超說明書用藥鄭志華

1、,鄭志華 主任藥師簡介廣東省藥學會秘書長《今日藥學》雜志主編SCI雜志MEDICAL SCIENCE MONITOR審稿專家、JOURNAL OF AFFECTIVE DISORDERS特邀審稿專家在國內(nèi)外發(fā)表論文30余篇，其中SCI 7篇發(fā)起并參與主編我國第一部超說明書用藥學術(shù)專著——《超藥品說明書用藥參考》（人民衛(wèi)生出版社出版）組織的超說明書用藥規(guī)范管理工作成果在全球四大主導醫(yī)學期刊之一的《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）發(fā)表

2、,超說明書用藥的規(guī)范管理,鄭志華 主任藥師秘書長,受害人數(shù),截至1963年在世界各地，如西德、美國、荷蘭和日本等國，由于服用該藥物而誕生了一萬多名這種形狀如海豹一樣的可憐的嬰兒。西德從1962年5月～1963年3月：有5500名“海豹兒”出生，還有相當多孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)和死產(chǎn)。英國發(fā)現(xiàn)這樣的新生兒8000多例。日本也有300多人。,The Revival of Thalidomide,Off-label uses,沙利度胺治療

3、麻風病,Dr Jacob Sheskin uses thalidomide to treat a patient with ENL (Erythema Nodosum Laprosum).Sheskin publishes study conducted in Venezuela.WHO confirms Sheskin study in 4,552 ENL patients (99% improved).,Clin Pharmac

4、ol Ther. 1965; 6: 303-306.,沙利度胺抑制TNF-α,JEM. 1991;173(3): 699-703,Gilla Kaplan發(fā)現(xiàn)THD治療麻風的抗炎作用是因為其抑制了TNF-α,沙利度胺抗新生血管生成,PNAS. 1994; 91(9): 4082-4085,Folkman研究發(fā)現(xiàn)THD抗血管生成的作用,沙利度胺作為免疫輔助劑的研究,J Exp Med. 1998;187(11):1885-1892.,TH

5、D激活活化的t細胞，可作為免疫輔助劑,批準沙利度胺治療麻風病,1998年7月16日，沙利度胺膠囊在美國上市,沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤,,N Engl J Med 1999;341:1565-71,沙利度胺的臨床研究與應用,醫(yī)師和藥師創(chuàng)造的歷史,縱觀藥物發(fā)展史，就是一部由醫(yī)師和藥師創(chuàng)造的超說明書用藥史。最初的糖皮質(zhì)激素超說明書的廣泛應用。第一個抗腫瘤藥物氮芥衍生的環(huán)磷酰胺，用于自身免疫性風濕疾病治療。硫唑嘌呤用于自身免疫性風濕疾病的

6、維持緩解治療。MTX治療RA,Contents,上海“眼科門”背后（《南方周末 》 柴會群）： 抗癌藥違法治眼病,,2010年前的超說明書用藥,臨床實踐不可避免成人中使用發(fā)生率7.5%~40%，而在兒科患者的發(fā)生率高達80%對于妊娠期婦女,國內(nèi)26%，國外22.6%抗腫瘤治療例：德國一個州：66%（兒科）90%（兒科ICU）法律法規(guī)基本不涉及藥師審方以醫(yī)生雙簽名為準,,Declaration of Helsinki （20

7、13 Version）赫爾辛基宣言(2013版）,Unproven Interventions in Clinical Practice37.  In the treatment of an individual patient, where proven interventions do not exist or other known interventions have been ineffective,

8、the physician, after seeking expert advice, with informed consent from the patient or a legally authorised representative, may use an unproven intervention if in the physician's judgement it offers hope of saving lif

9、e, re-establishing health or alleviating suffering. This intervention should subsequently be made the object of research, designed to evaluate its safety and efficacy. In all cases, new information must be recorded and,

10、where appropriate, made publicly available.臨床實踐中未經(jīng)證明的干預措施37、對個體的患者進行治療時，如果被證明有效的干預措施不存在或其它已知干預措施無效，醫(yī)生在征得專家意見并得到患者或其法定代理人的知情同意后，可以使用尚未被證明有效的干預措施，前提是根據(jù)醫(yī)生的判斷這種干預措施有希望挽救生命、重建健康或減少痛苦。隨后，應將這種干預措施作為研究對象，并對評估其安全性和有效性進行設計。在任何情

11、況下，新信息都必須被記錄，并在適當?shù)臅r候公之于眾。,Is off-label drug use legal?The off-label use of FDA-approved drugs is not regulated, but it is legal in the United States and many other countries. An exception to this is the use of some con

12、trolled substances, such as opioids (pain medicines like morphine and fentanyl). These drugs cannot legally be prescribed in the United States except for approved purposes.While it’s legal for doctors to use drugs off l

13、abel, it’s not legal for drug companies to market (advertise or promote) their drugs for off-label uses. Off-label marketing is very different from off-label use.,,Off-label use — FDA態(tài)度,FDA明確表示“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”。

14、藥品說明書用法往往滯后于科學知識和文獻，若“藥品說明書之外的用法” 是根據(jù)合理的科學理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法”是合理的,Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4,FDA對超說明書用藥的意見,FDA對超說明書用藥的監(jiān)管體現(xiàn)在對制藥商超說明書宣傳行為的控制上，但對醫(yī)生

15、開具和使用超說明書藥物以及社會第三方組織從科研角度介紹超說明書用藥的行為則不予規(guī)制。FDA一直以來都認為超說明書用藥行為屬于醫(yī)患關系的一個重要組成部分，該行為并不違反《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》，故FDA一般不對該行為進行監(jiān)管。1972年，F(xiàn)DA第一次明確指出，“作為臨床醫(yī)療的一部分，當某個新藥通過州際運辦理進入當?shù)厮幏亢?，醫(yī)生可以合法地對患者使用不同的劑量，或者也可以改變說明或注明的經(jīng)過批準的作用方法，且不需要告知FDA或征得FD

16、A的同意”。,FDA對超說明書用藥的意見,1982年，F(xiàn)DA再次指出，“FDCA并未限制醫(yī)生限制醫(yī)生使用已批準藥品的習慣。一旦某個藥品被批準上市，醫(yī)生可以將其用于未包含在經(jīng)批準的標簽包含的疾病治療領域或患病人群中”。盡管FDA一直認同該行為，但如果該行為與該藥品標簽上注明的“禁忌證”、“警告和預防措施”的內(nèi)容相抵觸，則該行為的安全性和有效性就存在疑問，不應被視為可以允許的超說明書作用藥品的行為，患者可以主張醫(yī)生在診療過程中存在疏忽或過

17、失。,美國對超說明書用藥的規(guī)范,美國醫(yī)師協(xié)會（AMA）對醫(yī)生超說明書用藥行為進行的制約醫(yī)生必須配合患者行使其知情同意權(quán)醫(yī)生必須從有利于患者的角度開具處方醫(yī)生必須從有利于患者的角度處理利益沖突以美國藥典會為代表的社會第三方組織對超說明書用藥行為進行技術(shù)制約,藥品說明書的法律屬性超說明書用藥行為的定性,藥品說明書的法律屬性,診療規(guī)范？開具處方的依據(jù)之一？重要的醫(yī)學參考資料？,藥品說明書的法律屬性,針對藥品的監(jiān)督管理制度：

18、藥品管理法第五十四條藥品管理法實施條例第四十一條藥品說明書和標簽管理規(guī)定,藥品說明書的法律屬性,針對臨床用藥行為的管理制度：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十五條處方管理辦法第六條、第十四條藥品管理法第二十七條醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第十八條,北京衛(wèi)生法學會——《規(guī)范超說明書用藥行為專家共識》（患安南字第【2014】Z01號）,藥品說明書是重要的用藥參考文件，但并不等同于治療規(guī)范，不作為對醫(yī)師處方權(quán)的絕對限制。超說明書使用藥物，

19、需要提供可信依據(jù)證明其合理性。超說明書使用藥物的治療行為是否合理，應當由包括臨床醫(yī)生、藥學等方面的專家根據(jù)法定鑒定程序作出評判。,超說明書用藥行為的定性,法律適用：1、在說明書范圍內(nèi)用藥，能否推定醫(yī)療機構(gòu)無過錯？誰來證明？可以?；颊咝枰C明醫(yī)療機構(gòu)在說明書范圍內(nèi)用藥也是有過錯的，幾乎不可能。2、超說明書范圍用藥，能否推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯？誰來證明？可以，說明書是判斷是否盡到注意義務的初步證據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)可以反證超說明書用藥

20、也是合理的，推翻過錯的認定。,超說明書用藥行為的定性,法律適用：侵權(quán)責任法第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：    （一）違

21、反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；    （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；    （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,Contents,超說明書用藥的定義,Unlabeled use includes the use of a drug product in (1) doses (2) patient populations

22、 (3) indications (4) routes of administration that not reflected in FDA-approved product labeling.(FDA)超說明書用藥（藥品未注冊用法，unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling），是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門

23、批準的說明書之內(nèi)的用法。具體含義包括給 “藥品未注冊劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法。（《藥品未注冊用法專家共識》（廣東省藥學會 2010 年 3 月 18 日印發(fā)））,說明書外用法的具體表現(xiàn),說明書用法的變更-案例—環(huán)孢素A,不同國家說明書對比,Contents,Off-label use存在的原因,缺乏合適的制劑 、品種臨床試驗的困難 藥品說明書更新滯后,產(chǎn)生“超說明書用藥”現(xiàn)象的原因？,藥品說明書是滯

24、后于科技發(fā)展的藥品上市之后，對其臨床研究和再評價仍在繼續(xù)，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)某種藥物可以有新的適應癥或者用法，而藥品說明書是不能及時反映這些信息的。,43,產(chǎn)生“超說明書用藥”現(xiàn)象的原因？,新藥審批時限較長我國新藥上市普遍比國外晚２～６年，醫(yī)生明知某種藥在國外已經(jīng)上市，對治療有效，卻無法給病人使用。,44,產(chǎn)生“超說明書用藥”現(xiàn)象的原因？,藥品上市前研究的局限性嬰幼兒、孕婦、老年人群的真實用藥情況無法預測缺乏合適的制劑、品種不同廠家的

25、說明書不一致制藥企業(yè)的逐利心理先申報盡可能少的適應癥，使藥品盡快上市經(jīng)濟利益的驅(qū)動企業(yè)主動超適應癥推廣，有意誘導醫(yī)師超出藥品說明書適應癥范圍使用的營銷行為,45,藥品說明書的限制,醫(yī)學科學是實踐科學，藥品說明書總是滯后于醫(yī)學的實踐與發(fā)展。藥品注冊說明書的注冊信息不一定代表該類藥物目前的治療信息 。藥品說明書并不是為了設立一個判別良好醫(yī)療的標準。,從哲學角度觀察存在的原因,任何藥物隨著臨床的應用都可能會從“不超”轉(zhuǎn)為“超”藥品

26、說明書用藥。 藥品說明書的更改過程充分體現(xiàn)了哲學的認識過程, 即: 實踐(動物和臨床試驗) —認識(新藥品說明書)—再實踐(超藥品說明書用藥) —再認識(更改藥品說明書) 。,Off-label use可能引發(fā)的問題,藥物不良反應和給藥錯誤 醫(yī)療糾紛 引發(fā)的藥品報銷問題,全球有與藥品超說明書使用相關立法的國家共7 個，它們是美國、德國、意大利、荷蘭、新西蘭、印度和日本。除印度禁止超說明書用藥外，其余6 國均允許合理的超說明書用

27、藥，但僅英國和愛爾蘭明確規(guī)定了超說明書處方權(quán)。,中國、英國、澳大利亞的政府部門或?qū)W術(shù)組織發(fā)布了與超說明書用藥相關的指南或（和）建議,In March 2010, the Guangdong Province Pharmaceutical Association (GDPA) issued the Consensus on the use of medications for unlabeled uses, the first

28、set of standards for off-label drug use in China.,5 Conditions for Off-label Drug Use超說明書用藥五條件,There is no reasonably replaceable drug to treat the patient’s condition and the benefits of the off-label use outweigh the

29、risks.在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品使用Off-label use時，必須充分考慮藥品不良反應、禁忌證、注意事項，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，保證該用法是最佳方案。,5 Conditions for Off-label Drug Use – Cont’d超說明書用藥五條件（續(xù)）,The use must not be for research purposes.用藥目的不是試驗研究

30、用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究，這體現(xiàn)醫(yī)療人員的基本職業(yè)權(quán)利。,5 Conditions for Off-label Drug Use – Cont’d超說明書用藥五條件（續(xù)）,The use must be based on the reasonable medical practice evidence.有合理的醫(yī)學實踐證據(jù)如有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結(jié)果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應證的研究結(jié)果

31、等。,幾種Off-label use的權(quán)威資料,美國 American Medical Association：Drug Evaluations US Pharmacopoeia：Drug Information American Hospital Formulary Service：Drug Information,幾種Off-label uses的權(quán)威資料,英國 The Royal College of P

32、ediatrics and Child Health: Medicines for Children,5 Conditions for Off-label Drug Use – Cont’d超說明書用藥五條件（續(xù)）,The use must be approved by the hospital’s pharmacotherapy and hospital ethics committees.經(jīng)醫(yī)院藥事會及倫理會批準在使用“藥品

33、未注冊用法”前，應向醫(yī)院藥事會及倫理會提出申請，由藥事會及倫理會充分研究后決定，但緊急搶救情形下不受此條限制。,5 Conditions for Off-label Drug Use – Cont’d超說明書用藥五條件（續(xù)）,Consent must be obtained from the patient or guardian.保護患者的知情權(quán)在使用“藥品未注冊用法”時，應告知患者治療步驟、預后情況及可能出現(xiàn)的危險。是否簽署

34、知情同意書取決于該用法的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等。在我國臨床工作中，醫(yī)生應書面告知患者“藥品未注冊用法”的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預測的危險，并在患者表示理解后簽署知情同意書,Published in the journal Pharmacy Today, by GDPA,11 pages of editorial on GDPA consensus,,Reported in Chin

35、a Pharmaceutical News, entitled Off-label Drug Use Has Rules to Follow.,Reported by China News of TCM on Jul. 16, 2010中國中醫(yī)藥報2010年7月16日,Boundless Beneficence功德無量,,,One of China top 10 guidelines published in 2010, cho

36、sen by China Pharmaceutical News.,In Dec. 2012, the China Ministry of Health issued the GDPA consensus in its working document.,《藥品未注冊用藥專家共識》的意義,從行業(yè)高度肯定超說明書用藥是合法的，但需要規(guī)范管理使以后關于超說明書用藥的科研和管理成為可能藥師上臨床的重要抓手依據(jù)不僅僅是循證醫(yī)學的

37、證據(jù),Consensus on Management for Off-label Drug Use in Hospitals, was issued in Nov. 2014.,一、超說明書用藥申請,擬超說明書用藥的科室經(jīng)科室討論后，向醫(yī)院藥學部門提交超說明書用藥申請表，并附超說明書用藥方案、風險應急預案以及超說明書用藥依據(jù)。,一、超說明書用藥申請,超說明書用藥依據(jù)通常為循證醫(yī)學證據(jù)，包括：國內(nèi)外說明書、政府文件、RCT的系統(tǒng)評價或Me

38、ta分析文獻、其他對照試驗、病例觀察文獻、指南、專家共識等。,二、藥學部門初審,藥學部門對超說明書用藥申請進行初審，主要針對藥品的超說明書用法進行循證醫(yī)學評價，評價內(nèi)容包括有效性等級、推薦強度和證據(jù)等級。評價標準參照Micromedex分級系統(tǒng)。,三、藥事會和倫理會審批,藥事會審批通過的藥品可直接按批準方案使用。當超說明書用藥風險較大時，除藥事會同意外，還須提交倫理會審批。,四、超說明書用藥品種和目錄,經(jīng)藥事會和倫理會審批通過的超說明書

39、用藥品種，統(tǒng)一在醫(yī)務部門備案，目錄保留在醫(yī)務部門和藥學部門。,五、超說明書用藥處方權(quán)限及管理,在醫(yī)務部門備案的超說明書用藥可在全院范圍內(nèi)應用。經(jīng)藥事會審批通過的藥品，主治醫(yī)師以上具有處方權(quán)；經(jīng)倫理會審批通過的藥品，副主任醫(yī)師以上具有處方權(quán)。,五、超說明書用藥處方權(quán)限及管理,在緊急情況下使用未經(jīng)備案的超說明書用藥方案的，由科主任提出超說明書用藥申請，報醫(yī)務部門同意后可使用。確無時間提前申請的，可在搶救結(jié)束后補交申請資料。以上特殊情

40、況下的超說明書用藥，仍須盡快經(jīng)藥事會和倫理會審批。通過的，可按批準方案使用；未通過的，立即停止使用。,六、患者知情同意,原則上所有超說明書用藥均須有詳細的病程記錄，在使用前與患者簽署知情同意書，明確告知其使用風險與獲益。,In 2015, the key points of the GDPA consensus have also been put into the clinical pharmacy textbook of the C

41、hina National Health and Family Planning Commission (Formerly MOH).,衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會起草《藥品未注冊用法管理規(guī)定》,藥品未注冊用法管理規(guī)定（討論稿）,第八條 〔醫(yī)院資質(zhì)〕藥品未注冊用法應當在二級以上醫(yī)院內(nèi)開展，對其些風險較大、或者技術(shù)要求高的藥品未注冊用法，則應當在三級醫(yī)院內(nèi)開展。第九條 〔對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定〕基層醫(yī)療機構(gòu)可以采用已成熟、且基本無風

42、險的藥品未注冊用法。,藥品未注冊用法管理規(guī)定（討論稿）,第十二條 〔偶然超藥品說明書用藥〕醫(yī)療機構(gòu)確因診斷或者治療需求，偶然或者小劑量超藥品說明書用藥劑量時，醫(yī)師應按照《處方管理辦法》第六條第9項的規(guī)定，在超劑量處注明原因并再次簽名。,藥品未注冊用法管理規(guī)定（討論稿）,第十八條〔申請購進程序與相關規(guī)定〕 （二）醫(yī)療機構(gòu)申請購進藥品未注冊用法的藥品，應當有相關臨床科室提出申請，提供該藥相應權(quán)威的科學證據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥學部門審核、并提出審核意

43、見，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)院倫理委員會評估同意，并作出相應的決議；,藥品未注冊用法管理規(guī)定（討論稿）,第十八條〔申請購進程序與相關規(guī)定〕 （三）醫(yī)療機構(gòu)應將醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)院倫理委員會的決議文件，列入本醫(yī)院編寫的 “醫(yī)院藥品處方集”的該藥品項內(nèi)，并應單獨設置“未注冊用法”一項。醫(yī)師和藥師對某一藥品需采用未注冊用法時，應當按照本醫(yī)院藥品處方集的規(guī)定規(guī)范使用。,超說明書用藥規(guī)范的功能和法律意義,醫(yī)學意義：

44、用循證手段替代片面的、局部的、道聽途說的經(jīng)驗，為醫(yī)務人員超說明書用藥提供證據(jù)支持；,超說明書用藥規(guī)范的功能和法律意義,法律意義一、是醫(yī)務人員是否盡到注意義務的重要證據(jù)：與當時的醫(yī)療水平相應根據(jù)超說明書用藥規(guī)范/指南使用藥物，是醫(yī)務人員盡到治療義務的重要證據(jù)根據(jù)超說明書用藥規(guī)范/指南未使用藥物，是醫(yī)務人員盡到風險防范義務的重要證據(jù),超說明書用藥規(guī)范的功能和法律意義,法律意義二、醫(yī)療機構(gòu)無需在訴訟中再次證明醫(yī)療機構(gòu)無過錯

45、規(guī)范依據(jù)循證醫(yī)學方法制定，制定過程就是證明的過程（證明藥品使用合理性）規(guī)范是在證據(jù)支持基礎上的醫(yī)學界共識，因此將取代專家意見和鑒定機構(gòu)的意見，成為判斷醫(yī)療機構(gòu)是否具有過錯的重要標準同行評價原則的體現(xiàn),超說明書用藥規(guī)范的功能和法律意義,法律意義三、具有較高的證明力規(guī)范的形成過程是證據(jù)固定的過程論證過程具有可回溯性論證過程具有可檢驗性和可復制性結(jié)論的形成兼顧了專家意見,超說明書用藥規(guī)范的功能和法律意義,法律意義四

46、、減輕醫(yī)務人員的說明義務說明書的規(guī)范功能使醫(yī)務人員在超范圍用藥時具有較大的說明義務，但規(guī)范的形成，會減輕醫(yī)務人員的說明義務，并由此減少過錯的認定,超說明書用藥規(guī)范的功能和法律意義,需進一步考慮的問題1、保證規(guī)范形成過程的科學性2、與說明義務相結(jié)合,Reference of off-label drug use, the first book on off-label drug use in China, was publish

47、ed in 2013.,Micromedex® Efficacy RatingMicromedex®有效性等級,Micromedex® Strength of RecommendationMicromedex® 推薦等級,Class I – Recommended 推薦The given test or treatment has been proven to be useful, and

48、 should be performed or administered. Class IIa - Recommended, In Most Cases 大多數(shù)情況下推薦The given test, or treatment is generally considered to be useful, and is indicated in most cases. Class IIb - Recommen

49、ded, In Some Cases 在某些情況下推薦The given test, or treatment may be useful, and is indicated in some, but not most, cases. Class III - Not Recommended 不推薦使用The given test, or treatment is not useful, and should be

50、avoided. Class Indeterminate - Evidence Inconclusive 不明確,Micromedex® Strength of EvidenceMicromedex®證據(jù)等級分類,Category ACategory A evidence is based on data derived from: Meta-analyses of randomized cont

51、rolled trials with homogeneity with regard to the directions and degrees of results between individual studies. Multiple, well-done randomized clinical trials involving large numbers of patients.證據(jù)基于以下證據(jù)：隨機對照試驗的薈萃分析；多個、

52、設計良好、大規(guī)模的隨機臨床試驗,Micromedex® Strength of Evidence Micromedex®證據(jù)等級分類,Category BCategory B evidence is based on data derived from: Meta-analyses of randomized controlled trials with conflicting conclusions with r

53、egard to the directions and degrees of results between individual studies. Randomized controlled trials that involved small numbers of patients or had significant methodological flaws (e.g., bias, drop-out rate, flawed a

54、nalysis, etc.). Nonrandomized studies (e.g., cohort studies, case-control studies, observational studies).證據(jù)基于以下證據(jù)：結(jié)論沖突的隨機對照試驗的薈萃分析；小規(guī)模或研究方法有顯著缺陷的隨機對照試驗；非隨機研究,Micromedex® Strength of EvidenceMicromedex®證據(jù)等級分類

55、,Category CCategory C evidence is based on data derived from: Expert opinion or consensus, case reports or case series.證據(jù)基于以下證據(jù)：專家意見或共識；個案報道或系列案例No Evidence沒有證據(jù),Consensus on the off-label use of DPP-4 inhibitor

56、s, was issued in Dec. 2013.,Consensus on the off-label drug use for rheumatic disease, was issued in Aug. 2014.,幾種“不可為”情況,無批準文號藥物應用非正規(guī)途徑藥物應用毫無必要超說明書用藥否定證據(jù)超說明書用藥,,,Key Points of Off-label drug use management超說明書用藥管理要點

57、,There is no reasonably replaceable drug to treat the patient’s condition and the benefits of the off-label use outweigh the risks.在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品The use must not be for research purposes.用藥目的不是試驗研究The u

58、se must be based on the reasonable medical practice evidence.有合理的醫(yī)學實踐證據(jù)The use must be approved by the hospital’s pharmacotherapy and hospital ethics committees.經(jīng)醫(yī)院藥事會及倫理會批準Consent must be obtained from the patient o

59、r guardian.保護患者的知情權(quán),Key Points of Off-label drug use management超說明書用藥管理要點,Contingency plans is needed.準備好應急預案Progress notes must be detailed.詳細記錄病程Continuous monitoring and improvement are important.持續(xù)監(jiān)控與改善,Ethics

60、 in Off-label Drug Use對超說明書用藥的倫理學思考,The four principles of medical ethics are respect for autonomy, beneficence, non-maleficence, and justice. 醫(yī)學倫理學的四大原則：尊重、不傷害、有利、公正Reasonable off-label drug use meets the principles

61、of respect for autonomy, beneficence, non-maleficence.合理的超說明書用藥符合尊重、不傷害、有利原則Ethics committee and informed consent are important to protect the rights of patients.倫理委員會和知情同意書是保障患者權(quán)益的重要措施,Duty of Care in Off-label Drug

62、Use超說明書用藥的注意義務保障,Approved by the hospital’s pharmacotherapy and hospital ethics committees醫(yī)院藥事會與倫理會審批Consent must be obtained患者知情同意Contingency plans應急預案Detailed progress notes詳細的病程記錄Continuous monitoring and imp

63、rovement持續(xù)監(jiān)控與改善,,Contents,如何查詢相關詢證證據(jù),國外說明書（Micromedex,新編臨床用藥參考，F(xiàn)DA網(wǎng)站）《超藥品說明書用藥參考》（人民衛(wèi)生出版社）其它權(quán)威書籍指南與專家共識：醫(yī)脈通，新編臨床用藥參考，丁香園，單位圖書館（如：中華醫(yī)學會《臨床診療指南.***分冊》）證據(jù)級別，用法用量：Micromedex相關文獻：中文CNKI、英文PUBMED,常用數(shù)據(jù)庫,Micromedex(USA)Fi

64、rst databank(USA)Martindale(UK，中文37版)AHFS: Drug Information (USA)PDR (Pharmacists’ Desk Reference USA)臨床用藥須知(藥典會),Micromedex,手機版micromedex方便，但是沒有具體的文獻資料。,,,Micromedex,手機版micromedex方便，但是沒有具體的文獻資料?？梢杂镁W(wǎng)頁版mic

65、romedex。http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ND_T/evidencexpert/CS/D313B4/ND_PR/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/813967/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_P/evid

66、encexpert/PFActionId/pf.HomePage中大網(wǎng)頁：www.sysu.edu.cn中大圖書館：http://library.sysu.edu.cn/web/guest/indexMicromedex：http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian,超說明書用藥審核,處方一、硝苯地平治療雷諾氏病吳** 女 46歲 皮膚科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡/雷諾氏病潑尼松片 5mg*

67、60 10mg qd羥氯喹片 0.1g*42 0.1g qd硝苯地平片 10mg*100 10mg bid雷尼替丁膠囊 150mg*60 150mg bid廣東華南藥業(yè)的硝苯地平說明書（1）心絞痛：變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛；慢性穩(wěn)定型心絞痛。（2）高血壓（單獨或與其他降壓藥合用）。,,,,FDA批準情況,有效性等級,推薦等級,證據(jù)等級,有效性等級,推薦等級和證據(jù)等級,證據(jù)等級,硝苯地平治療雷諾現(xiàn)象

68、有效性等級：IIa級證據(jù)強度：B級有效性等級：IIa級，即是：獲益>>風險，實施治療是有理由的。證據(jù)強度：B級，即是：單中心隨機對照試驗或非隨機對照試驗，證據(jù)相對充分。,,,,手機版Micromedex,,手機版micromedex,手機版micromedex,,手機版Micromedex,,雷諾現(xiàn)象用法為：10-20mg素片 tid 或30-60mg緩控釋片 qd10mg bid給藥頻次不對,

69、處方二,孟魯司特治療慢性蕁麻疹？黃** 男 5歲 皮膚科 慢性蕁麻疹西替利嗪片 10mg*5 5mg qd酮替芬片 1mg*7 1mg qn孟魯司特咀嚼片 4mg*7 4mg qn睡前服用,Micromedex,,未包括慢性蕁麻疹，但包括過敏性皮疹，但沒相關的用法用量推薦,指 南,2007中國蕁麻疹診療指南,文 獻,PubMed,PMID: 11678862PMID: 15347373PMID: 16044256