神經病理學疼痛課件

1、神經病理性疼痛的治療,,癌性疼痛綜合征（慢性疼痛）,慢性疼痛,｛,傷害感受性疼痛,非傷害感受性疼痛,｛,｛,軀體傷害性疼痛,內臟傷害性疼痛,神經病理性疼痛,心理性疼痛,｛,自發(fā)性疼痛,反常性疼痛,疼痛形成的神經傳導基本過程,神經病理性疼痛的定義,神經病理性疼痛是指由于外周或中樞神經系統(tǒng)結構損傷或功能紊亂，當傷害性刺激或非傷害性刺激作用于感覺神經末梢均可引發(fā)的病理性疼痛。國際疼痛研究學會（IASP)將神經病理性疼痛定義為：神經系統(tǒng)原發(fā)性

2、損傷或功能異常所誘發(fā)或導致的疼痛。國際疼痛研究學會神經病理性疼痛專業(yè)組（NeuPSIG）最新修的定義為：創(chuàng)傷或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)后直接導致的疼痛。,神經病理性疼痛的發(fā)生機制,研究證明，神經病理性疼痛是由于周圍和中樞神經系統(tǒng)信號傳導的敏感性共同改變所造成的。這種周圍和中樞神經系統(tǒng)神經元改變其結構和功能的能力，稱之為神經可塑性，正是這些改變引起了臨床上的神經病理性疼痛。,痛覺高敏– 對傷害性刺激的痛覺感受增強痛覺異常– 正常的

3、無痛刺激被感覺為疼痛,正常疼痛反應,損傷,痛覺高敏,痛覺異常,疼痛程度,1086,42,0刺激強度Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;1979-84.,敏化-痛閾下調Hyperalgesia / Allodynia,三階段疼痛理論——不同類別疼痛的相互關系,有人認為，疼痛經歷三個階段，隨著刺激的性質以及出現(xiàn)的時間段不

4、同，其神經生理機制也不同。這些階段分別為：,1.單純的傷害性刺激過程（急性疼痛）；2.持續(xù)的傷害性刺激引起組織損傷以及外周炎癥；3.神經損傷導致的一系列外周神經病變以及中樞疼痛狀態(tài)。,需要指出：這些階段不是完全獨立的，其中的神經生理機制會同時存在于同一個體中。,神經病理性疼痛的治療,神經病理性疼痛在癌性疼痛的治療中屬于難治性疼痛 1. 發(fā)病機制復雜； 2. 患者癥狀多樣，診斷困難； 3. 治療困難，對阿片類藥物反應

5、較差，需聯(lián)合其他輔助鎮(zhèn)痛藥。,? 診斷要素：,1.病理學有已知的神經損傷；2.疼痛的性質（燒灼、放射、刺痛、電擊樣）；3.功能缺失，神經損傷后的感覺或運動缺失；4.存在與神經解剖相一致的疼痛分區(qū)和感覺異常；5.對常規(guī)治療反應差；,神經病理性疼痛的痛苦程度高、表現(xiàn)復雜多樣,撕裂樣痛,針刺樣痛,電擊樣痛,燒灼樣痛,原則：基于生物—心理—社會模式,采用藥物治療，非藥物治療以及介入治療的綜合治療模式。,藥物治療,藥物治療原則：?

6、 治療目標和方法的確定；? 藥物選擇注意事項1. 藥物相關副作用；2. 潛在的藥物相互作用；3. 藥物濫用的潛在風險；4. 有意或無意的藥物過量使用。? 藥物階梯治療方案,藥物治療的注意事項：1. 目前沒有肯定公認一致的治療藥物；2. 現(xiàn)階段的治療更多的是對癥治療，因而并不完善；3. 目前被批準臨床使用的藥物十分有限，且很多藥物屬于適應癥外應用；4. 單一藥物常常效果不好多種藥物聯(lián)合應

7、用更為有效；5. 強調個體化用藥；,目前，國際疼痛學會IASP推薦的神經病理性疼痛治療一、二、三線藥物包括：,? 一線藥物：1.三環(huán)類抗抑郁藥( tricylicantidepressants , TCA)2. 抗驚厥(anticonvulsants)3. 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)4. 局部用利多卡因,? 二線藥物1. 阿片類鎮(zhèn)痛藥2. 曲馬多? 三線藥物1. 抗癲癇藥

8、物2. 抗抑郁藥物? 其他（NMDA受體抑制劑、美西律、外用辣椒素）,阿片類鎮(zhèn)痛藥效果欠佳時,試用抗抑郁藥：小劑量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，去甲替林， 10~150 mg/d；多塞平，10~150 mg/d；地昔帕明， 10~150 mg/d；文拉法辛， 37.5~225 mg/d，分2~3次；度洛西汀， 30~60 mg/d） 試用抗驚厥藥：小劑量起始，

9、如耐受可以每3~5天，甚或每3~14天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，加巴噴丁，100~1,200 mg，每日3次；卡馬西平， 100~400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100~600 mg/d，分2~3次，或其他抗驚厥藥） 考慮局部藥物（例如，局部麻醉藥，包括利多卡因貼劑）試用皮質類固醇：用于神經或骨受侵犯時疼痛危象的急診處理。對于難治性疼痛：考慮咨詢癌痛?？?，和/或使用介入治療策略。 見介入治療策略。,疼

10、痛、睡眠、焦慮/抑郁之間的聯(lián)系神經病理性疼痛患者常常伴有生活質量的下降及各種功能受損,疼痛,功能損傷,焦慮癥或抑郁癥,睡眠障礙,藥物治療—— 抗抑郁藥（三線）,抗抑郁藥是一類主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極的藥物，用藥后可以使情緒振奮，增強思維能力及使精力好轉。這類藥物不僅有抗抑郁的療效，對焦慮不安、強迫癥狀、恐怖癥和神經病理性疼痛也有療效。從20世紀50年代丙米嗪第一個被證明有抗抑郁效應，經過50多年，抗抑郁藥物

11、發(fā)展迅速，目前品種多達20多種。,藥物治療—— 抗抑郁藥（三線）,抗抑郁藥物分類：? 三環(huán)類抗抑郁藥（Tricyclic Antidepressants, TCAs)? 四環(huán)類抗抑郁藥? 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)? 五羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSIRIs)? 五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 （Serotonin and

12、 Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs) 其中SSRIs和SNRIs占臨床使用的70%以上,,已知一些抗抑郁藥可通過抑制細胞色素P450酶，尤其是CYP2D6，抑制肝臟的藥物代謝。他莫昔芬是一種雌激素受體阻斷劑，通常用于激素受體陽性的乳腺癌患者。他莫昔芬主要通過肝臟代謝，因此CYP2D6抑制劑可能降低他莫昔芬活性代謝產物的生成，從而影響他莫昔芬的療效。臨床研究顯示，接受他莫昔芬同時使

13、用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）抗抑郁的患者，與單用他莫昔芬者相比，乳腺癌復發(fā)風險升高。如果使用他莫昔芬的患者需要服用SSRI，應選擇弱CYP2D6抑制劑（舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛、依地普侖），而不是中-強效CYP2D6抑制劑（帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、度洛西?。?加巴噴?。╣abapentin),可能的作用機制：1.抑制NMDA受體功能2.調節(jié)鈣通道及神經遞質作用3.提高腦內GABA受體效應水平用法用量

14、: 每天1800mg~3600mg的劑量為有效劑量，一般分3次服用；2周起效，2個月為一個有效療程副作用 加巴噴丁相當安全，和其他藥物一起使用沒有配伍禁忌，僅有嗜睡、頭昏、外周水腫等輕微副作用，強調滴定式逐漸增加劑量的給藥方法，可以減少嗜睡、頭昏的發(fā)生。,普瑞巴林（pregabalin）,用法用量： 起始劑量可為每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日3次?？稍?周內根據(jù)療效及耐受性增加至每次150mg，

15、每日2次。。 服用300mg/日，2-4周后疼痛未得到充分緩解的患者，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600mg/日）。與加巴噴丁對比： 更易腸道吸收，劑量低，毒副作用小，持續(xù)時間長。,介入療法,介入治療包括：神經阻滯、微創(chuàng)治療和手術治療等。介入治療為減輕大部分患者的疼痛帶來希望。但是也可能產生嚴重后果，在選擇時要明確入選標準，并向患者進行知情同意書簽字。,患者不愿意、或存在感染、凝血異

16、常，或生存期很短的患者不適合采用介入治療。 任何患者正在服用的、可能增加出血風險的藥物[如抗凝藥物（華法林、肝素），抗血小板藥物（氯吡格雷、雙嘧達莫）或血管生成抑制劑（貝伐珠單抗） ]應該告知介入治療專家。在這些情況下，開始疼痛介入治療前，患者應停止使用這些藥物一段時間，疼痛介入治療后，經過一段時間后才能重新開始使用這些藥物。,小結,神經性疼痛阿片類藥物可以作為首選治療輔助性鎮(zhèn)痛藥具有很重要的角色介入治療是值得考慮的一