氣道管理及氧療最終版

1、氣道管理及氧療,,,急診科 張凱凱,,,,,一般氣道管理人工氣道的管理,氣管,,,,預(yù)防和解除上呼吸道梗阻預(yù)防誤吸 便于吸出呼吸道分泌物機(jī)械通氣改善通氣、糾正缺氧,,,,1、舌（根）后墜；2、嘔吐物、痰液、血液堵塞；3、異物堵塞；4、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞。,,,舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見(jiàn)原因,,,,,心跳驟停;昏迷;麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷?。┑氖褂?、麻醉泵;肥胖、老年患者、大

2、手術(shù)后.,,,,看聽(tīng)心率、血壓的改變血?dú)夥治鲎兓覍傧蚰銏?bào)告,,,,上呼吸道梗阻→低氧血癥、高碳酸血癥 →心率血壓→心跳停止,注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無(wú)效的。病人情況將快速惡化。,,,,,推舉下頜法：術(shù)者雙手對(duì)稱向前推下頜使患者 舌體前移，氣道開放。,,單手EC,,雙手EC,,,,,四種方式： 1、口插管

3、 2、鼻插管 3、氣管切開 4、環(huán)甲膜穿刺術(shù),,,,保證氣道（上呼吸道）通暢避免誤吸注意：重在管理，重在預(yù)防,,,病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了預(yù)防的重要性、早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性,,,,人工氣道的建立和維護(hù)是危重病搶救主要方法之一；維持通暢的氣道，是保證患者安

4、全的前提；急救醫(yī)生必須掌握的重要技術(shù)之一。,人工氣道管理,,,,,保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設(shè)定的潮氣量以維持有效通氣防止誤吸,保護(hù)氣道允許有效吸痰提供緊急情況下的給藥途徑,經(jīng)口氣管插管 較難耐受使用較粗的管道,可提供更有效通氣經(jīng)鼻氣管插管 較易耐受 使用較細(xì)的管道, 氣道阻力較高 有鼻腔創(chuàng)傷和出血的危險(xiǎn),根據(jù)是否暴露聲門分為 （1）明視 （2）盲視

5、 院前急救常用方法—經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管指利用喉鏡顯露聲門，在明視下把氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，是最確切，迅速而普遍應(yīng)用的氣管內(nèi)插管法。,由于昏迷、無(wú)反射、心跳停止導(dǎo)致的無(wú)法保護(hù)呼吸道患者無(wú)法有效呼吸搶救者無(wú)法用常規(guī)途徑對(duì)無(wú)反應(yīng)患者進(jìn)行通氣患者在呼吸心跳停止后發(fā)生的呼吸暫停,喉水腫急性喉炎頸椎骨折嚴(yán)重凝血功能障礙巨大主動(dòng)脈瘤 沒(méi)有絕對(duì)禁忌，只有相對(duì)禁忌！,現(xiàn)在使用的氣管導(dǎo)管均由聚氯乙烯制成，且為高容量、低壓套囊。,導(dǎo)

6、管接頭,,充氣管,,導(dǎo)氣管,,套囊,,,,,,導(dǎo)管內(nèi)徑選擇 成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0 ，距門齒21cm 男性－內(nèi)徑7.5~8.5， 距門齒23cm 經(jīng)鼻插管時(shí)深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右,麻醉喉鏡是用來(lái)顯露喉和聲門，以便明視下進(jìn)行氣管內(nèi)插管的器械。由鏡柄和喉鏡片兩個(gè)部分組成。,氣管導(dǎo)管喉鏡管芯牙墊膠布,簡(jiǎn)易呼吸器聽(tīng)診器注射器

7、石蠟油,經(jīng)口氣管插管操作,經(jīng)口氣管插管操作,判斷氣管插管是否進(jìn)入氣道,看：呼氣時(shí)人工氣道內(nèi)有白霧監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化聽(tīng)：雙肺呼吸音、胃部有無(wú)氣過(guò)水聲主氣道內(nèi)？雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度、呼吸音是否一致主氣道內(nèi)的位置？ ——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平經(jīng)驗(yàn)估計(jì)：經(jīng)口插管（22+2）cm 經(jīng)鼻插管（27±2）cm

8、 兒童12±（年齡/2）cm金標(biāo)準(zhǔn)：氣管鏡、胸片,,,,一、保證人工氣道通暢二、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,,,,人工氣道梗阻的特點(diǎn) 隱蔽性原因復(fù)雜危害嚴(yán)重：①潮氣量↓呼吸頻率↑反比呼吸 ②產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化 ③呼吸作功增加，呼吸肌疲勞

9、 ④影響對(duì)病人的評(píng)估，尤其在撤機(jī)時(shí)。,,,,人工氣道梗阻的常見(jiàn)原因氣管插管扭曲氣管插管位置不佳外部受壓 痰痂形成,,,,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻對(duì)于不明原因的人機(jī)對(duì)抗、撤機(jī)困難、 血?dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ鑹毫r(shí)間、流速時(shí)間波形的特征性改變吸痰管進(jìn)入不暢可以通過(guò)纖支鏡、更換氣管插管來(lái)明確,,,,“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”發(fā)病基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的

10、機(jī)制（上呼吸道加溫、加濕、過(guò)濾功能、纖毛運(yùn)動(dòng)）人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降,,,,發(fā)生基礎(chǔ),細(xì)菌通過(guò)霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）,,,,預(yù)防措施,1、吸入氣體的過(guò)濾、加溫加濕（37 ℃ ，濕度100％）2、保留患者咳嗽功能，促進(jìn)氣道分泌物排出3、減少經(jīng)氣囊吸入。,CDC Guideline for Prevention of H

11、ealthcare Associated Pneumonias, 2003Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851,In the absence of medical contraindication(s).,半臥位,,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,聲門下持續(xù)吸引,氣囊管理,氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O,,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方

12、含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍,氣囊管理20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值。,,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,氣囊充氣法1、機(jī)械通氣

13、時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2、用手指感覺(jué)充氣囊的充盈度3、氣囊內(nèi)注入氣體的容量4、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5、應(yīng)用氣囊測(cè)壓表。,,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,氧療,,,,,缺氧與低氧血癥的含義一樣嗎？氧療是否一定能有效糾正各類缺氧？,,,缺氧、低氧血癥、氧療的概述氧療的目的、適應(yīng)癥氧療的實(shí)施氧療的目標(biāo)和形式,,氧療的內(nèi)容提要,,氧療的內(nèi)容提要,缺 氧：氧是生命活動(dòng)所必須的物質(zhì)，如果組織得不到足 夠的氧或不能充分

14、利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)常改變，這一過(guò)程稱為缺氧。低氧血癥：是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無(wú)低氧血癥的唯一指標(biāo)。氧氣療法（oxygen therapy簡(jiǎn)稱為氧療）：指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2），增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。,,缺氧、低氧血癥

15、及氧療的定義,,低張性缺氧,循環(huán)性缺氧,組織性缺氧,血液性缺氧,(大氣21%),缺氧的類型,Hb,細(xì) 胞,,,,,組織供氧量減少,組織利用氧障礙,,1.低張性缺氧常見(jiàn)于高山病、COPD、 先天性心臟病等,2.血液性缺氧常見(jiàn)于貧血、CO中毒、高血紅蛋白血癥等,3.循環(huán)性缺氧常見(jiàn)于休克、心力衰竭、栓塞等,4.組織性缺氧常見(jiàn)于氰化物中毒、大量放射性照射等,糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥

16、狀預(yù)防和減輕心肺負(fù)荷,心跳呼吸驟停低氧血癥（PaO224 bpm）對(duì)于新生兒, PaO2 < 50 mmHg或SaO2 < 88%創(chuàng)傷或其他急性病, CO中毒, 嚴(yán)重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物, 如阿片,急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化,梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴(kuò)張ARDS,,,,將鼻導(dǎo)管前端插入鼻孔內(nèi)約1CM，導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥即可（見(jiàn)下圖）。此法比較

17、簡(jiǎn)單，患者感覺(jué)比較舒適，容易接受，因而是目前臨床上常用的給氧方法之一。,鼻塞是一種用塑料制成的球狀物，操作時(shí)將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧(見(jiàn)下圖）。此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。適用于長(zhǎng)期吸氧的患者。,,鼻導(dǎo)管、鼻塞給氧法,優(yōu)點(diǎn)：使用簡(jiǎn)單方便，不影響咳痰和進(jìn)食,鼻導(dǎo)管、鼻塞給氧法,,,輕度呼吸衰竭.,,,,適用范圍,Ⅱ型呼吸衰竭,鼻導(dǎo)管、鼻塞給氧法,氧流量的調(diào)節(jié)范圍 1. 1L-4L/min 為最合適的

18、2. >4L/min,對(duì)局部黏膜刺激性大 3. >7L/min病人難以耐受,,,,1,4,不耐受,BEST,氧流量,(單位L/min）,氧氣濃度與流量的關(guān)系,,(單位L/min ）,氧流量,33%,1,3,4,25%,45-50%,換算方法：FiO2(%) ≈21+4×氧流量,29%,2,面罩法,將面罩置于患者的口鼻部供養(yǎng)，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出(見(jiàn)下圖）。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果

19、較好。給氧時(shí)必須由足夠的氧流量，一般需要6--8L/min。適用于張口呼吸且病情較重的患者。,面罩給氧法—簡(jiǎn)單面罩,優(yōu)點(diǎn)：可以提供較高流量的吸入氧分?jǐn)?shù),面罩給氧法—簡(jiǎn)單面罩,,,低氧血癥比較嚴(yán)重的Ⅰ型呼衰如：①哮喘；②肺炎③嚴(yán)重貧血,,,,適用范圍,ARDS,面罩給氧法—簡(jiǎn)單面罩,簡(jiǎn)單面罩氧流量的調(diào)節(jié)范圍5-8L/min為最合適的8L/min,由于儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加。,,,,BEST,5,8,CO2 蓄積,氧濃度

20、很少增加,氧流量,(單位L/min）,面罩給氧法—簡(jiǎn)單面罩,,5,6,7-8,氧流量,55-60%,40%,45-50%,吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系,(單位L/min）,氧氣頭罩法,將患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個(gè)孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度（見(jiàn)下圖）。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障?，防止二氧化碳潴留及重?fù)吸入。此法主要用于小兒。,氧氣枕法,氧氣枕是一長(zhǎng)方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕沖入氧氣，

21、接上鼻導(dǎo)管即可使用（見(jiàn)下圖）。此法可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕替代氧氣裝置。,（1）低濃度給氧：又稱控制性氧療，F(xiàn)iO260%以上。應(yīng)用于單純?nèi)毖醵鵁o(wú)二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合癥、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。（4）高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2--3kg/cm²的壓力給予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、氣性壞疽等。,氧療類型,給氧的方法分類Ⅰ,非控制性氧療,非控制性氧療,鼻導(dǎo)管、鼻

22、塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法普通面罩給氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重復(fù)吸收面罩、無(wú)重復(fù)吸收面罩氧帳或頭罩給氧法,空氣稀釋面罩吸氧法呼吸機(jī)給氧法,控制性氧療,給氧的方法分類Ⅱ,氧療的效果評(píng)價(jià),患者的全身情況：患者由煩躁不安變?yōu)榘察o、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)溫暖、發(fā)紺消失，說(shuō)明缺氧癥狀改善。血?dú)夥治觯菏茄醑煴O(jiān)護(hù)的客觀指標(biāo)。氧療后PaO2,（正常值95--100mmHg)、PaCO2（正常值35--45mmHg)血氧飽和度的