開(kāi)學(xué)前培訓(xùn)

1、截肢術(shù)后殘端傷口不愈合的思考,中國(guó) ★ 開(kāi)封 開(kāi)封市第二人民醫(yī)院骨科醫(yī)院,截肢的致傷原因,道路交通傷。墜落傷。刀傷。重物壓傷。絞榨傷。爆炸傷其他原因的因素等等。,截肢手術(shù)指征,不可修復(fù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷。肢體壞死。威脅患者生命的嚴(yán)重感染。肢體無(wú)功能。不能修復(fù)的神經(jīng)損傷。,病例1,趙某，男，73歲，大貨車(chē)碾壓傷。由外院120送至我院時(shí)已處于嚴(yán)重休克狀態(tài)。,病例2,黃某，男，33歲車(chē)輪碾挫傷。,解放軍181醫(yī)院創(chuàng)傷

2、顯微外科,1998 年1月～ 2011 年10 月收治截肢患者230 例250 個(gè)肢體。傷口不愈合75 例，占30%。,截肢殘端傷口不愈合原因,肢體碾壓傷嚴(yán)重程度評(píng)分,,對(duì)損傷、污染嚴(yán)重、腫脹明顯、傷口感染和截肢平面不易判定的傷肢，應(yīng)做開(kāi)放式截肢。,開(kāi)放性截肢,開(kāi)放性截肢時(shí)殘端表面的皮膚不予縫合。手術(shù)只是構(gòu)建滿意截肢殘端的至少2次手術(shù)中的第1步，還需行二期閉合切口、再截骨、翻修術(shù)或成形修復(fù)術(shù)。這種方法的目的是預(yù)防或消滅感染，

3、最終可以閉合殘端切口而不出現(xiàn)傷口的破潰。,一次性負(fù)壓引流裝置,清創(chuàng)后覆蓋創(chuàng)面,一次性負(fù)壓引流裝置,①持續(xù)封閉負(fù)壓引流不受體位限制，達(dá)到全創(chuàng)面引流。②其建立起的封閉采用生物半透膜使得創(chuàng)面與外界隔開(kāi)構(gòu)成阻擋細(xì)菌侵入的有效屏障，預(yù)防常規(guī)換藥及引流形成的污染可能。③負(fù)壓狀態(tài)不利于細(xì)菌的滋生，并使得局部毒素吸引排出體外④持續(xù)負(fù)壓的微環(huán)境已經(jīng)經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證明有利于局部微環(huán)境內(nèi)細(xì)胞因子調(diào)控向創(chuàng)面愈合發(fā)展。⑤負(fù)壓減輕了毀損傷創(chuàng)面的組織水腫及

4、靜脈回流壓力，利于肉芽組織快速生長(zhǎng)，加速傷口愈合。⑥一次負(fù)壓狀態(tài)可持續(xù)5~7 d，減少了患者傷口換藥所帶來(lái)的身心損傷。,,回顧分析嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后出現(xiàn)軟組織缺損同時(shí)伴骨外露、內(nèi)固定外露的病例。對(duì)軟組織缺損的處理.,,分析小腿創(chuàng)傷術(shù)后易引起軟組織缺損的高危因素，探討防止軟組織缺損的措施及出現(xiàn)軟組織缺損后的處理方法 。,感染后的處理,(1)及時(shí)切開(kāi)充分引流壞死組織及膿液。(2)全身應(yīng)用敏感抗菌素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇有效的抗生素，

5、(3)有條件時(shí)可以配合物理治療，如超短波、TDP 等。(4)輕度的皮下感染，如無(wú)骨外露, 經(jīng)敞開(kāi)引流、換藥多可愈合。,不愈合創(chuàng)面的常用措施,①傷口感染者行再次清創(chuàng)引流。②殘端近段再截肢術(shù)。③小腿中上段截肢創(chuàng)面取游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。④軟組織壞死者行截肢創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)、植皮術(shù)。⑤小腿上段殘端創(chuàng)面用帶血管蒂股前外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。⑥殘端深部肌肉壞死者行清創(chuàng)引流術(shù)。⑦殘端血腫者行經(jīng)穿刺抽液加壓包扎術(shù)。,大腿☆小腿,大腿和小腿

6、截肢術(shù)后殘端傷口較其他部位不易愈合。大腿截肢術(shù)后殘端傷口不愈合率最高。,大腿 截肢術(shù)后殘端傷口不愈合分析,截肢橫截面寬。術(shù)中沒(méi)有設(shè)計(jì)好皮瓣和肌瓣，閉合傷口時(shí)存在張力，皮緣容易壞死。,大腿 截肢術(shù)后殘端傷口不愈合分析,行大腿截肢患者往往屬高能量損傷，術(shù)前有失血性貧血或者休克，術(shù)后又不及時(shí)糾正貧血，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓低，傷口滲液多，易形成感染。,小腿,小腿截肢術(shù)后傷口不愈合主要表現(xiàn)為骨端壓迫皮膚壞死形成骨外露，原因是脛骨前內(nèi)側(cè)面無(wú)

7、肌肉覆蓋，術(shù)中沒(méi)有設(shè)計(jì)好肌瓣包埋骨殘端，術(shù)后骨殘端壓迫皮膚并出現(xiàn)破潰。,大腿 截肢術(shù)后殘端傷口不愈合分析,大腿肌肉豐富，術(shù)中清創(chuàng)很容易遺漏污染組織或失活肌肉組織，術(shù)后出現(xiàn)肌肉壞死、深部感染。肌肉內(nèi)小血管容易漏扎，術(shù)后出血形成血腫。,,初期處理時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)把握?。?！。手術(shù)方式！??！。,,截肢術(shù)后處理需要多學(xué)科協(xié)同努力。截肢手術(shù)包括圍手術(shù)期抗生素、深靜脈血栓的預(yù)防和肺部保健。,感悟1,術(shù)前、術(shù)后補(bǔ)充血容量，特別是有休克的病人，需注意

8、輸紅細(xì)胞和血漿，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和抵抗力。,,應(yīng)當(dāng)注意患者的全身和局部情況, 血清白蛋白水平低于3.5g/dl或淋巴細(xì)胞總數(shù)低于1 500 / ml 的患者切口愈合困難，在這種情況下，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)傷口愈合。,感悟2,保留殘肢長(zhǎng)度必須以手術(shù)成功為前提，避免手術(shù)失敗即再次截肢，所以盡量在健康組織平面截肢。,感悟3,術(shù)中徹底清創(chuàng)，特別是切除失活的肌肉組織。,感悟4,術(shù)中徹底止血，大血管要縫扎，小血管也要徹底結(jié)扎，預(yù)防術(shù)后出血或滲血。引

9、流要充分，有條件者放置負(fù)壓引流最為合適，以免骨髓腔出血引起血腫。不贊成用骨蠟止血，因大部分創(chuàng)傷性截肢患者損傷嚴(yán)重，截肢平面有污染，用骨蠟易致感染。,感悟4,肌肉應(yīng)固定成形，使其獲得新止點(diǎn)，并可避免回縮廢用導(dǎo)致殘端骨突出，皮膚潰破等?？p合肌層時(shí)注意不留死腔，但不能縫得太嚴(yán)密，以免缺血壞死。,感悟5,不能在張力下免強(qiáng)縫合傷口，可以延期或Ⅱ期閉合傷口。,感悟6,術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎松緊適宜，用手指能伸進(jìn)入繃帶下方感到有彈性即可。過(guò)松了達(dá)