慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范2011年版

1、1慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版年版）慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease，以下簡稱COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。一、定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入

2、煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。肺功能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1FVC%）70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。二、危險(xiǎn)因素COPD發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果。（一）（一）遺傳遺傳因素。因素。某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α1抗胰蛋白酶缺乏。

3、歐美研究顯示，重度α1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)。我國人群中α1抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確?；蚨鄳B(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用。（二）（二）環(huán)境因素。境因素。1.吸煙：吸煙是發(fā)生COPD最常見的危險(xiǎn)因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動(dòng)吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵，有機(jī)、無機(jī)粉塵，化學(xué)劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時(shí)間過長，可引起

4、COPD的發(fā)生。3.室內(nèi)、室外空氣污染：在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。室外空氣污染與COPD發(fā)病的關(guān)系尚待明確。4.感染：兒童期嚴(yán)重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關(guān)。既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān)。5.社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：COPD發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)。這可能與低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露，居住環(huán)境擁擠，營養(yǎng)不良等狀況有關(guān)。三、發(fā)病機(jī)制煙草煙霧等

5、慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用，進(jìn)而促使T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8）和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNFα）等多種介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、32.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較

6、多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3.氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4.喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（二）體征。（二）體征。COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：1.一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜

7、脈充盈或怒張。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3.心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮小；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽性，出現(xiàn)

8、腹水移動(dòng)性濁音陽性。5.其他：長期低氧病例可見杵狀指趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（三）肺功能（三）肺功能檢查檢查。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具有重要意義。1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1FVC%）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后F

9、EV1FVC70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。2.肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RVTLC增高。3.一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLcoVA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。4.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對(duì)值增加超過

10、200ml，作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：（1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；（2）不能可靠預(yù)測患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；（3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。（四）胸部（四）胸部X線影像學(xué)影像學(xué)檢查檢查。1.X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平

11、，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對(duì)確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。2.胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COP