慢性阻塞性肺疾病j教學(xué)查房

1、37病區(qū)教學(xué)查房慢性阻塞性肺疾病教學(xué)查房 張亞楠 2018-05,總綱,1.定義2.臨床表現(xiàn)3.研究新進(jìn)展4、病史5、體格檢查6、護(hù)理診斷7、護(hù)理措施8、健康宣教,（1）慢性阻塞性肺疾?。–hronic O

2、bstructive Pulmonary Disease, COPD ）,是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。,一.定義,(2)慢性支氣管炎（慢支）,支氣管壁的慢性非特異性炎癥。 每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)兩年或以上。 排除其他已知原因的慢性咳嗽。,(3)肺氣腫,指肺部遠(yuǎn)端的氣腔到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。,慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣

3、腫的關(guān)系,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。,慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關(guān)系見上圖。,支擴(kuò)、囊性纖維化、結(jié)核,COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三 ),二、臨床表現(xiàn),（一）癥狀（二）體征 （三

4、）COPD的嚴(yán)重程度分級（四）COPD病程分期（五）并發(fā)癥,1.呼吸困難進(jìn)行性加重，活動后加劇 2.慢性咳嗽 3.咳痰 4.呼吸困難 5.喘息、胸悶 6.其他：體重下降、食欲減退等,（一)癥狀,1.桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱 2.觸覺語顫減弱或消失 3.叩診呈過清音，肺下界和肝濁音界下移 4.聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長,（二）體征,,桶 狀 胸,（三）COPD嚴(yán)重程度

5、分級,分級依據(jù)： 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的 百分比（FEV1/FVC） 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 （FEV1%預(yù)計(jì)值） 癥狀,COPD的嚴(yán)重程度分級,Ⅰ級：輕度 FEV1/FVC＜70%, FEV1 ≥80%預(yù)計(jì)值 Ⅱ級：中度 FEV1/FVC＜70%, 50%≤ FEV1＜80%預(yù)計(jì)值

6、 Ⅲ級：重度 FEV1/FVC＜70%, 30%≤ FEV1＜50%預(yù)計(jì)值 Ⅳ級：極重度 FEV1/FVC＜70%, FEV1＜ 30%預(yù)計(jì)值 或FEV1＜ 50%預(yù)計(jì)值, 伴慢性呼吸衰竭,,,,分級,分級標(biāo)準(zhǔn),1.急性加重期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。

7、2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。,（四）COPD病程分期,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,（五）并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）肺功能檢查（二）影像學(xué)檢查 （三）動脈血?dú)夥治觯ㄋ模┢渌麢z查,（一）肺功能檢查,1.FEV1/FVC 評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。 2.FEV1%百分比 評估COPD嚴(yán)重度的良好指標(biāo)。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%預(yù)計(jì)值 確定為不能完全可逆的氣

8、流受限。,,4.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。 5.對阻塞性肺氣腫的診斷有重要意義： （1）殘氣量增加，殘氣量百分比增大， 最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％； （2）第一秒時間肺活量常低于60％； （3）殘氣量占肺總量的百分比增大， 往往超過40％。,（二）胸部X線檢查,肺氣腫的典型X線表現(xiàn)： 胸廓前后徑增大 肋間隙增寬 肋骨平行、膈低平 兩肺透亮度增加 肺血管紋理減少 有

9、肺大泡征象,（三）動脈血?dú)夥治?早期無異常病情進(jìn)展：低氧血癥 高碳酸血癥 酸堿平衡失調(diào)等對晚期病人十分重要,（四）其他檢查,COPD合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。,四、病史介紹,基本資料       床號: 17      

10、60;姓名: 潘學(xué)美       性別: 女       年齡: 79歲       主訴: 反復(fù)咳喘20年余,加重1周余      

11、; 診斷：慢性阻塞性肺部疾病,,現(xiàn)病史       患者20余年來反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳白粘痰，覺氣喘，且氣喘呈進(jìn)行性加重，初為活動后氣喘，目前靜息狀態(tài)下亦覺氣喘，多于冬春季節(jié)或受涼后發(fā)作加重，每年發(fā)病數(shù)月，診斷為慢性阻塞性肺疾病。一周前患者受涼后出現(xiàn)氣喘較前加重，咳嗽、咳黃痰，不易咳出，伴食納、夜眠差?；颊呦稻用襻t(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件一般，平日飲食清淡，大小便正常。,五、體格檢查,神志清楚,體型正

12、常，精神萎靡，輪椅推入，回答切題，查體合作。體溫：36.0℃；脈搏：77次/min；呼吸：22次/min；血壓：134/77mmHg?？诖轿⒔C；雙側(cè)胸廓活動度對稱，雙側(cè)語顫減弱，無胸摩擦感及皮下捻發(fā)感；雙肺呼吸音粗，呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，雙肺語音傳導(dǎo)減弱，未聞及胸膜摩擦音。,,輔助檢查      胸部CT檢查：符合COPD伴兩下肺少許炎癥表現(xiàn)，右下肺鈣化灶。

13、60;     血常規(guī)：白細(xì)胞10.7*109/L，中性粒細(xì)胞90.9%，淋巴細(xì)胞5.3%,,治療要點(diǎn)       主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，改善COPD病人活動能力。根據(jù)醫(yī)囑予低流量吸氧、控制感染、抗炎、平喘、祛痰等相關(guān)治療。,六、常用護(hù)理診斷/問題,氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞

14、、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。 焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。,七、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理（二）飲食護(hù)理 （三）病情觀察 （四）氧療護(hù)理 （五）用藥護(hù)理（六）呼吸功能鍛煉 （七）心理護(hù)理,適宜的環(huán)境，休息和活動。 早期：步行、登樓梯、踏車等適當(dāng)活動 晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視 病情安排

15、適當(dāng)?shù)幕顒?（一）一般護(hù)理,原則：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項(xiàng)：避免引起腹脹、便秘的食物,（二）飲食護(hù)理,1.觀察咳嗽、咳痰情況。2.觀察呼吸困難程度。3.觀察營養(yǎng)狀況、肺部體征。4.觀察有無并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、 自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。5.監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，水、電解質(zhì)和 酸堿平衡情況。,（三）病情觀察,三凹征：　胸骨上窩 　鎖骨上窩　肋間隙,1.長期家庭氧療（LTOT）（1）一晝夜吸入低

16、濃度氧15小時以上并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60 mmHg或SaO2 ≥ 90％的一種氧療方法。（2）鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2L/min。,（四）氧療護(hù)理,（3）LTOT指證　PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%， 　有或沒有高碳酸血癥。　PaO255～70mmHg或SaO2＜89％， 　并有肺動脈高壓、心力衰竭、 　水腫或紅細(xì)胞增多癥。,呼吸困難減輕 呼吸頻率減慢 發(fā)紺減輕 心率減慢 活動耐力增加,2.氧療有

17、效的指標(biāo),遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物注意觀察療效及副作用,（五）用藥護(hù)理,膈式或腹式呼吸縮唇呼吸,（六）呼吸功能鍛煉,1.腹式呼吸法,取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部,用鼻吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起,呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。,2.縮唇呼氣法,通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。,1.在腹

18、部放置小枕頭或書，吸氣時物體上升。2.縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4次， 每次重復(fù)8～10次。 3.只能在疾病恢復(fù)期，如出院前進(jìn)行訓(xùn)練。,呼吸功能鍛煉的注意事項(xiàng),評估心理狀態(tài)增強(qiáng)信心緩解焦慮給予家庭支持,（七）心理護(hù)理,八、健康指導(dǎo),（一）疾病預(yù)防指導(dǎo) （二）疾病知識指導(dǎo) （三）飲食指導(dǎo) （四）心理指導(dǎo) (五) 家庭氧療指導(dǎo),1.戒煙2.避免吸入粉塵和刺激性氣體； 避免接觸呼吸

19、道感染病人； 避免去人群密集的公共場所。,（一）疾病預(yù)防指導(dǎo),1.學(xué)會判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以 便合理安排工作和生活。2.制定個體化鍛煉計(jì)劃。3.進(jìn)行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。4.學(xué)會識別感染或病情加重的早期癥狀， 盡早就醫(yī)。5.及時增減衣物，避免受涼感冒。,（二）疾病知識指導(dǎo),1.高熱量、高蛋白、高維生素。2.少量多餐，避免餐前和餐時過多飲水。3.餐后避免平臥，有利于消化。4.腹脹者進(jìn)軟食，避免攝入產(chǎn)氣及

20、易引起 便秘食物。,（三）飲食指導(dǎo),引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài) 對待疾病，分散注意力，減少孤獨(dú)感， 緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。,（四）心理指導(dǎo),1. 了解氧療的目的、必要性及注意事項(xiàng)。2. 注意安全，防止氧氣燃燒爆炸。3. 氧療裝置定期更換、清潔、消毒。4. 掌握氧療方法：（1）采取低流量吸氧 （氧流量1~2L/min或氧濃度25%~29%）（2）每天不少于10~15小時,（五）家庭氧療指導(dǎo),5.掌握