便秘的相關(guān)檢查

1、慢性便秘的輔助檢查,溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院&育英兒童醫(yī)院徐 彰,慢性便秘的分類,,慢性便秘,繼發(fā)性便秘,,,,功能性排便障礙,,,便秘型腸易激綜合征,,功能性便秘,,,,,,,,,,繼發(fā)性便秘,糖尿病、甲狀腺疾病、高鈣血癥,內(nèi)分泌與代謝性,肛門直腸性,精神性,醫(yī)源性,飲食/生活方式性,神經(jīng)性,脊髓損傷、多發(fā)性硬化、帕金森病、Hirschprung病,肛裂與肛周狹窄,抑郁癥、攝食障礙,藥物、手術(shù),低渣飲食,,癌癥性、炎癥

2、性,結(jié)直腸癌,,診 斷,便秘的診斷功能性便秘的分型功能性便秘的嚴(yán)重程度判斷,便秘的診斷,排便費(fèi)力，硬便或干球狀便，想排而排不出大便，排便頻率減少或排便不盡感排便次數(shù)<3次/周，排便量<35g/日全胃腸道或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長 慢性便秘的病程≥6個(gè)月,病 史 采 取,便秘癥狀的特點(diǎn) 便意、便次、費(fèi)力、糞便性狀等伴隨癥狀基礎(chǔ)疾病藥物因素警報(bào)癥狀/警報(bào)征象習(xí)慣、情緒、認(rèn)知,警報(bào)征象(Alarm s

3、ign),便血/大便潛血陽性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史,強(qiáng) 調(diào),肛門直腸指檢的重要性大便潛血應(yīng)作為常規(guī)檢查 需要排除器質(zhì)性疾病 年齡＞40歲 伴有警報(bào)征象者 焦慮/有疑慮的患者,羅馬III 功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn),1．必須符合以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上： a. 至少25%的排便感到費(fèi)力 b. 至少25%的排便為干球狀便或硬便 c.

4、至少25%的排便有不盡感 d. 至少25%的排便有肛門直腸梗阻感／阻塞感 e. 至少25%的排便需要手法幫助 (如用手指幫助排便、盆底支持) f. 排便次數(shù)<3次/周 2．在不使用瀉藥的情況下時(shí)很少出現(xiàn)稀便 3．沒有足夠的證據(jù)診斷IBS 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),功能性便秘的分型,慢傳輸型便秘(Slow transit

5、 constipation，STC) 出口梗阻型便秘 →功能性排便障礙 (Outlet obstructive constipation，OOC) 混合型便秘(Mix) Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossm

6、an DA. 2006: 487,功能性排便障礙,必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)排便時(shí)盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮、肛門括約肌松弛不夠或排便時(shí)推進(jìn)力不足的客觀證據(jù) Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 639,便秘嚴(yán)重程度的判斷,依據(jù)便秘及有關(guān)癥狀輕重度及其對生活影響的程

7、度輕度：癥狀較輕，不影響生活，整體調(diào)整治療有效，無需用藥中度介于輕、重之間重度：便秘重，癥狀持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效者,三級(jí)診斷,一級(jí)診斷 ：輕度便秘患者根據(jù)病史，分析其誘因，無報(bào)警癥狀，年齡< 40歲者，肛門指診無異常，糞潛血陰性，可不必行內(nèi)鏡檢查；二級(jí)診斷： 中等程度以上便秘，病情重，有報(bào)警癥狀或糞便潛血陽性者，應(yīng)進(jìn)一步檢查包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確引起便秘的器質(zhì)性病因；三級(jí)

8、診斷：重度或頑固性便秘，雖然無明確器質(zhì)性疾病，常規(guī)治療無效者，注意是否存在精神心理等疾患。,檢查方法,實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡/影像學(xué)檢查腸道動(dòng)力及肛門直腸功能的檢測,實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡/影像學(xué)檢查,系統(tǒng)性疾患：生化方面檢查排除腫瘤、炎癥等腸道疾?。航Y(jié)腸鏡 結(jié)腸氣鋇對比造影仿真結(jié)腸鏡：不作為常規(guī)檢查,腸道動(dòng)力及肛門直腸功能的檢測,胃腸傳輸試驗(yàn) 測壓法排糞造影球囊逼出試驗(yàn)其

9、他檢查,不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學(xué)評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的在以科研為目的時(shí)，這些檢查方法能提供客觀的觀察、評估指標(biāo)對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查全面了解腸道動(dòng)力、肛門直腸功能與解剖的異常,結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn),① 常用不透Ｘ線標(biāo)志物，早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服含有20個(gè)標(biāo)志物，相隔一定時(shí)間后(例如在服標(biāo)志物后24h、48h、72h)拍攝腹片一張，計(jì)算排出

10、率。正常情況下服標(biāo)志物后48-72h時(shí)，大部分標(biāo)志物已排出。根據(jù)腹片上標(biāo)志物的分布，有助于評估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型，為一簡易、可行的方法。適應(yīng)癥：1、4歲以上兒童2、出現(xiàn)反復(fù)性便秘或腹瀉，并排除器質(zhì)性疾病禁忌癥：1、不能自主吞咽者2、懷疑機(jī)械性幽門梗阻或機(jī)械性腸梗阻及禁忌X線攝片者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72h: 0%,85% above sigmoid,Example 1:S

11、low transitconstipation,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72h: 0%,80% below sigmoid,Example 2:outlet obstructive constipation,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72h: 15%,45% above sigmoid40%below sigmoid,Example 3:Mixed consti

12、pation,結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn),②放射性同位素和閃爍照相法：結(jié)腸閃爍照相法是用無創(chuàng)的、定量的方法評估全結(jié)腸或局部結(jié)腸的傳輸功能。放射性同位素檢查，可以在特定時(shí)間點(diǎn)獲取γ-影像，幫助分析是局部結(jié)腸慢傳輸，抑或是全結(jié)腸無力，排便不協(xié)調(diào)。③進(jìn)食測定壓力和pH的膠囊（無線膠囊）并進(jìn)行追蹤：無線膠囊是一種無創(chuàng)性檢查，通過其在腸內(nèi)移動(dòng)過程中pH值的變化，可以分析結(jié)腸及整個(gè)腸道的傳輸功能。,肛門直腸/結(jié)腸測壓,24小時(shí)結(jié)腸壓力監(jiān)測： 可以

13、對全結(jié)腸運(yùn)動(dòng)能力提供全面的評估， 有助于診斷潛在的神經(jīng)肌肉病變， 可以發(fā)現(xiàn)由于神經(jīng)肌肉功能引起的結(jié)腸慢傳輸。,肛門直腸測壓(anorectal manometry ARM）常用灌注式測壓，分別檢測肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和力排時(shí)的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無肛門直腸抑制反射出現(xiàn)，還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應(yīng)性等?？稍u估排便生理功能或排便不協(xié)調(diào)，特別是肛門-直腸抑制反射存在與否對診斷先天性巨結(jié)腸很有意義

14、，對診斷OOC價(jià)值大。,直腸肛門抑制反射。直腸擴(kuò)張引起EAS反射性舒張，擴(kuò)張?jiān)酱?，反射越?qiáng)。,高分辨率胃腸動(dòng)力檢測系統(tǒng),Polygraf iD測壓系統(tǒng) ManoScan

15、 高分辨率測壓系統(tǒng),HRM AR,高分辨率肛門直腸壓力檢測肛門括約肌壓力與協(xié)調(diào)性檢測的金標(biāo)準(zhǔn)HRM提高檢測精確性以及效率 - 無需Pull-Through - 避免括約肌/電極移動(dòng)所產(chǎn)生的偽數(shù)據(jù) - 清楚辨認(rèn)由于收縮所產(chǎn)生的壓力提升與阻礙,AR 適應(yīng)癥,功能性失禁功能性便秘手術(shù)前/后評估,Squeeze Maneuver,,Bear Down Maneuver,RAIR,,Par

16、adoxical ContractionAnismus,SimulatedDefecation,Simulated Defecation,,HRM 3D——可以提供肛門括約肌功能和解剖的3D影像,記錄實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)動(dòng)力全過程獲得連續(xù)高保真的環(huán)繞壓力數(shù)據(jù)（壓力測量點(diǎn)間距小于2厘米）操作過程簡單，耗時(shí)短患者痛苦小，易接受，依從性高多功能的分析軟件，科學(xué)客觀的診斷報(bào)告,球囊逼出試驗(yàn),反映肛門直腸對球囊的排出能力用于功能性排便障礙的

17、篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致,排糞造影,動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等,NEJM,排便造影,測 量 項(xiàng) 目,1、恥尾線（pubococcygeal line，PCL）：恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線。基本相當(dāng)于盆底的解剖位置。2、肛直角（anorectal angle，ARA）：肛管軸線與直腸軸線的夾角。靜坐101.9°±16.4°；力排120.2

18、76;±16.7°；力排與靜坐差18.3°±16.5°3、肛上距（the distance between the anorectal junction and the pubococcygeal line，DUAC）:肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離。肛管上部即肛管直腸結(jié)合部，正常靜坐時(shí)位于恥尾線下緣1cm左右。該點(diǎn)位于恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。,測 量 項(xiàng) 目,4、乙恥距（the

19、 distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即恥尾線乙狀結(jié)腸距，為充鋇的乙狀結(jié)腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離。正常為負(fù)值。5、肛管長度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上部中點(diǎn)至肛門的距離。力排正常人男＞女，男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。6、骶直間距

20、（the distance between the sacrum and the rectum，DSR）：為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離。正常＜10mm，＞20mm異常,排糞造影正常所見,造影劑排出順暢，往往10s左右即大部排出。所攝照片力排與靜坐比較：肛直角增大，應(yīng)＞90°；肛上距增大，但不應(yīng)＞30mm（經(jīng)產(chǎn)婦≤35mm）；肛管開大；直腸大部或近于全部排空，顯示粗細(xì)均勻1～2mm的粘膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（?。u距

21、增大，但仍為負(fù)值。,出口梗阻型便秘,會(huì)陰下降（perineum descending ，PD） 直腸前壁粘膜脫垂（anterior mucosal prolapse，AMD ） 直腸內(nèi)套疊（internal rectal intussusception，IRI） 直腸外脫垂（external rectal prolapse，ERP） 直腸膨出（rectocele，RC） 盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor

22、 syndrome，SPFS） 恥骨直腸肌肥厚癥（puborectalis muscle hypertrophy，PRMH） 內(nèi)臟下垂（splanchnoptosis，SP） 盆底疝（pelvic floor hernia，PFH） 骶直分離（sacrum-rectal separate，S-RS） 孤立性直腸潰瘍綜合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS）,直腸內(nèi)套疊（internal

23、rectal intussusception，IRI）,,直腸外脫垂（external rectal prolapse，ERP）,脫垂于肛門外，形成大小不等、長度和形態(tài)不一的肛門外脫垂塊狀物。又稱直腸脫垂、完全性直腸脫垂。Broden認(rèn)為IRI是ERP的預(yù)兆。,直腸膨出（rectocele，RC）,又稱直腸前突，為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方深度＞6mm。測量：用角度儀90°處對準(zhǔn)前突頂點(diǎn)，再后退至突出的起始部（相當(dāng)

24、于肛管直腸交界處前上方），順角度儀的弧線劃一條虛線，該虛線即為RC的長度，突出頂點(diǎn)至弧線頂點(diǎn)連線即為RC深度。RC分度：Ⅰ度-RC深度為6 ～ 15mm；Ⅱ度-RC深度為16 ～ 30mm ；Ⅲ度- ＞31mm和伴有其他異常者。,盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）,為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。力排時(shí)肛直角不增大，仍保持90°左右或更小，且多出現(xiàn)恥骨直腸肌

25、痙攣壓跡（PRMI），即可診斷SPFS。本癥常合并其他異常，如合并RC，100%出現(xiàn)“鵝征”（goose sign）。鵝征對SPFS+RC有確診價(jià)值。分度：Ⅰ度-肛直角靜坐正常，力排＜90°；Ⅱ度-肛直角靜坐、力排均＜ 90 °；Ⅲ度-肛直角大部＜ 90 ° 伴PRMI及PD；Ⅳ度靜坐、力排肛直角均＜ 90 °伴PRMI及PD。,磁共振排糞造影：MRI和盆腔動(dòng)態(tài)MRI（磁共振排糞造影）,可用于

26、評估肛門直腸功能紊亂。是唯一一種能夠同時(shí)評價(jià)整個(gè)盆底解剖和運(yùn)動(dòng)情況的成像設(shè)備。MRI直腸內(nèi)線圈檢測可以顯示直腸腔內(nèi)超聲不能發(fā)現(xiàn)的肛門外括約肌的改變。動(dòng)態(tài)MRI不僅能夠區(qū)別直腸壁套疊和全層脫垂，還能夠顯示整個(gè)盆底的運(yùn)動(dòng)情況。與傳統(tǒng)的X線排糞造影相比，MRI可以多平面成像、無X線輻射、有較好的軟組織對比?；ㄙM(fèi)昂貴，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，限制了其應(yīng)用范圍。,其他檢查,肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲：能顯示肛門括約肌判斷有無生物力學(xué)的缺陷和解

27、剖異常,盆底肌電圖檢查,盆底肌電圖可分為針式肌電圖和表面肌電圖（sEMG）。 表面肌電圖檢測方法的無創(chuàng)性，簡便性，目前被廣泛采用。 表面肌電圖是通過記錄肌肉的生物活動(dòng)，來判斷神經(jīng)肌肉功能變化的一種檢測方法。 主要檢測恥骨直腸肌、肛門外括約肌等盆底橫紋肌。 肌電圖可以區(qū)分盆底隨意肌群肌肉和神經(jīng)功能異常，對出口梗阻型便秘的診斷有重要的意義。,排出道梗阻的功能原因：盆底痙攣綜合征,直腸恒壓器檢查,恒壓器可以用以檢查直腸敏感度，