早產(chǎn)、低體重兒、體弱兒管理

1、早產(chǎn)兒/低出生體重兒健康管理吉林市兒童保健中心,概論,早產(chǎn)兒：胎齡＜37周低出生體重兒：出生體重＜2500體重在2000克以下或體溫不正常、生活能力差者，酌情增加訪視次數(shù)，給予額外指導(dǎo)。,早產(chǎn)兒出院時(shí)的生長(zhǎng)狀況,生長(zhǎng)水平低于同胎齡的足月嬰兒骨骼、大腦、瘦體質(zhì)到矯正胎齡40周時(shí)，仍需要相對(duì)更高的營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)和能量缺乏；骨骼礦化不足；維生素A的儲(chǔ)存不確定；抗氧化劑的耗竭；鋅缺乏可能,早產(chǎn)兒或低體重兒出院后的隨訪,體重、身高、頭

2、圍、貧血維生素D、E缺乏的癥狀及體征視力、智力水平、腦癱,早產(chǎn)兒/低出生體重兒的產(chǎn)后訪視指南,1、訪視次數(shù)：體重＜2000g 或體溫不正常、生活能力差者，每周訪視1~2次或酌情決定。體重＞2000g，情況較好者，每周訪視1次或酌情決定。,2、訪視內(nèi)容：,（1）早產(chǎn)兒或低體重兒出院后隨訪時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注體重、身高、頭圍、貧血維生素D、E缺乏的癥狀及體征視力、智力水平、腦癱（2）除按照正常新生兒訪視要求服務(wù)外，還應(yīng)重視提供以

3、下服務(wù)指導(dǎo)： 喂養(yǎng)指導(dǎo)保溫指導(dǎo)護(hù)理指導(dǎo),母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)指導(dǎo),補(bǔ)充鐵：應(yīng)從2~4周齡開始，劑量1~2mg/(Kg.d)元素鐵，直至1周歲。使用強(qiáng)化劑補(bǔ)充鈣、磷、鋅、維生素D、蛋白質(zhì).可以采用添加DHA和ARA的鐵強(qiáng)化劑。早產(chǎn)兒出院后配方奶替代母乳嬰兒4-6個(gè)月時(shí)引入輔食監(jiān)測(cè)生長(zhǎng),極低出生體重兒的母乳喂養(yǎng),母乳加早產(chǎn)兒配方奶或母乳強(qiáng)化劑嬰兒體重達(dá)到3.5kg后，早產(chǎn)兒配方奶或母乳（+/-強(qiáng)化劑）喂養(yǎng)一直到9個(gè)月

4、母乳與早產(chǎn)兒配方奶交替使用，補(bǔ)充鐵4mg/kg/d,配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng),提供高能量密度、鐵強(qiáng)化配方奶采用高營(yíng)養(yǎng)素密度配方奶，如鈣、磷、蛋白質(zhì)、微量元素。采用添加DHA和ARA的配方奶嬰兒4-6個(gè)月時(shí)引入固體食物監(jiān)測(cè)生長(zhǎng),早產(chǎn)兒/低體重兒護(hù)理指導(dǎo),1、保溫指導(dǎo)：定時(shí)測(cè)體溫，每4～6小時(shí)測(cè)一次，做好記錄（每日體溫正常波動(dòng)應(yīng)在360C～370C之間）。室溫應(yīng)保持在240C～260C，避免穿堂風(fēng)；更換衣服或尿布時(shí)應(yīng)預(yù)熱后

5、使用；天氣寒冷時(shí)應(yīng)給新生兒穿衣服、戴帽子；還可將新生兒放在母親懷抱中直接接觸母親肌膚保暖。以嬰兒手足溫暖為宜。,早產(chǎn)兒/低體重兒護(hù)理指導(dǎo),2、洗澡指導(dǎo)：新生兒出生體重＜2000克時(shí)，體重未增加以前不要洗澡；出生體重≥2000克的嬰兒，臍帶脫落后可每日洗澡；室溫在280C左右，水溫按體溫調(diào)在380C-400C為宜；所有的浴巾、衣物應(yīng)預(yù)熱后使用，出浴后應(yīng)先將新生兒頭部擦干。,早產(chǎn)兒/低體重兒護(hù)理指導(dǎo),3、其他指導(dǎo)：注意更換新生兒體

6、位，定時(shí)翻身。吃奶后應(yīng)將新生兒頭部側(cè)向右邊，以免吐奶后吸入呼吸道中。,早產(chǎn)兒/低體重兒護(hù)理指導(dǎo),4、教會(huì)家長(zhǎng)危險(xiǎn)癥狀識(shí)別，當(dāng)新生兒出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：不吃奶；體溫在37.50C以上或感覺皮膚發(fā)燙；體溫在35.50C以下或感覺皮膚發(fā)涼；呼吸次數(shù)60次/分或以上；嚴(yán)重胸凹陷；驚厥、嗜睡或昏迷；,手、足皮膚黃染；囟門突起；耳部膿性分泌物；皮膚膿皰達(dá)到5個(gè)或很嚴(yán)重；臍部發(fā)紅波及周圍皮膚或有膿性分泌物。5、新生兒

7、滿2周及28天時(shí)各測(cè)一次體重，對(duì)滿月體重增長(zhǎng)不足600克，緊急轉(zhuǎn)診。,健康問題兒童管理,健康問題兒童,1、對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖的兒童，分析原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診。2、對(duì)口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高腭弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵犃水惓和瘧?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。,,管理的方法,1、“記錄”初診和復(fù)診的診療情況在兒童保健手冊(cè)22頁(yè)“體弱兒管理記錄”上2、運(yùn)用 “0—6歲兒童疾?。ㄈ秉c(diǎn)）登記簿”，將問題兒童逐一登記上，便

8、于統(tǒng)計(jì)上報(bào)。,管理的方法,3、建立標(biāo)識(shí)，便于復(fù)診尋找每一位新發(fā)問題兒童在“兒童保健手冊(cè)”的首頁(yè)左上角畫“△”建立標(biāo)識(shí)。經(jīng)治療轉(zhuǎn)歸者及時(shí)結(jié)案，并將“△”涂實(shí)，如“▲”4、結(jié)案：?jiǎn)栴}兒童治愈后，及時(shí)在各種“記錄”中以“以治愈，轉(zhuǎn)健康兒管理”文字形式結(jié)案,蛋白質(zhì)—熱量營(yíng)養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)—熱量營(yíng)養(yǎng)不良,由于蛋白質(zhì)—熱量攝入不足而造成的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，稱為蛋白質(zhì)—熱量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM），簡(jiǎn)稱營(yíng)養(yǎng)不良，多見于3歲以下嬰幼兒。蛋白質(zhì)—熱量營(yíng)養(yǎng)不良臨

9、床分二型熱量缺乏為主型：多見。熱量攝入輕、中度不足所造成低體重—消瘦—生長(zhǎng)遲緩等輕、中度癥狀。蛋白質(zhì)缺乏為主型：蛋白質(zhì)缺乏綜合征或惡性營(yíng)養(yǎng)不良。目前已非常少見。,兒童早期營(yíng)養(yǎng)的重要性,營(yíng)養(yǎng)不良的近期后果： 發(fā)病率和死亡率的增高體格發(fā)育和腦發(fā)育、智力發(fā)育 營(yíng)養(yǎng)不良的遠(yuǎn)期后果： 學(xué)習(xí)能力、活動(dòng)能力的缺損

10、 成年后工作能力和勞動(dòng)生產(chǎn)率低 成年慢性病危險(xiǎn)增高 兒童早期營(yíng)養(yǎng)不良的長(zhǎng)期后果是： 不可逆、不可彌補(bǔ)！,病因,1、長(zhǎng)期喂養(yǎng)不當(dāng)造成熱量攝入不足嬰兒出生即無母乳或母乳不足，又未能合理地采用人工喂養(yǎng)，奶粉配置過??；6個(gè)月后，未及時(shí)添加合理輔食；長(zhǎng)期以淀粉類食品（如米粥、面糊

11、等）喂養(yǎng)等。幼兒期有不良飲食習(xí)慣，如偏食、挑食、吃零食過多、不吃早餐等,病因,2、反復(fù)感染或患其他疾病反復(fù)呼吸道感染和腹瀉。病后食欲差，體內(nèi)消耗增多。腸道寄生蟲病、急慢性傳染病、唇裂、腭裂、幽門狹窄。造成食物攝入、吸收困難或消耗增加。,病因,3、相關(guān)的社會(huì)環(huán)境因素家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況父母的文化程度飲食習(xí)慣子女?dāng)?shù)量居住環(huán)境安全飲水等有密切關(guān)系。,營(yíng)養(yǎng)不良的診斷,1、體格測(cè)量評(píng)價(jià)。2、詳細(xì)詢問飲食史：了解熱量和蛋白質(zhì)攝入量

12、，包括兒童的進(jìn)食習(xí)慣、行為等。3、有條件應(yīng)正確營(yíng)養(yǎng)計(jì)算。4、臨床表現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良—臨床表現(xiàn),體重不增——早期表現(xiàn)，體重繼續(xù)下降——消瘦。營(yíng)養(yǎng)不良初期，身高無明顯影響，若體重繼續(xù)下降——生長(zhǎng)減慢，身高低于正常。重度營(yíng)養(yǎng)不良——伴有重要臟器功能損害。,營(yíng)養(yǎng)不良—體格測(cè)量評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)不良常見并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)性貧血多種維生素缺乏約有3/4的患兒伴有鋅缺乏免疫功能低下，反復(fù)感染,營(yíng)養(yǎng)不良—實(shí)驗(yàn)室檢查,早期沒有特異性或敏感性指標(biāo)。輕、中度營(yíng)

13、養(yǎng)不良時(shí)血中微量營(yíng)養(yǎng)素的水平下降。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良檢查血漿白蛋白、血清前白蛋白值對(duì)早期診斷有利。,營(yíng)養(yǎng)不良兒的處理（一）,體重評(píng)價(jià)：-2SD≤體重＜-1SD，輕度低體重或近期有急性營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面：詳細(xì)了解病兒近期飲食和健康狀況，分析體重不增和下降的原因，給予有針對(duì)性指導(dǎo)運(yùn)用“生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖”進(jìn)行監(jiān)測(cè)告知在初診30天后來復(fù)診。,營(yíng)養(yǎng)不良兒的處理（二）,體重評(píng)價(jià)： -3SD ≤體重＜ -2SD 中度或體 重＜ -3

14、SD 重度者。給予轉(zhuǎn)診處理并一周內(nèi)電話追訪是否到醫(yī)院就診及結(jié)果。,營(yíng)養(yǎng)不良兒的處理（三）,由于感染所致體重增長(zhǎng)減慢兒童如腹瀉、上呼吸道感染、肺炎等，要給予有針對(duì)性喂養(yǎng)指導(dǎo)。同時(shí)檢查嬰兒的預(yù)防接種和維生素A、D補(bǔ)充情況。,體重低下兒童喂養(yǎng)指導(dǎo),了解病兒近期飲食和健康情況，尋找體重不增或下降的原因。解決入量不足或有關(guān)營(yíng)養(yǎng)素不足等問題。母乳喂養(yǎng)兒，指導(dǎo)母親增加母乳次數(shù)；人工喂養(yǎng)兒，指導(dǎo)選擇配方奶和正確配置奶粉與水的比例。按科學(xué)的方

15、法添加輔食根據(jù)情況適量補(bǔ)充維生素和微量元素,教會(huì)家長(zhǎng)運(yùn)用“生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖”每月測(cè)量一次體重，親自監(jiān)測(cè)孩子體重增長(zhǎng)趨勢(shì)。配合中醫(yī)中藥治療告知一個(gè)后帶孩子復(fù)診。,喂養(yǎng)問題舉例,營(yíng)養(yǎng)不良兒復(fù)診時(shí)指導(dǎo),體格測(cè)量，確定體重恢復(fù)情況。1、不再是低體重→表?yè)P(yáng)母親。鼓勵(lì)她按照適合孩子年齡的推薦方案繼續(xù)喂養(yǎng)孩子。2、若體重繼續(xù)減輕或喂養(yǎng)無改變，轉(zhuǎn)診治療。,維生素D缺乏性佝僂病,概論,維生素D有廣泛的生理作用，維持人體組織細(xì)胞正常生長(zhǎng)發(fā)育。維生

16、素D不直接作用于靶器官，而是通過與維生素D受體結(jié)合發(fā)揮作用，故也屬類固醇激素。維生素受體在全身許多組織細(xì)胞表達(dá)。維生素D缺乏性佝僂病是維生素D缺乏引起體內(nèi)鈣磷代謝失常，鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長(zhǎng)部分，導(dǎo)致生長(zhǎng)期的骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身性慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。除了對(duì)骨骼的影響外，還同時(shí)影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，對(duì)兒童危害較大。,維生素D,維生素D：脂溶性，抗高溫及耐堿，較穩(wěn)定，為一

17、組固醇衍生物。維生素D來源來源于植物中麥角醇經(jīng)紫外線照射后形成的麥角骨化醇，稱維生素D2。來源于皮膚基底層內(nèi)儲(chǔ)存的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后可轉(zhuǎn)化為膽骨化醇，稱維生素D3 。,維生素D的來源,食物提供：占10%天然食品的維生素D含量低 野生三文魚 500~1000IU/100g強(qiáng)化食品提供部分維生素D 配方奶 400IU/100g陽光照射：人體維生素D重要來源，占90%成年白人夏季全身暴露1

18、0~12分鐘，產(chǎn)生10,000IUVD3膚色加深，照射時(shí)間增加5-10倍（小嬰兒不主張日曬）,食物中維生素D 皮膚紫外線照射,,,,,維生素D,,肝25-羥化酶,,25-（OH）D3,,低血磷,高血磷,,,（+）,,（-）,腎1-羥化酶,,1，25-（OH）2D3,降鈣素,甲狀旁腺素,,,（-）,高血鈣,低血鈣,,,（+）,（+）,（-）,（+）,（-）--,,---------,--------

19、-------,,--------------,------------,-----------------------,-----------,------------,維生素D3的代謝與調(diào)節(jié),維生素D缺乏性佝僂病陽光照射不足膳食缺乏維生素D3和D2,1,25-（OH）2D3的生理作用,經(jīng)血液循環(huán)作用于靶器官的受體小腸：促進(jìn)鈣、磷吸收。腎：促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷重吸收，特別是磷的吸收，提高血磷濃度。骨：促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和破骨細(xì)胞

20、分化，促進(jìn)骨鹽沉著。甲狀旁腺：減少PTH合成和分泌。,維生素D與鈣磷代謝,鈣：鈣是構(gòu)成骨骼與牙齒的主要成分，占全身鈣的99%。余1%分布在軟組織、細(xì)胞外液和血液中。磷:也是構(gòu)成骨骼重要成分。維生素D缺乏，腸道鈣吸收減少，骨骼重塑增加，影響骨密度BMD維生素D 缺乏狀態(tài)下：鈣吸收率：10%~15%維生素D 充足狀態(tài)下：鈣吸收率：30%~40%,維生素D的其他作用,維生素D在維持免疫中發(fā)揮重要作用預(yù)防感染預(yù)防自身免疫性疾?。ǘ?/p>

21、發(fā)性硬化、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）預(yù)防腫瘤（乳腺、卵巢、結(jié)腸、直腸、前列腺腫瘤）預(yù)防Ⅱ型糖尿病兒童早期補(bǔ)充維生素D可減少Ⅰ型糖尿病的發(fā)生。,Vit D 與精神和認(rèn)知發(fā)育孕期合適的維生素D水平可降低發(fā)生精神分裂 癥的危險(xiǎn)，而陽光暴露少與季節(jié)性情緒障礙的 發(fā)生密切相關(guān)母孕期和嬰兒期充足的維生素D水平可降低發(fā) 生雙相情感障礙的危險(xiǎn)維生素D也參與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能成熟， 因此母親維生素D的水平低也可影響胎兒腦的

22、 發(fā)育和成熟,,最新研究,維生素D缺乏可發(fā)生,維生素D缺乏性佝僂病骨礦物含量和骨密度降低骨折風(fēng)險(xiǎn)增加兒童Ⅰ型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加兒童血糖、血脂代謝異常哮喘等過敏性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加增加和加重兒童呼吸道感染,鈣缺乏的臨床表現(xiàn),嬰兒手足搐搦佝僂病骨軟化骨質(zhì)疏松高血壓腫瘤,早期缺乏特異癥狀獲得證據(jù)時(shí)已處于嚴(yán)重階段 X-線表現(xiàn)為典型佝僂病時(shí)，骨鈣丟失>30%,人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況,維生素D缺乏普遍全世界約30～50%兒

23、童和成人，血清25-OHD<20ng/mL影響我國(guó)人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的因素地區(qū)—北方， 季節(jié)—冬季 年齡—孕婦、新生兒、老年人。維生素D推薦攝入量：0~7歲兒童400IU/日成人：200IU/日,評(píng)價(jià)維生素D營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn),25-（OH）D3在體內(nèi)水平為維生素D的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與25-（ OH）D3水平 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況 25-（ OH）D3水平維生素D嚴(yán)重缺乏

24、 ＜25nmol/L(10ng/ml)維生素D缺乏 ＜50nmol/L(20ng/ml)維生素D不足 50～72nmol/L(21～29ng/ml)維生素D充足 ＞75nmol/L(30ng/ml)維生素D理想水平 75～100nmol/L(30～40ng/ml)維生素D中毒 ＞374nmo

25、l/L(150ng/ml),是由于缺乏維生素D引起體內(nèi)鈣、鱗代謝異常，導(dǎo)致生長(zhǎng)期骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，不僅影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育，也與VitD缺乏相關(guān)的疾病有關(guān)。,維生素D缺乏性佝僂病,１、生物學(xué)因素 嬰幼兒體內(nèi)維生素D的來源,三個(gè)途徑嬰幼兒體內(nèi)維生素D的來源,,,,,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)維持時(shí)間短,攝入食物中含的維生素D含量不足,日光照射皮膚7-脫氫膽

26、固醇轉(zhuǎn)化維生素D3主要來源,病因,病因,一、生物因素1、維生素D攝入不足母孕期VitD缺乏的嬰兒、早產(chǎn)或雙胎嬰兒出生后早期體內(nèi)VitD不足。天然食物VitD含量少，如乳類（包括人乳及牛、羊乳等）、禽蛋黃、肉類等含量較少，谷類、蔬菜、水果幾乎不含VitD。,,2、紫外線照射不足日照時(shí)間不足，日光紫外線不能通過普通玻璃，戶外活動(dòng)缺乏， VitD生成不足；日光中紫外線被遮擋或吸收冬季日光照射減少，影響皮膚合成VitD。3、

27、其他因素生長(zhǎng)過速食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜,,鈣、磷吸收減少，食入過多谷類食物。疾病的影響，反復(fù)呼吸道感染，胃腸疾病、肝、腎、胰疾患。藥物的影響：有小病就打針吃藥。,二、社會(huì)因素,1、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)2、錯(cuò)誤的審美觀3、社會(huì)環(huán)境因素,（二）臨床表現(xiàn),1、維生素D缺乏早期有維生素D缺乏史，無佝僂病臨床癥狀。血清25-（OH）D3＜25nmol/L，或 1，25- （OH）2D3處于底限以下。,2、活動(dòng)早期（初期

28、）,（1）多見于＜6個(gè)月內(nèi)嬰兒（特別是3個(gè)月以內(nèi)）。（2）季節(jié)多在入冬之后。（3）癥狀：多汗（與季節(jié)無關(guān)）、易激惹，夜驚、夜啼、煩躁等。特別是3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒易激惹，隨時(shí)出現(xiàn)如解大便那樣用力“屏氣”。這些并非佝僂病的特異癥狀，要結(jié)合病史，做出診斷。（4）此期常無骨骼病變。,早期,(3)血生化檢測(cè)：血清總Ca正常，血P稍低或正常，但鈣磷乘積已稍低，血堿性磷酸酶大多稍高；血25-（OH)D3降低，1，25-（OH)2D3正?；蛏愿?。

29、(4)骨X線片:長(zhǎng)骨干骺端多正常。,活動(dòng)期：主要為骨骼改變,(1)骨骼體征：＜6個(gè)月嬰兒，可見顱骨軟化（乒乓感）；＞6個(gè)月嬰兒，可見方顱、手（足）鐲、肋串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X型腿等體征。(2)血生化檢測(cè)：血鈣正常低值或降低，血P明顯下降，血AKP增高。血25-（OH)D、1,25-（OH)2D顯著降低。(3)骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，成毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。,恢復(fù)期,（1）早期或活

30、動(dòng)期患兒經(jīng)日光照射或治療后癥狀消失，體征逐漸減輕或恢復(fù)。（2）血生化檢測(cè)：血鈣、血磷、AKP、 25-（OH)D、1,25-（OH)2D逐漸恢復(fù)正常。（3）骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。,后遺癥期：,多見于3歲以后兒童，因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無任何臨床癥狀，骨X線及血生化檢查正常。,診斷,（一）有維生素D缺乏高危因素（二）有臨床表現(xiàn)（三）血生化檢查指標(biāo)可靠,

31、提示診斷：有VitD缺乏高危因素、臨床癥狀與體征。確診需血生化、骨X線攝片。血清25-（OH)D是VitD營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。VitD缺乏性佝僂病需與其他非VitD缺乏性佝僂病相鑒別。兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病或服用抗癲癇藥物可影響VitD在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化，導(dǎo)致繼發(fā)性VitD缺乏，亦需鑒別。,（三）鑒別診斷,1、與佝僂病的體征鑒別乒乓顱：佝僂病、腦積水與成骨發(fā)育不良相鑒別。肋骨串珠：佝僂病、維生素C缺乏癥及軟

32、骨發(fā)育不良相鑒別。O形腿：佝僂病與家族性特征相鑒別。,2、臨床表現(xiàn)類似佝僂病的骨代謝障礙性疾病的鑒別維生素D依賴性佝僂病：常染色體隱形遺傳病，腎臟1-羥化酶缺乏，1，25-（OH）2D3受體缺陷。低血磷抗維生素D佝僂?。憾酁樾赃B鎖遺傳，也有常染色體顯性或隱形遺傳，為腎小管再吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)缺陷。,遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：常染色體顯性遺傳。腎性佝僂病肝性佝僂病,三、治療,（一）VitD制劑治療口服：為2000～4000IU

33、/d,1 個(gè)月后改400IU/d。肌注：口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法， VitD15萬～30萬U/次，1～3個(gè)月后，再以VitD400U/d(10μg/d)維持。用藥1個(gè)月后應(yīng)隨訪，如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善時(shí)應(yīng)考慮其他疾病、注意鑒別診斷，同時(shí)應(yīng)避免VitD過量。,（二）其他治療1、鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，一般佝僂病治療可不補(bǔ)鈣2、同時(shí)注意其他多種維生素的攝入。,預(yù)防—是兒童保健工作重要內(nèi)

34、容,佝僂病的發(fā)生與不良的生活方式密切相關(guān)。佝僂病完全可以通過綜合措施預(yù)防和控制。佝僂病的預(yù)防應(yīng)從圍生期開始，以1歲以內(nèi)嬰兒為重點(diǎn)對(duì)象、并應(yīng)系統(tǒng)管理到3歲。即做到“抓早、抓小、抓徹底”。,一、利用各種宣傳形式，向群眾廣泛宣傳科學(xué)育兒和佝僂病防治衛(wèi)生知識(shí)，克服不良育兒習(xí)慣，指導(dǎo)家長(zhǎng)參與自我保健。二、通過對(duì)孕婦、新生兒、嬰幼兒開展系統(tǒng)保健管理，定期進(jìn)行佝僂病防治監(jiān)測(cè)。三、做好嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)的指導(dǎo)，達(dá)到合理喂養(yǎng)、平衡膳食對(duì)預(yù)防佝僂病非

35、常重要。,綜合防治措施,一、孕婦經(jīng)常戶外活動(dòng)多曬太陽，每日至少1小時(shí)左右；進(jìn)食富含鈣、磷的食物。二、妊娠后期為秋冬季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素D400～1000IU/日，如有條件，孕婦在妊娠后3個(gè)月應(yīng)監(jiān)測(cè)血25-（OH)D濃度，如存在明顯VitD缺乏，應(yīng)補(bǔ)充VitD，維持25-（OH)D水平達(dá)正常范圍。三、使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒， VitA攝入＜1萬U/d.,孕期預(yù)防,一、指導(dǎo)家長(zhǎng)攜帶嬰兒盡早戶外活動(dòng)，逐漸達(dá)1～2h/d,

36、盡量暴露嬰兒身體部位如頭面部、手足等。二、VitD補(bǔ)充：嬰兒于生后2周開始，每日口服維生D400IU/d，至2歲,嬰幼兒預(yù)防,三、Vied補(bǔ)充量——包括食物、日光照射、VitD制劑、VitD強(qiáng)化食品中的VitD含量。如嬰兒每日攝入500ml配方奶，可攝取VitD約200IU,加之適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)（尤其是夏季戶外活動(dòng)較多時(shí)），可不必另外補(bǔ)充VitD制劑。,早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒出生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD　800～1000IU/d,

37、 3個(gè)月后改為400IU/d。,高危人群補(bǔ)充,維生素D缺乏性佝僂病患兒的管理,基層兒童保健按高危兒專案管理方法，對(duì)“早期、活動(dòng)期佝僂病患兒”給予重點(diǎn)管理。1、按“兒童保健手冊(cè)”相應(yīng)月齡的體檢項(xiàng)目，記錄好詢問和查體得到癥狀與體征。并將首診、復(fù)診的診療內(nèi)容書寫在兒童保健手冊(cè)中的“體弱兒管理記錄”上。2、首診者建立高危兒專案管理檔案。,佝僂病患兒管理,3、治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。純母乳喂養(yǎng)兒可給維生素D制劑口服2000IU/d，配方奶喂

38、養(yǎng)兒，VitD制劑2000IU/d的總量應(yīng)包括配方奶吃進(jìn)去的量。用藥一個(gè)月后復(fù)診。4、飲食以乳類為主的患兒，不需額外補(bǔ)充鈣劑，可給多種維生素輔助藥物，對(duì)改善癥狀，促進(jìn)骨骼發(fā)育有益。5、給予喂養(yǎng)、護(hù)理指導(dǎo)，合理添加輔食；處于活動(dòng)期的患兒不宜久坐久站，以防骨骼變形。,30天后復(fù)診：,1、若癥狀減輕或消失，可診斷為恢復(fù)期，VitD制劑改預(yù)防量400IU/d,至2歲。并結(jié)案轉(zhuǎn)健康兒管理2、若臨床癥狀減輕，可繼續(xù)用維生素D制劑治療量一個(gè)月，

39、一個(gè)月后復(fù)診。3、連續(xù)用藥二個(gè)月無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診。,1、初期管理（舉例參考）體弱兒管理記錄,30天后復(fù)診： 體弱兒管理記錄,2、活動(dòng)期患兒管理（舉例參考）,兒童維生素D過量與中毒,病因誤服、濫用、超量、過敏、醫(yī)源性、累計(jì)中毒等是維生素D中毒的主要原因。注意維生素D中毒早期癥狀與維生素D缺乏癥狀相似。注意問清病史和鑒別。正常兒童每日服用2萬～5萬IU維生素D，連續(xù)服用數(shù)周或數(shù)月可發(fā)生中毒。對(duì)維生素D敏感兒童，每日服用4000I

40、U，持續(xù)1～3個(gè)月即可中毒。,維生素D中毒表現(xiàn),早期：厭食、惡心、倦怠、煩躁不安伴低熱。中度：嘔吐、腹瀉或頑固性便秘，多飲、多尿，肌張力低下、體重減輕，皮膚干燥。重度：食欲完全消失，嗜睡和驚厥，心音低頓、心律不齊等；年長(zhǎng)兒訴頭痛、煩渴尿頻、夜尿。,實(shí)驗(yàn)室檢查,維生素D中毒標(biāo)準(zhǔn)血清25-OHD＞150ng/ml血鈣常超過3mmol/L血磷正常、升高或降低堿性磷酸酶降低。,防止發(fā)生維生素D中毒事件,嚴(yán)格掌握大劑量維生素D治療指針

41、治療間隔至少1個(gè)月以上監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、堿性磷酸酶、尿鈣等。長(zhǎng)期口服維生素D2000IU/d或以上者大劑量維生素D無效，需排除其他骨骼代謝疾病。有條件者，監(jiān)測(cè)血清25-OHD水平,探討中的維生素D推薦補(bǔ)充劑量,400IU/d,血清25-OHD水平處于8-32ng/ml＞32ng/ml,需4000IU/d天然食物，50IU強(qiáng)化食品，100IU補(bǔ)充劑，200~400IU陽光照射，2000IU總量，約2350~2550IU

42、/d建議適量補(bǔ)充維生素D膳食來源和補(bǔ)充維生素D劑量至少800~1000IU/d,兒童缺鐵與缺鐵性貧血,概述,兒童缺鐵與缺鐵性貧血是兒童時(shí)期常見病。系因食物中鐵攝入不足，體內(nèi)鐵儲(chǔ)存不足，造成機(jī)體缺鐵，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起貧血。我國(guó)兒童鐵缺乏癥高危人群： ⑴ 6～24月齡的嬰幼兒 ⑵ 青春期兒童,嬰幼兒鐵缺乏的主要原因,1.胎內(nèi)儲(chǔ)鐵不足：新生兒體內(nèi)儲(chǔ)鐵多少與母親孕期鐵營(yíng)養(yǎng)、胎齡及出生體重成正比。母孕期患有中、重度缺鐵性

43、貧血。早產(chǎn)、雙胎或多胎。 孕期補(bǔ)鐵有可能降低早產(chǎn)和低出生體重兒發(fā)生率。,2、食物中鐵攝入量不足：重要原因母乳中鐵盡管吸收率高，但含鐵量低；6個(gè)月以后長(zhǎng)期單純?nèi)巳槲桂B(yǎng)而未及時(shí)添加富含鐵食物；人工喂養(yǎng)兒或未使用鐵強(qiáng)化配方乳；年長(zhǎng)兒常因挑食、偏食等導(dǎo)致膳食結(jié)構(gòu)不合理，使鐵攝入不足。,3、生長(zhǎng)發(fā)育因素：嬰兒和青春期兒童生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)鐵的需求量相對(duì)多，若不注意供給富鐵食物，易發(fā)生缺鐵性貧血。早產(chǎn)兒、低體重兒出生后要“趕上生長(zhǎng)

44、”，生長(zhǎng)速度更快，比足月兒更易發(fā)生貧血。,4、疾病引起鐵消耗或丟失增多：體內(nèi)任何部位的長(zhǎng)期慢性失血均可導(dǎo)致貧血。每日失血0.7~1ml，即失鐵0.5mg,可引起貧血。如牛奶過敏引起的少量長(zhǎng)期腸出血；腸息肉、鉤蟲病、鼻出血等；腹瀉、反復(fù)感染等影響鐵吸收利用、增加消耗；急性出血、溶血性疾病等。,鐵的來源,1、胎兒期：鐵來自母體，尤以妊娠最后3個(gè)月。2、新生兒體內(nèi)出鐵量與其體重成正比足月兒體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵可供出生后4~5個(gè)月之用；早產(chǎn)

45、兒體內(nèi)儲(chǔ)鐵則大大減少。,3、出生后兒童體內(nèi)鐵的來源食物：外源性鐵血紅素鐵: 動(dòng)物性食物，含鐵高且吸收率達(dá)10%~ 25%；很少受腸道內(nèi)生化環(huán)境影響。母乳含鐵0.05mg/dl, 吸收率49%; 牛乳含鐵0.05 mg /dl, 吸收率4%；非血紅素鐵: 植物性食物，吸收1.7%~ 7.9%受同餐進(jìn)食的其他食物成分的影響。,食物鐵含量、吸收率比較食物 鐵含量（mg/100g） 吸收率%菠菜

46、 2.9 1.3蛋黃 6.5 3牛乳 0.5 4黃豆 8.2 7

47、肉類 3.4 25（10~70）母乳 0.5 49~70,,,,鐵吸收的百分比%,米菠菜谷物麥大豆魚小牛肝小牛肉,紅細(xì)胞釋放的鐵：自身衰老的紅細(xì)胞釋放出來的內(nèi)源鐵每日約有1%紅細(xì)胞衰老破壞釋放出鐵，每克血紅蛋白含鐵3.4毫克，大部分再利用

48、，很少排除體外。成人制造紅細(xì)胞的鐵，95%來自這種內(nèi)源鐵而嬰兒僅占70%，30%需要來自攝入的食物。,鐵的吸收,腸道對(duì)食物中鐵的吸收率膳食中鐵的性質(zhì)及同時(shí)進(jìn)食的其他食物種類小腸粘膜的調(diào)節(jié)機(jī)制,影響鐵吸收因素,促進(jìn)鐵吸收:Vit C、稀鹽酸、果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+→ Fe2+;肉類、魚類與植物類同食膳食中鈣豐富，有助去除磷酸、草酸和植酸。鐵吸收下降: 腸腔中存在的磷酸、草酸、植酸等與鐵形成不溶性鐵酸鹽 ;

49、鋅過多抑制鐵吸收:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸藥等;,腸黏膜細(xì)胞對(duì)鐵吸收調(diào)節(jié),通過體內(nèi)貯存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）調(diào)控 ;腸黏膜細(xì)胞生存期4~6天，對(duì)腸黏膜鐵暫時(shí)保存;攝取鐵的多少隨體內(nèi)需鐵量多少而定，受體內(nèi)貯存鐵高低的影響,,鐵的利用合成血紅蛋白：鐵→骨髓 →幼紅細(xì)胞的線粒體中與原卟啉結(jié)合→形成血紅素→與珠蛋白結(jié)合合成肌紅蛋白　　與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合鐵的儲(chǔ)存未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存貯存鐵可

50、再利用：Fe2+→Fe3++Tf →需鐵組織,鐵的排泄 極少排出，小兒約每日15µg/kg主要由腸道排出 少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細(xì)胞排出鐵的需要量 早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d）4月~3歲：約1mg/（kg·d）各年齡兒總攝入量:<15mg·d,小兒體內(nèi)鐵的分布,胎兒期鐵代謝特點(diǎn)◆ 從母體獲得(通過胎盤) 孕后期3個(gè)月獲鐵多，約4mg

51、/d◆ 足月兒從母體獲鐵可供生后4~5月之需，早產(chǎn)兒從母體獲鐵少，易發(fā)生缺鐵 ◆ 孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對(duì)胎兒的鐵供應(yīng),嬰幼兒期鐵代謝特點(diǎn) ◆ 足月兒早期不缺鐵 ▲ 從母體獲鐵多，體內(nèi)總鐵75mg/kg ▲ “生理性溶血”鐵釋放 ▲ “生理性貧血”造血減低,早產(chǎn)兒: 易發(fā)生缺鐵6月~2歲:缺鐵性貧血高峰 ▲ 4月后從母獲鐵耗盡 ▲ 生

52、長(zhǎng)發(fā)育快、造血活躍，需鐵量↑ ▲ 食物鐵不足,,兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)　較少發(fā)生缺鐵　　▲ 攝入不足：偏食、食物搭配不合理▲ 慢性腸道失血：牛奶過敏、鉤蟲等▲青春期：　　　 發(fā)育快，需鐵增加；　　 　女性月經(jīng)過多至鐵丟失；,鐵缺乏的定義,體內(nèi)總鐵量降低，儲(chǔ)存鐵耗竭，部分組織缺鐵１、缺鐵，不伴貧血鐵減少期：儲(chǔ)存鐵水平下低，但不影響紅細(xì)胞造血紅細(xì)胞生成缺鐵期：鐵參與血紅蛋白合成減少，紅細(xì)胞游離原卟啉

53、增高2、缺鐵，伴貧血缺鐵性貧血期：血紅蛋白合成顯著減少,缺鐵和缺鐵性貧血的診斷,高危因素早產(chǎn)/低體重，純母乳喂養(yǎng)、超重肥胖、缺乏高鐵食物臨床表現(xiàn)缺鐵和缺鐵性貧血早期無特異性臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白檢測(cè)是最簡(jiǎn)便實(shí)用的缺鐵性貧血篩查指標(biāo)。缺鐵性貧血是缺鐵的嚴(yán)重階段,早期鐵缺乏的后果,造成缺鐵性貧血貧血是鐵缺乏的最嚴(yán)重階段貧血在出現(xiàn)以前，鐵缺乏已經(jīng)造成損傷增加鉛吸收：血鉛水平與鐵缺乏相關(guān)降低免疫力影響腦發(fā)育和

54、神經(jīng)認(rèn)知能力,鐵缺乏與腦發(fā)育和認(rèn)知行為,缺鐵性貧血嬰兒神經(jīng)智能和心理運(yùn)動(dòng)評(píng)分降低在貧血以前的鐵缺乏就已經(jīng)有明顯損傷鐵缺乏對(duì)嬰兒社會(huì)—情感行為產(chǎn)生不良影響母親與嬰兒貧血造成情感淡漠而相互影響嬰兒期鐵缺乏對(duì)認(rèn)知能力的影響長(zhǎng)期延續(xù)長(zhǎng)期觀察已延續(xù)到18歲早期鐵缺乏和貧血的損傷難以彌補(bǔ),貧血的分級(jí),輕度： Hb 90~＜120g/L（6歲以上） Hb 90~＜110g/L（6歲以下）中度

55、： Hb 60~＜90g/L重度： Hb 30~＜60g/L極重度：Hb ＜30g/L,缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)（嬰兒）,倦怠無力、食欲下降、心悸、厭食、異食癖精神神經(jīng)癥狀：煩躁、激惹、呼吸暫停、屏氣發(fā)作智能發(fā)育：注意時(shí)間、警覺性、學(xué)習(xí)能力均下降蒼白、心動(dòng)過速、心臟擴(kuò)大、心臟收縮期雜音EKG：ST段壓低、T波平坦或倒置。,血紅蛋白濃度篩查時(shí)間,足月正常嬰兒：6～12個(gè)月，首次篩查

56、 15～18個(gè)月，再次篩查早產(chǎn)/低出生體重兒：4個(gè)月，首次篩查2～5歲缺鐵高危兒童，每年篩查一次,血紅蛋白降低原因多樣,各種營(yíng)養(yǎng)素缺乏維生素A缺乏維生素B6缺乏維生素C缺乏維生素B12缺乏維生素B缺乏核黃素缺乏葉酸缺乏蛋白質(zhì)缺乏性貧血銅缺乏,感染瘧疾HIV結(jié)核血紅蛋白病地中海貧血鐮狀細(xì)胞性貧血種族差異,缺鐵性貧血的確診,1、血紅蛋白值低常2、有鐵缺乏的生化證據(jù)：小細(xì)胞低色素性貧血 MC

57、V↓、MCH↓、MCHC↓3、鐵劑治療有效：足量補(bǔ)充鐵劑一個(gè)月，元素鐵4-6mg/d Hb增加10g/L以上或恢復(fù)正常，回顧性確診適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),鐵攝入量達(dá)到1mg/kg/d。母乳喂養(yǎng)４～６個(gè)月，從４個(gè)月后注意補(bǔ)充鐵， 1mg/kg/d。及時(shí)添加輔食4～6個(gè)月引入鐵強(qiáng)化嬰兒米粉和/或肉類，但鐵總量不超１5mg。配方奶喂養(yǎng)：必須使用強(qiáng)化鐵配方奶,正常足月嬰兒預(yù)防鐵缺乏,鐵攝入量達(dá)到2mg/kg/d母乳喂養(yǎng)兒從1

58、個(gè)月起至12個(gè)月，補(bǔ)充元素鐵，2mg/kg/d。配方奶喂養(yǎng)從1個(gè)月起至12個(gè)月，補(bǔ)充元素鐵，1mg/kg/d。4～6個(gè)月引入鐵強(qiáng)化嬰兒米粉和/或肉類,早產(chǎn)兒/低出生體重兒的預(yù)防,1~3歲幼兒的預(yù)防,1歲以上幼兒適量肉類，控制奶量（500~600ml/d）進(jìn)食含維生素C豐富的蔬菜和水果。引用鐵強(qiáng)化奶，不建議單純牛奶。,預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑的益處和風(fēng)險(xiǎn),鐵缺乏兒童提高血紅蛋白減少認(rèn)知功能損害,鐵充足兒童影響體重增長(zhǎng),,鐵劑補(bǔ)

59、充必須特別針對(duì)鐵缺乏兒童長(zhǎng)期、低劑量補(bǔ)充1~2mg/kg/d或10mg/d,鐵缺乏高危人群,0~2歲兒童純母乳喂養(yǎng)未添加高鐵輔食早產(chǎn)/低出生體重兒超重/肥胖兒貧困兒童,母親貧血母親患I型糖尿病嬰兒有異常出血嬰兒長(zhǎng)期慢性感染嬰兒黃疸照光治療,缺鐵性貧血的藥物治療,口服元素鐵2～6mg/kg/d，單次或分次口服小劑量或間歇治療效果更好小劑量長(zhǎng)期：元素鐵1～2mg/kg/d間歇治療：每間隔2～３天補(bǔ)

60、充3～6mg/kg/d四周后重復(fù)檢測(cè)血紅蛋白血紅蛋白上升10g/L或以上，確定缺鐵性貧血。繼續(xù)鐵劑治療2個(gè)月，并重復(fù)檢測(cè)血紅蛋白；治療6個(gè)月后，再次檢測(cè)血紅蛋白。血紅蛋白不增：進(jìn)一步檢測(cè)確認(rèn)貧血原因,一、重度貧血兒管理,1.立即轉(zhuǎn)診。2.首診者建立高危兒專案管理檔案。并將首診診療內(nèi)容書寫在兒童保健手冊(cè)中的“體弱兒管理記錄”上。3.二周后要電話追訪，詢問是否到醫(yī)院就診，并記錄就診結(jié)果。,二、輕、中度貧血兒的管理,1.中度建

61、立高危兒專案管理檔案。并將首診、復(fù)診的診療內(nèi)容書寫在兒童保健手冊(cè)中的“體弱兒管理記錄”上。2.輕、中度貧血均給予鐵劑治療一個(gè)月后復(fù)診。,一個(gè)月后復(fù)診時(shí),1、檢測(cè)Hb，若Hb繼續(xù)下降→轉(zhuǎn)診；2、若Hb上升10g/L或以上→繼續(xù)給予鐵劑2個(gè)月后復(fù)診檢測(cè)血紅蛋白，6個(gè)月后再次檢測(cè)血紅蛋白,鐵劑在兩餐之間口服，同時(shí)加服維生素C，維生素C每次100mg。服用鐵劑可使大便發(fā)黑；將鐵劑放到孩子夠不到的地方，鐵劑過量可危及生命，或?qū)ι眢w