易栓癥的診斷及中醫(yī)治療

1、易栓癥的診斷及中醫(yī)治療,,易栓癥定義,易栓癥不是指單一疾病,而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。易栓癥是一類容易發(fā)生血栓的止血機(jī)理異常的病癥，在臨床上易栓癥病人通常指的是有自發(fā)性血栓、反復(fù)發(fā)作性血栓或年輕時(shí)即發(fā)生血栓的患者。對實(shí)驗(yàn)室檢查有易栓癥異常的人，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性明顯增高。,易栓癥分類,遺傳性易栓癥獲得性易栓癥,遺傳性易栓癥,抗凝血酶-Ⅲ缺乏蛋白S缺

2、乏肝素酶因子-Ⅱ缺乏纖溶酶原缺乏蛋白C缺乏活化的蛋白C抵抗異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸血癥患者常早年發(fā)生動脈粥樣硬化，而且波及全身大、中、小動脈，病變彌漫且嚴(yán)重，多較早死亡。治療：補(bǔ)充葉酸和維生素。每天口服200μg葉酸可使高半胱氨酸水平降低4μmol/L 。,獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）,一、易栓疾病抗磷脂抗體綜合癥惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤）骨髓增生性疾病陣發(fā)性睡眠型血

3、紅蛋白尿腎病綜合征充血性心力衰竭（CHF）嚴(yán)重呼吸疾病炎性腸病,二、易栓狀態(tài),年齡增加血栓形成既往史口服避孕藥或激素替代療法手術(shù)和創(chuàng)傷凝血因子處于高水平狀態(tài)長時(shí)間制動（癱瘓久臥）妊娠和產(chǎn)褥期腫瘤放化療中心靜脈插管紅細(xì)胞生成素治療,易栓癥臨床表現(xiàn),血栓形成的傾向性增高血栓類型：主要是深靜脈血栓 也可發(fā)生在動脈血栓部位：下肢多見（DVT）、肺,易栓癥治療,原則：目前對易栓癥

4、尚無根治的手段，關(guān)鍵在于預(yù)防本病的血栓形成。具體措施：主要為避免誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生例如：防止外傷、受寒、避免口服避孕藥等。一旦有誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生，可給與抗凝劑預(yù)防血栓的形成。,深靜脈血栓形成的機(jī)制,十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：化學(xué)性損傷 機(jī)械性損傷 感染性損傷

5、靜脈壁損傷手術(shù)麻醉及久臥導(dǎo)致靜脈血流滯緩獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）導(dǎo)致血液高凝狀態(tài),,有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必發(fā)生血栓形成，是否發(fā)生血栓形成與易栓因素有關(guān)。血栓病的發(fā)生，20%與遺傳因素有關(guān)，80%與獲得性易栓因素（易栓疾?。┯嘘P(guān)。,1、年齡,年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素，老年人靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍?？赡艿脑虬ǎ豪夏耆嘶顒訙p少，肌張力減低，慢性病增多，靜脈受損，凝血因子活性增高等。,2、惡性腫瘤,惡性腫瘤

6、患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%~18%。惡性腫瘤引起血栓的機(jī)制是多方面的：包括腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)，腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈，患病后活動減少，手術(shù)及放化療等。,3、凝血因子處于高水平狀態(tài),高水平的凝血酶原Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ以及高水平的凝血酶激活的纖溶抑制物與靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。凝血因子高水平的人群占普通人群的10%，其靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加2~3倍。,4、長時(shí)間制動,在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長距離司乘旅行等情況下，由

7、于通過肢體肌肉活動，促進(jìn)靜脈回流的功能受到影響，導(dǎo)致血流淤滯易發(fā)生靜脈血栓。,5、抗磷脂抗體,抗磷脂抗體主要包括狼瘡型抗凝物和抗心磷脂抗體,是引起AT的最常見原因?？沽字贵w患者血栓形成的發(fā)生率約30%~40%。血栓既可發(fā)生于動脈，也可發(fā)生于靜脈，但以靜脈為主，占70%左右。在一些抗磷脂抗體陽性的患者血清中發(fā)現(xiàn)了針對蛋白C、S（PC、PS）或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等抗凝蛋白的抗體，抗磷脂抗體還可能通過影響血小板活性、凝血或抗凝血機(jī)制和血管內(nèi)

8、皮功能而誘發(fā)血栓形成。,抗磷脂抗體綜合征,抗磷脂抗體綜合征是指由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)的抗體。與APL抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀等。,,血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)任何部位的血管均可出現(xiàn)血栓形成，常受累的有外周血管、腦血管及心、肺、腎等臟器的血管，血栓一般為單發(fā)。,6、手術(shù)和創(chuàng)傷,不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率

9、有很大差別，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)血栓發(fā)生率30%~50%，腹部手術(shù)可達(dá)30%，婦科和泌尿科手術(shù)（特別是前列腺根除術(shù)）也有較高的靜脈血栓危險(xiǎn)。手術(shù)和外傷導(dǎo)致血栓形成的主要原因是組織因子的釋放、血管內(nèi)皮損傷及術(shù)后制動等。,出凝血系統(tǒng)（凝血纖溶系統(tǒng)）,凝血因子、血小板、血管內(nèi)皮促凝功能參與凝血形成血流、抗凝蛋白、纖溶蛋白、血管內(nèi)皮抗凝功能參與出血形成出凝血系統(tǒng)正常情況下處于動態(tài)平衡。,常見凝血分子標(biāo)志物異常,傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間（PT）

10、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶時(shí)間（TT）纖維蛋白原（FIB）血小板粘附性和聚集性血小板計(jì)數(shù)（PLT）不能完全反映凝血、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)且靈敏性不高，不能敏感檢測血栓前狀態(tài)及早期凝血功能的改變。,常見凝血分子標(biāo)志物異常,組織因子（TF）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、D-二聚體、血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA)、血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI-Ⅰ）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）、

11、血漿血小板a顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）、蛋白C（PC）可直接反映體內(nèi)凝血及纖溶激活，且較PT、PLT、APTT等反應(yīng)消耗性異常指標(biāo)出現(xiàn)早。,臨床常見幾種易栓疾病及易栓因素,,一、急性白血病與易栓癥,大約80%的APL患者在發(fā)病早期就存在凝血機(jī)制的異常，DIC是APL最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且常為患者致死的直接原因。其影響出凝血系統(tǒng)主要通過以下途徑：①表達(dá)細(xì)胞內(nèi)促凝物質(zhì)，激活凝血級聯(lián)反應(yīng)。②表達(dá)纖溶蛋白及其受體。③分泌炎癥細(xì)胞

12、因子，如白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子等，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。,二、PNH與易栓癥,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，簡稱PNH，是一種獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性溶血。其特點(diǎn)為常在睡眠后解醬油色或葡萄酒色尿?？砂槿?xì)胞減少、感染和血栓形成。本病雖少見，但近年來有增多趨勢。,,陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者溶血主要原因是細(xì)胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白。CD55和CD59缺乏只對紅細(xì)胞起溶血作用，并不破壞血小板。PNH血小板上由于

13、補(bǔ)體調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)生血栓素，是血栓形成的主要原因。,三、其他惡性腫瘤與易栓癥,靜脈血栓栓塞（VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）及肺動脈栓塞（PE），是惡性腫瘤患者中常見的一種并發(fā)癥。VTE也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)可增加數(shù)倍，而在所有VTE患者中，惡性腫瘤患者約占20%。腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是最重要的致栓因素。,四、中心靜脈插管與易栓癥,發(fā)生血栓的原因與靜脈壁損傷，繼發(fā)血液高凝狀態(tài)及置管側(cè)肢

14、體隨意性的自主活動受限制導(dǎo)致血流緩慢有關(guān)。,中醫(yī)藥對易栓癥的認(rèn)識及治療,,中醫(yī)對易栓癥的認(rèn)識,病名：中醫(yī)對易栓癥基本歸于“血瘀癥”。病因病機(jī)：孫思邈《備急千金要方》”氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱“的記載，說明了在祖國醫(yī)學(xué)形成和發(fā)展的初期對本病的病因及臨床表現(xiàn)就有了一定的認(rèn)識。治療原則：清代唐宗海在《血證論》中提出“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”。,一、病因病機(jī),寒凝導(dǎo)致血液瘀阻。氣滯而血瘀。氣虛推動無力而導(dǎo)致血瘀。外傷及其

15、他原因?qū)е卵毫饕缑}外，不能及時(shí)排出及消散而導(dǎo)致血瘀。,二、臨床表現(xiàn),疼痛：疼痛是瘀血最常見的臨床癥狀。其特點(diǎn)是刺痛、固定不移、拒按、經(jīng)久不愈。如下肢靜脈栓塞。腫塊：外傷出血可于傷處見青紫色腫塊或觸到腫塊。體內(nèi)臟腑組織發(fā)生瘀血，在患處也可觸到堅(jiān)硬的腫塊。（如導(dǎo)管相關(guān)血栓）。出血：出血也是血栓常見的癥狀。特點(diǎn)是血色多紫暗，常夾有血塊。體征：舌色紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，表淺靜脈怒張或有瘀斑。,三、臨床治療,活血化瘀十八

16、法：活血清熱法、活血解毒法、活血益氣法、活血補(bǔ)血法、活血養(yǎng)陰法、活血助陽法、活血理氣法、活血攻下法、活血涼血法、活血止血法、活血開竅法、活血利水法、活血化痰法、活血通絡(luò)法、活血祛風(fēng)法、活血軟堅(jiān)法、活血攻堅(jiān)法、活血祛寒法。這些配伍完整的反映了活血化瘀法的辯證應(yīng)用，對血瘀癥的治療具有重要的指導(dǎo)意義。,瘀血證常用治療方劑,1、血府逐瘀湯組成：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、 柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草功用：活血化

17、瘀、行氣止痛主治：胸中血瘀證。癥見：胸痛、頭痛、痛如針刺，入暮潮熱，唇暗，兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦或緊。方解：桔梗開宣肺氣，載藥上行，枳殼開胸行氣，使氣行血行，兩藥一升一降，使氣行血活，諸癥自愈?，F(xiàn)代應(yīng)用：胸中血瘀證臨床可見突發(fā)喘促、張口抬肩、胸悶胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗塞的預(yù)防及治療。,,2、失笑勇安湯組成：蒲黃、五靈脂、忍冬藤、玄參、當(dāng)歸、甘草。功能：清熱解毒、行瘀止痛主治：熱毒熾盛之脫疽。癥見肢體暗紅微腫

18、灼熱，疼痛劇烈甚至潰爛腐臭，煩熱口渴，舌紅脈數(shù)。方解：本病初發(fā)之時(shí)若濕熱征象明顯，可加蒼術(shù)、黃柏、薏仁、防己等清熱祛濕，金銀花、連翹、公英、玄參以解其蘊(yùn)毒，共奏濕去熱清之效。現(xiàn)代應(yīng)用：臨床下肢血栓栓塞因血運(yùn)不通可致肢體潰爛甚或截肢，與本方病癥相符，故可用于下肢血栓栓塞證。,3、桃核承氣湯,組成：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草功用：泄熱逐瘀主治：下焦蓄血證。癥見少腹急結(jié)，小便自利、煩躁、至夜發(fā)熱，脈象沉實(shí)或澀?，F(xiàn)代應(yīng)用：本方大黃逐

19、瘀泄熱，芒硝咸寒軟堅(jiān)，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腑而去，故臨床用于腹痛、腹脹、大便不通之急腹癥，也可用于腸系膜靜脈栓塞癥。,活血化瘀藥,按其作用特點(diǎn)分為四類：活血止痛：川芎、乳香、沒藥、延胡索、蒲黃、五靈脂—養(yǎng)血，和血脈活血調(diào)經(jīng)：丹參、桃仁、紅花、雞血藤、益母草—行血通脈活血療傷：血竭—行血止痛破血散結(jié)：三棱、莪術(shù)、水蛭—破血、消瘀、軟堅(jiān)。,臨癥體會,1 破血消癥藥如水蛭、穿山甲、三菱、莪術(shù)、全蟲等為血栓栓塞證常用之品，用量大，見效快。須辨

20、證準(zhǔn)確，以使藥力迅速達(dá)到有效劑量，解除病痛。常用于預(yù)防腦梗塞。,,2.引經(jīng)藥：選擇易入脈絡(luò)之品和引經(jīng)藥：如雞血藤、木瓜、全蟲、細(xì)辛等。脈絡(luò)以通為用，主入脈絡(luò)之品，可為先鋒之帥，逢山開道，又引諸藥入脈絡(luò)。如治療血瘀所致頭暈、頭痛，活血之中加入下行之牛膝。,,3.活血同時(shí)重用黃芪,如王清任補(bǔ)陽還五湯根據(jù)“氣行則血行，氣滯則血凝”的原則，重用黃芪可促進(jìn)血液運(yùn)行。病到后期，氣陰耗傷，采用益氣活血法，重用黃芪是有益的。多用于中風(fēng)偏癱，尤其

21、是后遺癥期的治療。,,4.炎癥進(jìn)展期活血藥慎用。 在炎癥進(jìn)展的情況下，不宜運(yùn)用活血化瘀藥物，以免使炎癥擴(kuò)散，病情加重，必須在炎癥消散出現(xiàn)瘀血的癥狀時(shí)運(yùn)用活血化瘀藥物才有效。,結(jié) 語,易栓癥治療重在預(yù)防血栓的發(fā)生。易栓癥的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果往往較難分析，可能造成漏診或誤診。實(shí)際上，只要做出臨床診斷即使無客觀證據(jù)也可給與抗凝治療，治療及預(yù)防血栓。 —重慶醫(yī)科大學(xué) 張建華了解獲得性