腦血管介入治療的相關(guān)并發(fā)癥吳偉

1、腦血管介入治療的相關(guān)并發(fā)癥及處理,吳　偉　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院TEL：13505311291EMAIL：wuwei7172@126.com,腦血管介入治療的相關(guān)并發(fā)癥及處理,吳　偉　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院TEL：13505311291EMAIL：wuwei7172@126.com,抗震救災(zāi)眾志成城,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,4,腦血管介入相關(guān)并發(fā)癥,造影劑相關(guān)并發(fā)癥　心血管反應(yīng)、電生理反應(yīng)、過(guò)敏樣反應(yīng)、腎功

2、能異常、胃腸道反應(yīng)、　血液系統(tǒng)反應(yīng)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥　血腫形成、穿刺點(diǎn)出血、腹膜后出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈血栓形成、感染治療局部并發(fā)癥　血管痙攣、頸外動(dòng)脈閉塞（分支動(dòng)脈）、動(dòng)脈內(nèi)膜夾層、動(dòng)脈穿通、支架內(nèi)血栓形成、保護(hù)傘內(nèi)血栓形成、支架遠(yuǎn)端成角、支架展開(kāi)不夠系統(tǒng)性并發(fā)癥　心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)暫停、低血壓、心肌梗死、充血性心衰、腎功能衰竭終末器官并發(fā)癥　卒中、TIA、過(guò)度灌注綜合征、意識(shí)喪失、腦出血、癲癇發(fā)作、一過(guò)性認(rèn)知障礙、

3、多發(fā)梗塞性癡呆,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,5,造影劑相關(guān)并發(fā)癥,常用造影劑：　商品名　通用名　碘比率　滲透壓　鈉含量　泛影酸　泛影酸　　1.5　　2016　　160　優(yōu)維顯　碘普胺　　3.0　　800　　　200　歐乃派克 碘海醇 3.0 844 微量 安射力 碘佛醇 3.0 702 微量 威視派克 碘克沙醇 6.0

4、 290 微量,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,6,造影劑并發(fā)癥,心血管反應(yīng) 心肌缺氧—收縮力下降 （極少見(jiàn)） （較細(xì)椎動(dòng)脈）電生理反應(yīng) 室顫閾值降低—鈉離子有關(guān) QT間期延長(zhǎng) 血壓心率下降,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,7,過(guò)敏樣反應(yīng) 輕度：顏面潮紅、多汗，陣發(fā)性皮膚瘙癢、鼻粘膜分泌物增多 中度

5、：惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管哮喘、呼吸困難、心悸 重度：心率失常、低血壓、嚴(yán)重支氣管哮喘、喉頭水腫、肺水腫、癲癇發(fā)作、甚至死亡離子型造影劑嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率0.2%，非離子型發(fā)生率0.04%發(fā)生過(guò)造影劑過(guò)敏反應(yīng)后，再次發(fā)生率為15%,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,8,,治療 輕者：觀察，一般無(wú)需特殊處理 中度：皮下或靜脈腎上腺素、苯海拉明 哮喘者吸氧、支氣管擴(kuò)張劑

6、 重度：上述外，快速補(bǔ)液、氣管切開(kāi)呼吸支持,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,9,,腎功能異常 腎臟基礎(chǔ)、造影劑超量、腎動(dòng)脈血栓形成 其他危險(xiǎn)因素：低血容量、DM、年齡>70歲，腎血流量少，使用影響腎血流的藥物（ACEI） 造影劑用量125ml時(shí)可至19%。 碘比率對(duì)腎功能的影響似無(wú)明顯差異 治療：輸液、速尿、鈣通道阻滯劑、多巴胺。甘露醇？ 腎動(dòng)脈血栓形成：皮膚網(wǎng)狀青斑、腹痛、足部疼痛。嗜

7、酸粒增多伴藍(lán)趾綜合征,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,10,,胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐。 多首次使用時(shí)發(fā)生，非離子型一般少見(jiàn)血流系統(tǒng)反應(yīng) 對(duì)凝血功能的影響仍存爭(zhēng)議,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,11,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,穿刺點(diǎn)出血、血腫腹膜后出血 發(fā)生原因：1、穿刺點(diǎn)過(guò)高；2、導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷髂動(dòng)脈。 可分為穩(wěn)定型和擴(kuò)展型 臨床表現(xiàn)：低血壓、下腹部疼痛、腹部膨隆和飽滿

8、治療：停用抗凝、去肝素化、補(bǔ)液、補(bǔ)血術(shù)中球囊壓迫、外科手術(shù)。,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,12,Cutdown technique,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,13,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,14,,假性動(dòng)脈瘤 超聲探查發(fā)生率6%。 穿刺出血后血腫與動(dòng)脈管腔之間有血流交通，形成假性動(dòng)脈瘤。 患者在數(shù)天后有穿刺部位疼痛感，觸診有波動(dòng)的液性包塊，聽(tīng)診可聞及

9、收縮期血管雜音。 股動(dòng)脈低位穿刺（股淺、股深動(dòng)脈），其他因素有女性、年齡>70，DM，肥胖。 治療：超聲定向壓迫，凝血酶、帶膜支架、彈簧圈、外科修復(fù)。,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,15,,動(dòng)靜脈瘺 0.4% 股動(dòng)脈與股靜脈之間形成瘺管。 穿刺點(diǎn)過(guò)高、過(guò)低、或偏內(nèi)側(cè)、多次嘗試。 可于術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)癥狀，穿刺處持續(xù)存在的來(lái)回性血管雜音，靜脈擴(kuò)張可出現(xiàn)下肢水腫或壓痛，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生供血不足

10、可盜血現(xiàn)象。彩色多普勒診斷 較輕者可自行緩解，重者需封閉治療,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,16,,下肢缺血 <1% 鞘、導(dǎo)管與動(dòng)脈直徑不匹配、原發(fā)血管病、高齡、心肌病、高凝狀態(tài)。 5P:疼痛、皮膚蒼白、麻木、無(wú)脈、皮溫低多普勒或造影明確下肢血栓，球囊擴(kuò)張、溶栓、支架、血栓旋切等,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,17,,血管夾層形成 0.01%--0.4% 穿刺處

11、動(dòng)脈夾層可誘發(fā)下肢遠(yuǎn)端缺血、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈血栓形成。感染 <1%。 最常見(jiàn)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,18,造影器材相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管扭結(jié)導(dǎo)管及導(dǎo)絲折斷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成氣體栓子,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,19,腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥,腦血管痙攣 多見(jiàn)于導(dǎo)管或?qū)Ыz的刺激，偶有造影劑引起。 更多見(jiàn)于腦血管介入手術(shù)中 造影中表現(xiàn)為規(guī)律而對(duì)稱(chēng)類(lèi)

12、似“波浪形”的局部血管的不規(guī)則狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管完全閉塞。 初學(xué)者誤為動(dòng)脈硬化性狹窄。 痙攣時(shí)間長(zhǎng)時(shí)可造成腦缺血或卒中發(fā)生。 回撤導(dǎo)管，導(dǎo)絲。 罌粟堿可硝酸甘油,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,20,,缺血性腦卒中 缺血DSA應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn) 多由術(shù)中血管壁斑塊脫落或?qū)Ч鼙谏涎ㄐ纬?，少部分由氣栓造?防患于未然：1、肝素化； 2、主動(dòng)脈弓的造影；

13、 3、嚴(yán)防管道內(nèi)氣泡的存在、接管時(shí)仔細(xì) （有氣泡并不可怕，可怕的是你沒(méi)發(fā)現(xiàn)）,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,21,,迷走反射 拔鞘時(shí)及拔鞘后加壓包扎時(shí) 血壓下降、心率下降，出冷、蒼白、四肢濕冷等休克癥狀。 特別是高齡、心功不全的患者。 阿托品，補(bǔ)充血容量。拔鞘時(shí)利多卡因局部浸潤(rùn)。,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,22,,皮質(zhì)盲 短

14、暫性認(rèn)知功能障礙 可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多可完全恢復(fù)。 機(jī)制不清，可能與造影劑濃度及劑量，或血管痙攣，微栓子脫落有關(guān) 補(bǔ)液擴(kuò)容、低分子肝素,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,23,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,頸動(dòng)脈竇反應(yīng) 頸動(dòng)脈分叉處球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)對(duì)血管壁的牽拉和擴(kuò)張，刺激壓力感受器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、甚至心搏暫停。有時(shí)可進(jìn)一步導(dǎo)致充血性心力衰竭或心肌梗死。心動(dòng)過(guò)緩和心跳驟

15、停的防治 球囊擴(kuò)張前1min靜推阿托品0.5mg或1mg 高危病人置臨時(shí)起博器 咳嗽，拍胸,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,24,,圍手術(shù)期低血壓 多與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。 看病人反應(yīng)，咳嗽，拍胸 阿托品升心率 大量輸液 短期使用血管收縮藥物---多巴胺 （注意過(guò)度灌注的發(fā)生） 收縮壓應(yīng)在100mmHg以上 術(shù)后2周血壓一般恢復(fù)至術(shù)前水平,20

16、24/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,25,,術(shù)后高血壓的處理 更為可怕。可發(fā)生過(guò)度灌注，或腦出血 收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下 尼莫同 壓寧定,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,26,,過(guò)度灌注綜合征 發(fā)生率不高，但死亡率和致殘率較高 長(zhǎng)期低血流灌注導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂 表現(xiàn)：嚴(yán)重的單側(cè)頭痛、面眼疼痛、EP、因腦水腫或出血引起的局灶體征。 危險(xiǎn)因素：狹窄嚴(yán)重（&g

17、t;90%），側(cè)枝循環(huán)差、術(shù)中及術(shù)后高血壓、抗凝過(guò)度等 預(yù)防：1、術(shù)前全面評(píng)估（側(cè)枝循環(huán)、腦血管反應(yīng)性、動(dòng)力儲(chǔ)備、血壓、凝血狀態(tài)等）2、術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)血流改變，術(shù)后灌注成象，3、控制血壓（120/80mmHg）4、抗凝適量。5、發(fā)生導(dǎo)常時(shí)CT、MRI灌注檢查、6、自由基清除劑（必存）,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,27,,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,28,,一過(guò)性腦缺血發(fā)作或腦梗死 治

18、療后查體。 注意新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、意識(shí)改變或癲癇發(fā)作 血管受損、栓子脫落腦出血 頭痛、意識(shí)改變。 治療后復(fù)查CT 危險(xiǎn)因素；治療血管為次全閉塞、過(guò)度抗凝和抗血小板、血壓控制不良、新近發(fā)生的腦梗死介入,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,29,,血管痙攣 介入操作的血管或其遠(yuǎn)端分支，常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈，支架釋放的遠(yuǎn)端 應(yīng)與頸動(dòng)脈夾層、保護(hù)裝置內(nèi)栓、支架內(nèi)血栓形成鑒別。 撤出保

19、護(hù)傘、或?qū)Ч?硝酸甘油、罌粟堿 血流明顯減少時(shí)可額外肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,30,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,31,,動(dòng)脈內(nèi)膜夾層形成 好發(fā)部位與血管痙攣的好發(fā)部位基本相同 血管的過(guò)度擴(kuò)張、治療部位遠(yuǎn)端未被支架覆蓋的斑塊受到擠壓、保護(hù)裝置釋放后的移位、導(dǎo)絲的損傷 治療： 輕者不引起明顯管腔狹窄、無(wú)明顯造影劑留滯。 血流受影

20、響額外抗凝 重者支架治療,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,32,,支架內(nèi)血栓形成保護(hù)傘內(nèi)血栓形成 支架展開(kāi)不充分、結(jié)構(gòu)異常、存在形成血栓的誘因 抽吸導(dǎo)管抽吸 檢查抗凝 抽吸后回收保護(hù)傘,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,33,,動(dòng)脈穿孔 頸動(dòng)脈少見(jiàn) 頸動(dòng)脈分叉處明顯鈣化、大塊斑塊、嚴(yán)重狹窄。避免過(guò)度擴(kuò)張,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,34,,支架移位

21、支架遠(yuǎn)端成角主動(dòng)脈弓損傷脊髓損傷,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,35,顱內(nèi)血管支架相關(guān)并發(fā)癥,血管破裂 原因：1、顱內(nèi)血管解剖特點(diǎn)，2、支架選擇過(guò)大，3、球擴(kuò)支架的球囊擴(kuò)張壓力過(guò)大、過(guò)快，4、操作過(guò)程動(dòng)作粗暴，推進(jìn)導(dǎo)管導(dǎo)絲的動(dòng)作不當(dāng) 預(yù)防：支架選擇、擴(kuò)張壓力謹(jǐn)慎、避免導(dǎo)絲突然、過(guò)度移動(dòng)。路圖下小心謹(jǐn)慎,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,36,,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病

22、科,37,,,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,38,,穿支動(dòng)脈閉塞 大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈 編織支架網(wǎng)孔大，網(wǎng)絲小 穿支動(dòng)脈開(kāi)口覆蓋50%，不影響穿支動(dòng)脈血流 注意“除雪機(jī)”效應(yīng),2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,39,,再狹窄 國(guó)外9%無(wú)癥狀再狹窄，6%出現(xiàn)癥狀性再狹窄。國(guó)內(nèi)報(bào)道再狹窄率14-20%，但大多再狹窄（61%）無(wú)癥狀危險(xiǎn)因素：DM、血管管徑小、術(shù)后殘余狹窄大

23、于30%預(yù)防措施：術(shù)中操作謹(jǐn)慎、減少血管損傷；術(shù)后規(guī)范抗凝抗血小板、DM控制血糖水平。支架充分展開(kāi)，減少殘余狹窄？藥物洗脫支架？,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科,40,我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),造影劑嘔吐：1例術(shù)中造影劑嚴(yán)重反應(yīng)：1例術(shù)后一過(guò)性認(rèn)知障礙：2例術(shù)后失眠1例術(shù)后低血壓4例術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩5例皮膚粘膜牙齦出血2例消化道出血1例過(guò)度灌注綜合癥？1例支架處血栓形成？1例,2024/3/15,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦