質(zhì)，如需使用，一定按正規(guī)程序申報(bào)

6、，并嚴(yán)格按照正確的個(gè)人防護(hù)和定，不違規(guī)使用危險(xiǎn)物質(zhì)，如需使用，一定按正規(guī)程序申報(bào)，并嚴(yán)格按照正確的個(gè)人防護(hù)和處置方式開展實(shí)驗(yàn)。若因違法違規(guī)使用危險(xiǎn)性物質(zhì)而產(chǎn)生嚴(yán)重后果，本人愿承擔(dān)所有責(zé)任。處置方式開展實(shí)驗(yàn)。若因違法違規(guī)使用危險(xiǎn)性物質(zhì)而產(chǎn)生嚴(yán)重后果，本人愿承擔(dān)所有責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）（簽字）：日期：年月日六、非藥品級(jí)物質(zhì)在動(dòng)物體內(nèi)的使用六、非藥品級(jí)物質(zhì)在動(dòng)物體內(nèi)的使用（在合適的選擇項(xiàng)前打“?”表示）1.1.使用情況（非藥品級(jí)物質(zhì)，指除