處方審核 ppt課件

1、處方審核,李海濤彝良縣人民醫(yī)院,★一.處方的形式審核,處方的形式審核包括：開具處方及調(diào)劑處方人的資質(zhì)審核以及內(nèi)容上的形式審核?！　?.審核資質(zhì)　?、偃〉寐殬I(yè)醫(yī)師資格者方可開具處方；　?、谌〉盟帉W(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格者（藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。,▲2.審核內(nèi)容,處方類型　　普通門診處方——白色　　急診處方——淡黃色　　兒科處方——淡綠色　　麻醉藥品和第一類精神藥品處方——淡紅色（右上角標(biāo)注“麻、精一”）　　第二類精

2、神藥品處方——白色（右上角標(biāo)注“精二“）,二.用藥適宜性審核,審核的內(nèi)容包括：　　（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果判定　　（2）處方用藥與病癥診斷的相符性　?。?）劑量、用法和療程的正確性　?。?）選用劑型與給藥途徑的合理性　　（5）是否有重復(fù)用藥現(xiàn)象　?。?）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌,三.處方審核結(jié)果分類,處方審核結(jié)果分為合理處方和不合理處方?！〔缓侠硖幏剑翰灰?guī)范處方、用藥不適

3、宜處方和超常處方。,1.有下列情況之一的，判為不規(guī)范處方,1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；　　2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；,3）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師的簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；　　4）早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒處方未寫明體重或日、月齡的；　　5）化學(xué)藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的

4、；　　6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（應(yīng)使用通用名、專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱）,7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；　　8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；　　9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；　　10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;　　11）單張門急診處方超過(guò)5種藥品的；,12）無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超

5、過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（該標(biāo)明理由卻沒有標(biāo)明理由）　　13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的（包括處方顏色、用量、證明文件等）；　　14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；　　中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,▲　總結(jié)不規(guī)范處方:,①該寫的沒寫；

6、②不按照要求寫；③寫得不清楚；④未寫臨床診斷，⑤未按規(guī)定開具抗菌藥物,2.有下列情況之一的，判為用藥不適宜處方,1）適應(yīng)證不適宜的；（不對(duì)癥）　　2）遴選的藥品不適宜的；（某些適應(yīng)癥對(duì)了，但所選藥物不是最優(yōu)選擇，可能忽略了潛在不良反應(yīng)、患者個(gè)體情況等。）　　3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；　　4）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；,5）用法、用量不適宜的　　6）聯(lián)合用藥不適宜的；　　7）重復(fù)給藥的；（包括同時(shí)應(yīng)用含相同成分藥品的

7、）；　　8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；　　9）其他用藥不適宜情況的。,▲總結(jié)用藥不適宜處方,“不適宜”，“無(wú)正當(dāng)理由不首選”、“重復(fù)給藥”、“配伍禁忌”——出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，不是書寫問(wèn)題。,3.有下列情況之一的，判為超常處方,1）無(wú)適應(yīng)證用藥：（用藥適應(yīng)證是指選擇使用藥物的適應(yīng)癥要與患者疾病的臨床表現(xiàn)以及用藥目的相符合).　　2）無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的。　　3）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的.　　4）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種

8、以上藥理作用機(jī)制相同藥物的.,▲總結(jié)超常處方,“無(wú)適應(yīng)癥”、“無(wú)正當(dāng)理由”,★四.處方適宜性審核藥點(diǎn)舉例,1.審核處方用藥與病癥診斷的相符性的實(shí)例　　▲①非適應(yīng)證用藥　　例如流感的病原體主要是流感病毒A、B、C型及變異型等（也稱甲、乙、丙型及變異型），并非細(xì)菌；咳嗽的病因，可能由于寒冷刺激、花粉過(guò)敏、空氣污染和氣道阻塞所致，也屬非細(xì)菌感染。因此，單純的流感或咳嗽，而無(wú)明顯感染指證，用抗菌藥治療是錯(cuò)誤的。,例：某處方記載：“患者咳嗽，

9、但無(wú)感染診斷（白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，C反應(yīng)蛋白正常）。處方：給予阿奇霉素口服，一日1次，一次0.5g。” ——Wrong!,1類手術(shù)切口（手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥）應(yīng)用第三代頭孢菌素——Wrong!（三代頭孢菌素對(duì)金黃色葡萄球菌不敏感，一般應(yīng)用青霉素類抗生素抗感染即可）；,腸球菌感染應(yīng)用克林霉素——Wrong!（克林霉素對(duì)腸球菌耐藥，一般用于厭氧菌引起的腹腔感染，還用于敏感革蘭陽(yáng)性菌引起的呼吸道、關(guān)節(jié)、軟組織、骨組織、膽道感染等）；,大觀

10、霉素肌內(nèi)注射用于非淋球菌泌尿道感染——Wrong!（大觀霉素僅用于淋球菌感染;非淋球菌性尿道炎應(yīng)首選四環(huán)素類，也可用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。）　無(wú)治療指征盲目補(bǔ)鈣，濫用抗菌藥、白蛋白、腫瘤輔助藥等。,▲②超適應(yīng)證用藥,例如： 口服小檗堿（黃連素，主治腸炎、痢疾）用于降低血糖；　　羅非昔布（改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀）用于預(yù)防結(jié)腸、直腸癌；　　二甲雙胍（降血糖藥）用于非糖尿病患者的減肥；　　坦洛新（高選擇性腎上腺素能α1A受

11、體阻斷劑，主要用于治療治療前列腺增生）用于降壓?！　?阿托伐他汀鈣（降血脂藥）用于補(bǔ)鈣等。,③ 盲目聯(lián)合用藥　　表現(xiàn)在：?jiǎn)我豢咕幘湍芸刂?，卻聯(lián)用多種抗菌素；大處方，盲目無(wú)效果地應(yīng)用多種腫瘤輔助治療藥；一藥多名，引起重復(fù)用藥，一種通用名的藥物活性成分，存在多種不同的商品名；聯(lián)合應(yīng)用毒性較大藥物，藥量未酌情減少，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。,例：患者診斷為細(xì)菌感染性腹瀉，同時(shí)給予小檗堿（黃連素）片、鹽酸地芬酯片、蒙脫石散劑治療。（盲目聯(lián)

12、合用藥?。　》治觯盒￠迚A（黃連素）片是治療痢疾和細(xì)菌感染性急性腹瀉的首選，OK!　　鹽酸地芬酯片，僅用于急慢性功能性腹瀉（無(wú)任何細(xì)菌、病毒感染的腹瀉，一般由胃腸功能過(guò)強(qiáng)、蠕動(dòng)過(guò)快引起，不宜用于感染性腹瀉）Wrong!　　蒙脫石散劑（思密達(dá)）用于激惹性腹瀉及化學(xué)刺激引起的腹瀉，Wrong!,④撒網(wǎng)式用藥　　憑經(jīng)驗(yàn)或不做藥敏試驗(yàn)，就用廣譜抗菌藥。 　 ⑤過(guò)度治療用藥　 ⑥有禁忌癥用藥,例如：　　鹽酸偽麻黃堿（治療感冒的

13、減輕鼻粘膜充血藥，有擬腎上腺素作用，可升高血壓），嚴(yán)禁用于伴有嚴(yán)重高血壓的患者；　　脂肪乳嚴(yán)禁用于急性肝損傷、急性胰腺炎、脂質(zhì)腎病、腦卒中、高脂血癥的患者，否則，容易出現(xiàn)脂質(zhì)紊亂；　　司來(lái)吉蘭（抗抑郁藥）用于伴有尿潴留、前列腺增生的抑郁癥患者，可加重排尿困難等癥狀。,2.審核劑量、用法的正確性,劑量以國(guó)際單位制表示：重量常以kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg （微克）、ng（納克）、pg（皮克）6級(jí)計(jì)量單位表示；容量常以L（

14、升）、ml（毫升）、μl（微升）3級(jí)計(jì)量單位表示。　　一部分抗毒素、抗菌藥物、維生素、凝血酶、性激素，由于效價(jià)不恒定，只能靠生物檢定與標(biāo)準(zhǔn)品比較的方法來(lái)測(cè)定，因此，采用特定的“IU”（國(guó)際單位）或U（單位）表示劑量。,3.審核選用劑型與給藥途徑的合理性,★①劑型與療效　●同一藥物，劑型不同，藥物的作用不同　　甘露醇注射液（可提高血漿和腎小管滲透壓，滲透性利尿劑）靜滴用于腦水腫、顱內(nèi)高壓和青光眼，但作為沖洗劑，則應(yīng)用于經(jīng)尿道作前列腺

15、切除術(shù)；　　醋酸氯已定（洗必泰）的水溶液或醇溶液為外用殺菌劑，制成栓劑用于治療陰道炎或?qū)m頸糜爛。,●同一藥物，劑型不同，適用于疾病的發(fā)生發(fā)展階段不同　 如皮膚病，　?。╝）急性期，局部有紅腫、水皰、糜爛時(shí)，多選用溶液劑濕敷，可起到消炎作用；　?。╞）急性期有滲液者，先用溶液劑濕敷，后用油劑；　?。╟）皮損處于亞急性期，紅腫減輕，滲液減少，可酌情選用糊劑、粉劑和洗劑，以發(fā)揮其消炎、止癢、收斂、保護(hù)作用。 　?。╠

16、）慢性期皮損增厚，呈苔蘚樣變時(shí)，多用軟膏和乳膏劑，穿透力強(qiáng)，作用持久，且有潤(rùn)滑及護(hù)膚作用。）,●同一藥物，劑型不同，其作用的快慢、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間不同　　氨茶堿（松弛支氣管平滑肌，治療哮喘）——可以制成注射劑、片劑、栓劑、緩釋制劑等，它們的藥理作用相同，但注射劑是速效的，適宜于哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用。栓劑是直腸給藥，避免了氨茶堿對(duì)胃腸道的刺激，減少了副作用，且吸收較快，維持藥效時(shí)間較長(zhǎng)。片劑的作用時(shí)間中等，而便于生產(chǎn)；緩釋片劑可維持藥效達(dá)8～1

17、2小時(shí)，減少了服藥次數(shù)，使哮喘患者免于夜間服藥。）,●同一藥物，劑型不同，其副作用、毒性不同　　吲哚美辛——片劑在保存中逐漸硬化而影響崩解度，所以吸收量很低，用藥劑量大，因此副作用也大；膠囊劑給藥，達(dá)到相同療效所需劑量小，副作用很少；栓劑，可避免藥物直接作用于胃腸黏膜引起的一系列胃腸反應(yīng)，特別是對(duì)于長(zhǎng)期使用者更為安全。）,●同一藥物，同一劑型，不同廠家生產(chǎn)，其藥物作用快慢、強(qiáng)度甚至療效及副作用都有可能不同.,②給藥途徑與療效,給藥途徑

18、包括：口服、舌下含服、直腸給藥、吸入給藥、靜注或靜滴、皮下、陰道給藥等。給藥途徑與劑型有關(guān)（腸溶衣片、緩控釋制劑需整片（粒）吞服：腸溶衣片可使制劑在胃液中2h不發(fā)生崩解或溶解；緩控釋制劑有特殊的滲透膜、骨架、滲透泵等結(jié)構(gòu)，若嚼碎服用，將破壞其特殊結(jié)構(gòu)，失去其控釋特性）。,4.審核是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象,●一藥多名（同一通用名的藥品常有多種不同商品名）；（了解）　　●中成藥中常含化學(xué)藥成分者：——［首先記住典型三大類；有精力再去看教材23頁(yè)

19、大表］　　降糖藥（常含格列本脲）：消渴丸、消糖靈膠囊　　降壓藥（常含氫氯噻嗪）：降壓避風(fēng)片、脈君安片、珍菊降壓片（珍菊避風(fēng)脈君安）　　抗感冒藥（常含對(duì)乙酰氨基酚）：撲感片、貫防感冒片、速感康膠囊、速感寧膠囊、維C銀翹片、銀菊清熱片、強(qiáng)力感冒片、感冒靈膠囊、感特靈膠囊、感冒安片、復(fù)方感冒靈片、新復(fù)方大青葉片、撲感靈片、復(fù)方小兒退熱栓　　　　撲感片、撲感靈；（撲感片、撲感靈片）　　速感康、速感寧；　　強(qiáng)力感冒安、靈、特靈、復(fù)方

20、靈（強(qiáng)力感冒片、感冒安、感冒靈、感特靈、復(fù)方感冒靈）；　　貫防維C銀菊片（貫防感冒片、維C銀翹片、銀菊清熱片）；　　復(fù)方青葉退熱栓（新復(fù)方大青葉片、復(fù)方小兒退熱栓）。,5.審核對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定,①β－內(nèi)酰胺類：青霉素類、半合成青霉素、頭孢菌素類等　?、诎被擒疹悾烘溍顾亍　、鄣庠煊皠　、芫致樗帲浩蒸斂ㄒ颉　、萆镏破罚好?、抗毒素、類毒素、血清、菌苗、疫苗。,6.審核是否有潛在臨床

21、意義的藥物相互作用和配伍禁忌,★（1）藥物相互作用對(duì)藥效學(xué)的影響　?、僮饔孟嗉踊蛟黾盈熜А　。╝）作用不同的靶位，產(chǎn)生協(xié)同作用：　　√磺胺甲惡唑（SMZ）＋甲氧芐啶（TMP）［分別作用于二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，使細(xì)菌代謝雙重阻斷。復(fù)方新諾明］；,√阿托品＋膽堿酯酶復(fù)活劑（解磷定和氯磷定），用于治療有機(jī)磷中毒，（有機(jī)磷酸酯類能與膽堿酯酶牢固結(jié)合，使酶的活性難以恢復(fù)，體內(nèi)Ach大量積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng)；阿托品阻斷乙酰膽堿M受體，抑

22、制M樣癥狀，緩解支氣管痙攣、呼吸困難等，解磷定和氯磷定可使失活的膽堿酯酶恢復(fù)活性，從而輔助阿托品的治療。）,（b）保護(hù)藥品免受破壞，從而增加療效　　√β－內(nèi)酰胺類抗生素＋β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦，可保護(hù)β－內(nèi)酰胺類抗生素免受開環(huán)破壞）；　　√亞胺培南＋西司他丁鈉（亞胺培南可在腎臟中被腎肽酶破壞，西司他丁鈉為腎肽酶抑制劑，保護(hù)亞胺培南在腎臟中不受破壞，保證藥物的有效性，市場(chǎng)已有注射用亞胺培南西司他丁鈉，用于治療腹腔感染，泌

23、尿生殖道感染等）,√左旋多巴＋芐絲肼/卡比多巴（脫羧酶抑制劑，可抑制外周左旋多巴脫酸轉(zhuǎn)化為多巴胺，使進(jìn)左旋多巴通過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦部發(fā)揮作用，降低外周性心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)）（心寧美：左旋多巴+卡比多巴）,（c）促進(jìn)機(jī)體利用　　√鐵＋維生素C（維生素C為還原劑，可使鐵轉(zhuǎn)變?yōu)?價(jià)鐵劑，易被人體吸收）?！　。╠）延緩或降低耐藥性，以增加療效　　 √青蒿素+乙胺嘧啶/磺胺多辛——延緩青蒿素耐藥性產(chǎn)生。　　√磷霉素＋

24、其他類抗菌藥（β－內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類），有協(xié)同或相加作用，可減少耐藥菌株產(chǎn)生。,②減少不良反應(yīng)　　普萘洛爾+硝酸酯類抗心絞痛藥（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）——協(xié)同抗心絞痛，互相減少不良反應(yīng)；　　普萘洛爾+硝苯地平——提高抗高血壓、抗心絞痛療效，互相減少不良反應(yīng)；　　普萘洛爾+阿托品——可消除普萘洛爾引起的心動(dòng)過(guò)緩以及阿托品引起的心動(dòng)過(guò)速度；,③敏感化作用：　　一種藥物可使組織或受體對(duì)另一種藥物的敏感性增強(qiáng)

25、?！　?！排鉀利尿藥+強(qiáng)心苷（排鉀利尿藥可使血漿鉀離子濃度降低，使心臟對(duì)強(qiáng)心苷敏感性增強(qiáng)，容易發(fā)生心律失常）　　！利血平、胍乙啶可增加使腎上腺素受體敏感性，導(dǎo)致擬腎上腺素藥的升壓作用增強(qiáng)。,④拮抗作用：　　！甲苯磺丁脲+氫氯噻嗪；（前者促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素，后者直接拮抗該作用，屬競(jìng)爭(zhēng)性拮抗）　??！嗎啡+納洛酮/納曲酮（納洛酮/納曲酮為阿片受體完全拮抗劑，二者與阿片受體的親和力極大，遠(yuǎn)大于嗎啡與阿片受體的親和力，屬非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗）

26、,⑤增加毒性和藥品不良反應(yīng)　?。「嗡嘏c阿司匹林（抗血小板聚集）、雙嘧達(dá)莫（抗血小板聚集）、非甾體抗炎藥（易致胃腸道出血）、右旋糖苷（血容量擴(kuò)充藥）合用，有增加出血的危險(xiǎn)。（抗凝藥與抗血小板聚集藥、非甾體抗炎藥、血容量擴(kuò)充藥合用，易致出血危險(xiǎn)）　??！氨基糖苷類與依他尼酸、呋塞米、萬(wàn)古霉素合用，可增加耳毒性和腎毒性。,（2）藥物相互作用對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,①影響吸收　　▲絡(luò)合，影響吸收——抗酸類藥物中的金屬離子（鈣、鎂、鋁、鉍、鐵等）與四

27、環(huán)素類同服，可形成難溶性絡(luò)合物，不利于吸收，影響療效?！　　鴾p慢排空，增加吸收——抗膽堿藥（如阿托品、顛茄、丙胺太林等）可延緩胃排空，增加藥物吸收?！　　涌炫趴?，影響吸收——甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘利酮（嗎丁啉）、西沙必利可促進(jìn)胃腸排空，減少吸收。,②影響分布　　（藥物的貯存、運(yùn)輸形式，結(jié)合型藥物無(wú)藥理活性，不能透過(guò)生物膜轉(zhuǎn)運(yùn)至靶器官）　　兩種藥物競(jìng)爭(zhēng)性與血漿蛋白結(jié)合，結(jié)合力弱的藥物則游離型濃度增大，療效增強(qiáng)?！　　?/p>

28、司匹林、依他尼酸、水合氯醛具有較強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合力，與磺酰脲類降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥合用，可使后三者的游離型藥物增加，血漿藥物濃度升高。,▲③影響代謝　　肝藥酶誘導(dǎo)劑：使合用的藥物加速代謝而提前失效；或使合用的前體藥物加速轉(zhuǎn)化為活性藥物。（苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平）（二苯卡馬利）　　肝藥酶抑制劑：使合用的藥物代謝減慢，體內(nèi)濃度增加。咪唑類抗真菌藥（氟康唑、依曲康唑、酮康唑）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素

29、、麥迪霉素）、異煙肼、西咪替丁等。）（咪唑大環(huán)異西咪）,（3）藥物體外的理化配伍禁忌　　主要指在靜脈注射藥液、靜脈滴注藥液及腸外營(yíng)養(yǎng)液等溶液配置時(shí)出，由于PH值或離子電荷條件改變，出現(xiàn)藥液的混濁、沉淀、變色和活性降低等變化。　　青霉素+巴比妥類、維生素類——混濁、沉淀、變色、活性降低。（青巴維）,（4）化學(xué)藥與中成藥的聯(lián)合應(yīng)用　　①中成藥蛇膽川貝液與嗎啡、哌替啶、可待因不能同服→呼吸衰竭　?、谥谐伤幰嫘牡?、麝香保心丸、六神丸不宜