慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,吳中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者,服務(wù)內(nèi)容,（一）篩查 對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。,服務(wù)內(nèi)容,（一）篩查 建

2、議高危人群（血壓高值、超重肥胖、高鹽飲食、高血壓家族史、長(zhǎng)期過量飲酒、年齡大于55歲）每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育， 建議其每年至少測(cè)量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。,服務(wù)內(nèi)容,（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次（每季度1次）面對(duì)面的隨訪。對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)

3、行 4 次（每季度1次）面對(duì)面隨訪。,服務(wù)內(nèi)容,服務(wù)內(nèi)容,（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓或血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控制不滿意，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓或降糖藥物，2 周內(nèi)隨訪。,服務(wù)內(nèi)容,（三）分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控制不滿意，或藥物不良反應(yīng)難

4、以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對(duì)所有高血壓、糖尿病患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育， 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,服務(wù)內(nèi)容,（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓和2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,考核方法,區(qū)衛(wèi)計(jì)局組織相關(guān)專業(yè)

5、人員每季度對(duì)區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)慢性病患者檔案進(jìn)行抽查，查看檔案信息和隨訪記錄的完整性，并采用電話質(zhì)控（每單位全年不少于20份）的方式，對(duì)慢性病患者健康管理的質(zhì)量和真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。,考核指標(biāo)設(shè)定,規(guī)范管理率=抽查按要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)/抽查人數(shù)×100％。血壓、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次隨訪血壓或血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查人數(shù)×100％（若失訪則判斷為控制未達(dá)標(biāo)）,考核指標(biāo)要求,高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)5

6、0%高血壓患者血壓控制率達(dá)45%2型糖尿病患者血糖控制率達(dá)40%,規(guī)范性判斷標(biāo)準(zhǔn),失訪或不真實(shí)則判為不規(guī)范:失訪（電話空號(hào)、錯(cuò)號(hào)等）；否認(rèn)自己/核查對(duì)象是高血壓、糖尿病患者；否認(rèn)自己/核查對(duì)象接受過隨訪、體檢；隨訪、體檢記錄與詢問情況不符。,規(guī)范性判斷標(biāo)準(zhǔn),有下列情況之一的判斷為不規(guī)范:隨訪表、體檢表填寫不齊全，或項(xiàng)目?jī)?nèi)容不符合國家規(guī)范要求；隨訪次數(shù)未達(dá)到至少4次（每季度1次）； 對(duì)連續(xù)兩次血壓/血糖控制不滿意未建議轉(zhuǎn)