通過對患者安全典型案例的分析,增強全院醫(yī)務人員防范醫(yī)療風險意識

1、通過對患者安全典型案例的分析，增強全院醫(yī)務人員防范醫(yī)療風險意識,醫(yī)務科 秦德富2012年6月4日,醫(yī)療風險原因,醫(yī)療管理關系,角色定位,行政領導,患者/家屬,管理者,醫(yī)師或護士,科主任/護士長,,,,,,,,,醫(yī)院的要求,醫(yī)療質(zhì)量義務,醫(yī)療安全義務,法律的作用,案例討論1 小腸低位完全性梗阻,2009年3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛7小時余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見明顯異常。初步診斷:1、急性彌漫性腹膜

2、炎；2、上消化道穿孔可能。當天21：20在全麻下予 “剖腹探查術+胃大部切除術。3月20日（術后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢查，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周邊粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。3月29日（術后18天）晚因大出血，急診手術。術中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結石4×3×2cm大小，見結石已穿破食管后壁及主動脈壁，形成主動脈食管瘺，即行修補

3、術，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，搶救無效死亡。死亡原因：失血性休克。,分 析,1、第一家醫(yī)院有無失誤？2、第二家醫(yī)院有無失誤？3、如何在各個環(huán)節(jié)預測風險、化解風險？4、如何最終處理？,課程目標,識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風險熟悉醫(yī)療法律及相關法律運用法律手段應對、防范風險,醫(yī)療風險識別,一、醫(yī)療主體風險二、醫(yī)療病歷風險三、醫(yī)療程序風險四、醫(yī)療實體風險五、醫(yī)療管理風險六、醫(yī)療邊緣風險,醫(yī)院風險概

4、述,風險——指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結果與預期目標之間的差異。如果肯定只有一個結果發(fā)生，則差異為零，風險為零；如果有多種可能結果，則有風險，且差異越大，風險越大。醫(yī)院風險——指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務過程中，可能發(fā)生的結果與預期目標的差異。 醫(yī)院風險的特點——客觀性、嚴重性、不確定性、可控性。最嚴重的醫(yī)院風險——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管

5、理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,我國法律效力層級,醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章,醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構管理條例、計劃生育技術服務管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術管理辦法,一：醫(yī)療

6、主體風險,法律依據(jù)：醫(yī)療機構管理條例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機構管理條例實施細則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務管理辦法（2002年5月1日起施行）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）（1989年11月發(fā)布） 等等,主體的法律

7、意義,設定基本法律關系主體有誤，一般無需分析程序與實體,案例1 醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍——外科醫(yī)師行婦科手術,患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術。術中發(fā)現(xiàn)患者右側輸卵管妊娠破裂，右側卵巢囊腫，即行右側附件切除術。術后探查對側卵巢缺失?；颊咝g后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。,案例2 輸液糾紛案,患者錢某，女，73歲，2007年7月14日，因摔倒致頭、胸背部外傷2小時至某中心醫(yī)

8、院就診。 2007年8月11日上午11：35患者在推注抗生素NS20ml＋達力能2.0g（注射用鹽酸頭孢吡肟）時突然出現(xiàn)心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，11：40死亡。,案例3 整形失敗案例,患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進行寬鼻縮窄術。術后一年，以手術失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項損失人民幣10萬余元。被告認為，與自己發(fā)生醫(yī)患關系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患

9、關系，要求駁回訴訟請求。,小 結,何謂民事主體？——民事權利能力，民事行為能力醫(yī)患關系的產(chǎn)生與終止？——掛號、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體？——醫(yī)方合格、患方合格,二：醫(yī)療病歷風險,法律依據(jù)醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2002年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）處方管理辦法（試行）（2004年9月1日起施行）醫(yī)

10、療事故處理條例（2002年9月1日起施行）等,病歷概念,病歷——指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。客觀病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記

11、錄、死亡病例討論記錄等。,病歷的法律意義,病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理,案例4 病歷遺失案,手術患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術記錄10年后患者住院病歷缺失,案例5 偽造簽名,偽造手術醫(yī)師簽名主任外出講學期間，偽造主任查房夜班護士偽造日班護士簽名等,案例6 偽造轉(zhuǎn)送病人記錄單,患者朱某，男，因感冒在某院就診。期間輸注克林霉素1.8g+500ml生理鹽水，輸注1小時換其他藥物。數(shù)小

12、時后，患者死亡。此案訴訟后，送交醫(yī)學會作醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方提交一份轉(zhuǎn)送病人記錄單，上寫克林霉素1.8g+500mlGNS輸注用了5小時以上時間。鑒定報告：由于對死者朱某未進行尸體解剖，無法確定死亡原因；根據(jù)醫(yī)患雙方提供的病歷資料，醫(yī)方在整個醫(yī)療過程中未見兩路靜脈輸液的書面記錄，轉(zhuǎn)送病人記錄單中輸液類型與病歷記錄不符，有關克林霉素的滴速無書面記錄可查，亦未見病危通知簽字書。但醫(yī)方以上醫(yī)療缺陷，與患者死亡之間的因果關系難以確立；醫(yī)患雙方

13、陳述的診療過程及有關尸體解剖的問題，分歧較大，且均未提供令人信服的舉證，故判斷本案缺乏證據(jù)基礎。經(jīng)專家組合議，該爭議難以作出是否為醫(yī)療事故的鑒定結論。,案例7 醫(yī)囑單涂改,2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進

14、行會診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。 醫(yī)患雙方在對病歷資料進行質(zhì)證時，患方認為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實性，患方不予認可。醫(yī)方對此解釋認為，這是由于護士記錄較潦草所致，涂改是對病史的真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。,小

15、 結,病歷的重要意義舉證責任倒置原則如何收集保存合法的病歷資料,三：醫(yī)療程序風險,醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務人員必須嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風險—— 告知風險、注意風險、救治風險等程序義務直接影響實體權利和義務,程序之一：告知義務,法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,告知概

16、述,告知目的——尊重患者的知情同意權，配合治療，溝通醫(yī)患關系，自我保護告知前提——對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、保護性醫(yī)療措施等告知對象——患者、近親屬、關系人等告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等告知形式——書面告知，履行簽字手續(xù),知情同意的必要性,手術、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達到有益于患者的治療目的。手術因為具有對患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲

17、得合法依據(jù)。因為手術等具有的風險，簽字也為患者自行承擔風險提供法律依據(jù)。,知情同意的內(nèi)容,包括知情權和同意權兩個部分——患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和抉擇，以保護其人身權和財產(chǎn)權，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權和自我決定權的尊重。,案例8 術中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字,患者女，因右側卵巢囊腫入院手術。術中發(fā)現(xiàn)左側卵巢缺失，即向家屬告知，當時家屬未簽字。征詢意見后，行右側卵巢囊腫剝出術

18、。術后患者以左側卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術中發(fā)現(xiàn)異常應及時告知，但應采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。,案例9 特殊檢查中改變操作未告知,患者郭某，女，因左膝外側行走疼痛至某院行關節(jié)鏡檢查。術中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術。術后，患者膝關節(jié)腫脹，活動受限，經(jīng)鑒定構成八級傷殘（膝關節(jié)功能喪失50％以上）。司法鑒定認定，根據(jù)送檢病史，術前、術后影像學資料及手術記錄，患者左膝外側盤狀半月板診斷成立，行盤

19、狀半月板切除術是允許的。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過錯，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進行治療或放棄治療的權利。本案中，被告在為原告實施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務，從而使原告失去選擇的機會，對術后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準備，均在一定程度上影響術后的健康。 盡管原告目前傷殘并不能簡單解釋為由手術造成，手術與傷殘之間不存在必然的因果關系，但原告目前的狀況終究是在手術后造成，原

20、告被動接受手術治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對原告因手術而多支出的費用應承擔一定的賠償責任。,案例11 產(chǎn)前檢查告知不足,陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險度超過預定篩查標準，建議使用超聲波結果確認孕周后重新計算危險度，如仍然陽性，建議進一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度?！贬t(yī)師書面記錄：建議對孕婦進行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“

21、骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋。”,告知相關法律規(guī)定,《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實行手術前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術可以不簽字），緊急手術來不及征求家屬或機關同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準執(zhí)行。,告知相關法律規(guī)定,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條 醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！t(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)

22、療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。,告知相關法律規(guī)定,《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）——第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利影響。,告知相關法律規(guī)定,《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者

23、本人簽署同意書。,告知相關法律規(guī)定,《母嬰保健法實施辦法》（2001年）——第四條 公民享有母嬰保健的知情選擇權?！懂a(chǎn)前診斷技術管理辦法》（2002年）——第二十三條 對于產(chǎn)前診斷技術及診斷結果，經(jīng)治醫(yī)師應本著科學、負責的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術的安全性、有效性和風險性，使孕婦或家屬理解技術可能存在的風險和結果的不確定性。,告知相關法律規(guī)定,《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》——第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將

24、繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應當交由醫(yī)學倫理委員會討論。,小 結,告知義務的重要性法定告知要求,程序之二：注意義務,法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》各科診療常規(guī),注意概述,注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——一般項目檢查的注意

25、義務、特殊項目檢查的注意義務、病因鑒別的注意義務等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——及時觀察、及時判斷、及時記錄、整體意識,案例12 腎癌根治術后，漏診內(nèi)出血,張某被診斷為左腎占位性病變后被施行 左腎癌擴大根治術。但手術后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術后重危護理記錄單上，記錄著這一段時間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血

26、性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。,案例13 讀片過錯致死案,2006年9月6日0：50分，患者吳某因前

27、額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報告：顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結構居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管?。ㄖ胙?？腦出血？腦疝形成？）；高血壓

28、3級（極高危）；應激性潰瘍。9月8日，對9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應激性潰瘍?；颊咚劳龊?，家屬為證明醫(yī)院行CT檢查后未作出正確診斷，前往他院請專家讀片，結果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。,程序之三：救治義務,救治內(nèi)容——首診負責制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診救治要求—

29、—隨時、及時、迅速、安全違反救治義務是一種不作為的醫(yī)療過錯，以違反法定義務為前提。,案例16 未及時會診，骨折患者38小時成植物人,患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆葺^復雜，區(qū)醫(yī)院于當晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折

30、平法復位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點予以“沐舒坦”藥物。下午1點，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。,小 結,程序性過錯的含義程序性義務的重要性,四：實體風險,實體義務——遵循各科診療常規(guī)突出整體意識醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導致診斷、治療方案的實體選擇錯誤分別按照用藥、手術、護理舉例,案例17

31、 使用馬兜鈴過錯,原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為6～12克，同時一直間斷服用先鋒4號、博利康尼、氨茶堿等藥物。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進行了腎移植

32、。后，原告通過報刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會導致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對原告的腎功能亦未進行過檢查，對此原告認為被告具有過錯，故起訴要求被告賠償原告75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償124萬余元。,案例17 分析,某市醫(yī)學會進行再次鑒定，認為：一、違法、違規(guī)事實：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導致腎功

33、能衰竭并行腎移植術，同時在治療過程中未進行有關的必要檢查；二、因果關系：馬兜鈴導致腎功能衰竭國內(nèi)曾有報道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關系；三、責任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴的不良反應認識不夠，在長期給藥后導致腎功能衰竭，鑒于

34、上述事實，醫(yī)療機構應承擔輕微責任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。,案例17 分析,中華醫(yī)學會鑒定分析意見如下：1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認識。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故；2、醫(yī)院在為患者的診治過程中

35、，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過1990版《中華人民共和國藥典》用量，但根據(jù)該《藥典》“凡例”第十四款“必要時均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在《藥典》未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且《藥典》中未限制持續(xù)服藥時間；3、馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應用沒有肯定的因果關系：（1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關的病理診斷依據(jù)；

36、（2）馬某患多種變態(tài)反應性疾病，均可能導致慢性間質(zhì)性腎損害；（3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。結論為不屬于醫(yī)療事故。,案例18 直腸癌根治術被誤切輸尿管,患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術，術后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢查提示左腎積水、結石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術中損傷輸尿管。手術記

37、錄：術中于直腸、乙狀結腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側吻合，乙狀結腸切開處鉗閉器關閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結時發(fā)現(xiàn)左側輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術中當日即向原告家屬說明術中所見及輸尿管切斷重建的事實。術后請

38、泌尿科會診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術并發(fā)癥。,案例20 分娩子宮、卵巢被切,產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術后，出血仍不止，行子宮次全切除術+左側附件+右側輸卵管切除術，術中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術經(jīng)過順利。術后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變

39、。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。,小 結,實體性過錯的判斷程序性過錯與程序性過錯的關系實體損害的判斷,案例討論2 熱水灌腸燙傷案,2007年6月28日，患者因左輸尿管中段結石入住某醫(yī)院泌尿科，護士在對患者進行IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當即損傷患者結腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)

40、入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。2007年7月28日，醫(yī)師對患者進行電子腸鏡檢查，報告為：直腸潰瘍、慢性結腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。,討論要點,1、患者的損害后果是什么？2、本案指導老師未到場，由實習護士操作，將導致什么后果？3、您將如何處理此事？,五：醫(yī)療管理風險,因器械、藥事、設備、后勤、人事管理等引起的風險管理風險的特點——涉及技術、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)

41、——醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)量法等,案例22 麻醉斷管案,麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導管斷裂，置入硬膜外7cm導管。對醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責任倒置原則。

42、,案例23 置入人工關節(jié)斷裂,患者梁某，因左側股骨頸骨折被施行進口全髖關節(jié)置換手術，置入某進口品牌的人工全髖關節(jié)假體，術后患者下肢功能恢復，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)X光檢查：髖關節(jié)人工假體斷裂。,案例23 分析,原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術不當；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。質(zhì)量缺陷——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)

43、安全的國家標準、行業(yè)標準的，是指不符合該標準。缺陷原因——設計缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責任——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)模a(chǎn)品的生產(chǎn)者有權向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機構的抗辯理由——器械質(zhì)量有缺陷，

44、患者有違反醫(yī)囑的行為。,案例24 醫(yī)院CT搬遷未行檢查,患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進行CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管病？期間，醫(yī)院通告：因CT設備搬遷，自6月25日中午至6月28

45、日中午停止CT檢查。,案例24 分析,《醫(yī)療機構管理條例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設備搬遷期間，應當及時安排轉(zhuǎn)診。,案例25 患者從車床跌下,患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復科做物理康復治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關系，醫(yī)院應就工人的過錯承擔全部責任。,案

46、例26 在家輸液,患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鑒定認定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術水平，以及了解在輸液過程中應當注意的關鍵點，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。,六：醫(yī)療邊緣風險案例27 病人跳樓身亡,患者因酒精性肝硬化住院后給予護肝，防止消化道出血治療。入院第三天早晨，患者

47、離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報警110，在現(xiàn)場的醫(yī)務人員及趕來的警務人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。,案例28 誤服帶硬包裝藥物致死,患者魯某，因局限性硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當日值班護士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝?；颊叻?粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）訴稱，值班護士發(fā)藥時，必須將帶有硬包裝的3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服

48、藥后才能離去，護士未盡應盡義務，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關系。被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班護士發(fā)藥系應盡職務，沒有剝除硬包裝的義務。患者系具有完全民事行為能力的人，又有家屬陪伴在場，因此醫(yī)院沒有過錯?；颊呶胄苑窝资菄I吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關系。,案例29 教學觀摩是否侵權,女性患者行人流，醫(yī)師為實習生講述手術操作過程，患者以侵犯隱

49、私權為由訴至法院隱私權教學觀摩與患者權利的沖突,風險應對模式,廣義： ——風險識別 ——風險化解（降低、接受） ——風險防范 狹義：——應對模式：對外、對內(nèi)、反饋,對外應對模式,協(xié)商——評估風險，雙方合意訴訟——收集證據(jù)、積極應訴或起訴鑒定——還原事實、客觀答辯,對內(nèi)應對模式,科室內(nèi)部——自評，提出解決的初步方案院科之間——溝通，設計較穩(wěn)的解決方案

50、院部評估——決定，采取正確的處理方案,反饋應對模式,小范圍討論——靈活、機動、及時性中層討論——承上啟下的作用院部討論——不斷完善、不斷提高,醫(yī)療事故定義,主體——醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員時間——在醫(yī)療活動中內(nèi)容——違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故,醫(yī)療事故分級,一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損

51、傷導致嚴重功能障礙。三級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。四級醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。,不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析,《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條 有下列情形之一的， 不屬于醫(yī)療事故： （一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學 措施造成不良后果的； （二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異

52、?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊 而發(fā)生醫(yī)療意外的； （三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不 能防范的不良后果的； （四）無過錯輸血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延誤診療導致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,案例30 搶救病人未經(jīng)同意氣管切開,患者劉某，因火災被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久即出現(xiàn)呼吸困難，需

53、要氣管切開以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術。,案例30 分析,符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構成條件）：1.緊急情況——患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進而堵塞呼吸道；2.生命垂?！颊叩奈胄該p傷對生命的危險明顯存在，可導致呼吸困難、窒息，危及生命；3.緊急醫(yī)學措

54、施——實施氣管切開術是在迫不得已的情況下，把握好時機，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實施；不良后果——雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構成醫(yī)療差錯。結論——醫(yī)療行為沒有過錯，不構成醫(yī)療事故。,無過錯輸血感染造成不良后果的,符合中華人民共和國獻血法 、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等醫(yī)療文書——輸血治療同意書、 臨床輸血申請書、 輸血記錄單、 輸血不良反應回報單全血、成分血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法證書

55、輸血相關檢測項目完備輸血適應癥、禁忌癥指征明確等等,因患方原因延誤診療導致不良后果,患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關鍵是獲取相關證據(jù),醫(yī)事法律現(xiàn)狀,責任、權利、義務三者關系應如何認定？以義務為準、為主忽視權利規(guī)定歸責原則目前以推定過錯責任為主法院審理不時自由裁量——無過錯責任,醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力——具有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權訴訟。

56、協(xié)商的注意事項——主體、內(nèi)容、兜底條款,醫(yī)院如何應對訴訟,審查是侵權之訴或違約之訴審查醫(yī)患關系是否成立審查是否有訴訟時效分析患者是否有損害結果分析醫(yī)療行為與患者的損害結果是否有因果關系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權,舉證責任倒置原則的理解和對策,最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。 患方的舉

57、證責任——證明與醫(yī)療機構間存在醫(yī)療服務關系；證明存在損害事實。醫(yī)方的舉證責任——醫(yī)療行為沒有過錯；如果有過錯，則醫(yī)療過錯與患者的損害事實之間沒有因果關系。醫(yī)方對策——分析是否有過錯，是否有因果關系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術鑒定申請。審查患方證據(jù)。,醫(yī)療機構舉證問題,病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定為準則。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷

58、資料，確保病歷的客觀性、真實性和完整性。告知文書尸檢問題,案例31 坐骨神經(jīng)損傷案,患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒于2007年7月19日送某醫(yī)院搶救，當時患者昏迷中，12：30由護士在其右臀部上方位置進行抗過敏藥物注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大的紅塊。17：00患者蘇醒，叫喊注射區(qū)特別疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射的右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴重，后被診斷為右坐骨神經(jīng)損傷。

59、醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個小時，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象?；颊哂彝尾坑屑t塊，注射前已告知。患者再次來源間隔20天，如有異常為何不及時來院復診。,討論點,患方觀點能否成立？醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯？患者坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是什么？醫(yī)方應當如何舉證？是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？,法律點,《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條：醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的

60、解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療——有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。,案例32 植物人,患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，當時外院檢查心電圖提示ST段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應藥物

61、?；颊吲渌幤陂g發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔每月生活費用2000元，并支付其他費用。,討論點,如何應對瞬間激烈的糾紛？如何迅速提出處理方案？各種方案比較，您選擇何種方案？如何實現(xiàn)自己的方案？如何判斷醫(yī)療風險后果？,案例33 患者胃癌術后死亡,患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術，術后7個小時，因腹腔積血，再次手

62、術，術中發(fā)現(xiàn)結扎的胃短血管處有一活動性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。,討論點,患者的死亡原因考慮是什么？醫(yī)療行為是否有過失，為什么？預估是否構成醫(yī)療事故，為什么？如果構成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔什么責任？,患方要求,妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求30萬。問：如何協(xié)商賠償

63、方案？ 被撫養(yǎng)人生活費用如何計算？,案例34 急腹癥猝死,患者，男性，35歲，因腹痛一小時夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸根阻，給予解痙、抗感染等對癥治療。患者經(jīng)靜滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小時滴完換其他鹽水時，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，醫(yī)師考慮患者血壓未寫，于是重新寫了一份門診病歷，將血壓加入。,討論點,患者的死亡原因考慮是什么？應該采取怎樣的步驟處理此事？醫(yī)師重新書寫病

64、史的法律后果是什么？應該采取哪些應對模式？,小 結,首先判斷患者損害后果尋找醫(yī)療行為是否有錯誤點總結關鍵問題、爭議焦點提出妥善的應對策略,案例35 新生兒股骨骨折,患兒，2歲，因肺炎入住兒科。某日下午4點多，跟隨其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)院外科治療。家屬在第二天即前往醫(yī)院交涉。,討論點,醫(yī)院應如何應對？是否存在過錯？需要采取哪些策略？,案例36 子宮穿孔,患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當晚出現(xiàn)

65、發(fā)熱，入院急診。后兩天持續(xù)發(fā)熱、腹痛，出現(xiàn)敗血癥，經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，行腹腔探查術，術中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，腸管損傷，行腸管部分切除術。后，患者要求賠償。,討論點,是否存在醫(yī)療過錯？如何判斷損害后果？作為一名醫(yī)院領導者，啟動何種應對模式？如何處理？,調(diào)解書,調(diào)解書的制作要點：主體事件經(jīng)過自愿公平原則的重要性是否放棄鑒定、訴訟的法律意義是否一次性解決的法律意義,案例37 新生兒畸形,患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢查

66、顯示胎兒股骨較正常值少，醫(yī)師建議其進一步檢查并進行產(chǎn)前診斷。結果不祥。后，徐某要求剖宮產(chǎn)一男嬰，多發(fā)性畸形，法樂氏四聯(lián)癥，經(jīng)過搶救后， 產(chǎn)婦放棄治療。產(chǎn)婦訴諸法律，要求醫(yī)院賠償。,討論點,產(chǎn)前檢查有無問題？正確的程序應當是什么？（列舉告知程序）患者是否有過錯，為什么？醫(yī)院是否要賠償，為什么？,案例38 患者從二樓跳下,10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治療。護理為二級護理。28日晚11：00左右，值班護士發(fā)

67、現(xiàn)刁某不在病房，尋找未果后通知保安，發(fā)現(xiàn)其躺在底樓草坪上，呼吸、心跳停止。肝病區(qū)位于二樓。死亡原因考慮為高空墜樓導致的創(chuàng)傷性休克，排除他殺。,醫(yī)患觀點,患方認為，患者刁某的病床在護士站對面，相距僅1米，與醫(yī)師辦公室也相鄰。作為一名嚴重的肝腹水病人，刁某在墜樓前反常地在裝有監(jiān)控設備的走道內(nèi)走動，醫(yī)方均未有效察覺，院方在病患管理工作上疏忽大意、看護不力。醫(yī)方認為，醫(yī)院的監(jiān)控設施主要用于安全防盜，并非監(jiān)控住院病人，并且監(jiān)控影像也是輪流出現(xiàn)在

68、監(jiān)控器上，無法避免意外事件的發(fā)生。,討論點,如何認定醫(yī)療義務？醫(yī)方應當保管、舉證哪些證據(jù)？您認為此案應當如何判決？,提示點,——患者不能完全辨認自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機構應當采取嚴格的安全保護措施，甚至限制人身自由，否則就視為未盡保護義務。,案例39 注射疫苗后,2000年，某兒童注射疫苗后，左側手臂出現(xiàn)5×5cm疤痕，后至醫(yī)院交涉，要求賠償。,討論點,如果要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)方應當如何舉證？患者是否有損

69、害后果，為什么？如果進行醫(yī)療事故技術鑒定，是否構成醫(yī)療事故，為什么？,案例40 片子遺失,2004年5月5日，宋某因不慎摔倒致右腿摔傷至某醫(yī)院檢查，當時醫(yī)師為其攝片檢查右側脛腓骨，無骨折，簡單處理后，宋某回家。數(shù)日后，宋某右腿無法行走，再次至醫(yī)院檢查，經(jīng)攝片檢查發(fā)現(xiàn)右側股骨頭骨折，醫(yī)院為其施行了右側股骨頭切開復位術。術后兩年，患者被檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，在他院被行右側人工股骨頭置換術。為此，患者向醫(yī)院借閱X線片子九張，并寫了借條。