公共場所衛(wèi)生許可事項申請表

1、公共場所衛(wèi)生許可事項申請表公共場所衛(wèi)生許可事項申請表（新辦）（新辦）（參考樣板以理發(fā)店為例）申請單位:佛山市高明區(qū)ＸＸ理發(fā)店(按營業(yè)執(zhí)照核準名稱)申請日期:2016年X月X日申請單請單位保位保證書證書本單位（本人）承諾填報內(nèi)容及提供的申請資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔有關(guān)法律責任。法定代表人負責人或代辦人簽字按指模（申請單位蓋章）：張三2016年X月X日項目性質(zhì)?新建□改建□擴建□其它_______________申請單位名稱佛山市

2、高明區(qū)ＸＸ理發(fā)店單位地址佛山市高明區(qū)荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ號建筑面積（㎡）５０營業(yè)面積（㎡）５０法人代表張三法人代表聯(lián)系電話13900000000法人代表身份證號碼123456789123456789衛(wèi)生負責人李四衛(wèi)生負責人聯(lián)系電話13800000000辦事人王五（主要指經(jīng)辦人員）辦事人聯(lián)系電話13600000000持有效健康合格證明人數(shù)1（按實際填寫）總投資（萬元）３（按實際填寫）郵政編碼５２８５００經(jīng)濟性質(zhì)□國有、□集體、?個體、□私

3、營、□有限責任公司、□股份制公司、□合資、□獨資、□其他申請許可項目只能勾選一個主營項目只能勾選一個主營項目住宿場所：□賓館□旅店□招待所□酒店□度假村購物場所：□書店□商場□超市沐浴場所：□桑拿□浴室□足浴□溫泉浴□SPA休閑中心□洗浴中心文化娛樂場所：□影劇院□游藝廳（室）□歌舞廳□音樂廳□棋牌室□卡拉OK公共交通等候場所：□候船室□候車（含地鐵）室美容美發(fā)場所：□理發(fā)店□美容店（不含醫(yī)療美容）□美甲店?理發(fā)店（不含燙染）文化交流場