臨床本心臟標(biāo)志物與心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、心臟標(biāo)志物與心臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷,南方醫(yī)院檢驗(yàn)科 張鵬 nfyyzp@126.com,主要內(nèi)容：一、心臟疾病診斷涉及到的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)二、心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,一、心臟疾病涉及到的臨床檢驗(yàn)指標(biāo),1、心肌損傷酶學(xué)標(biāo)志物2、心肌損傷蛋白標(biāo)志物3、冠脈事件危險因素標(biāo)志物4、心臟功能標(biāo)志物,心臟標(biāo)志物的發(fā)展史,,1、心肌損傷酶學(xué)標(biāo)志物,“心肌酶譜” --天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-M

2、B）、乳酸脫氫酶（LDH）、а-羥丁酸脫氫酶(HBDH),常用心肌酶的代謝動力學(xué)指標(biāo),對于心肌損傷的酶學(xué)標(biāo)志物來講，其具有測定方法成熟、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)點(diǎn)，但本身的酶的本質(zhì)也決定了其出現(xiàn)時間與峰值時間較晚，特異性較差等缺點(diǎn)。,2、心肌損傷的蛋白類標(biāo)志物,肌鈣蛋白(cardiac troponin,cTn)肌紅蛋白(myoglobin,Myo)肌酸激酶同工酶質(zhì)量法（CK-MBmass）,心肌損傷標(biāo)志物診斷心肌損傷的原理,,肌鈣蛋白（cT

3、n）,,,,,,,,,Features of cTn,high specificitylong half-time period,Golden standard,,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI ----Panteghini, M. Chest 2002;122:1428-14

4、35,Recommendations for the Use of Cardiac Markersin Coronary Artery Diseases ----NACB，1998,Recommendation: Cardiac troponin (T or I) is the new standard for diagnosis

5、 of myocardial infarction and detection of myocardial cell damage, replacing CK-MB activity.,,cTn是目前特異性最強(qiáng)、預(yù)后價值最好、診斷價值最高、臨床應(yīng)用最廣泛的心肌損傷標(biāo)志物。,肌酸激酶同工酶質(zhì)量測定（CK-MBmass）,,,,,B,,,,M,M,M,detection of CK-MB activity,detection of CK-M

6、Bmass,,在沒有條件使用cTn時，可以使用總CK或CK-MB [建議采用CK-MB質(zhì)量（CK-MB mass）的檢測方法]。,肌紅蛋白（Myo）,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI ----Panteghini, M. Chest 2002;122:1428-1435,Myo的特點(diǎn)： 分子量較?。ㄏ鄬Ψ肿恿?7000-18000）

7、 診斷窗口期較早 敏感性強(qiáng) 特異性差,Contributors to cardiovascular risk,3、冠脈事件危險因素標(biāo)志物,TC/HDL凝血因子（Fbg， Ⅶ因子， PAI–1 ）同型半胱氨酸（HCY）高靈敏法檢測C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）,,今后發(fā)生AMI的相對危險度,4、心功能標(biāo)志物B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）N端鈉尿肽原（N-termin

8、al pronatriuretic peptide, NT-proBNP）,利鈉肽家族概述,BNP與NT-proBNP的合成與分泌,電化學(xué)發(fā)光時間分辨免疫熒光,BNP與NT-proBNP的檢測方法,二、心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,1、急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷2、冠心病的實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險預(yù)測3、心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室診斷4、感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,1、急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷,急性冠狀動脈綜合征(ACS)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂或潰爛, 進(jìn)而血栓形

9、成引起冠狀血流完全中斷或極度降低的病理生理改變導(dǎo)致的一系列臨床綜合征, 它包括不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)以及缺血性心臟病猝死。 新的概念將AMI定義為ACS的一種較重的臨床癥狀表現(xiàn)形式。,Diagnostic criteria of AMI ----ESC/ACC, 2000,Typical rise an

10、d gradual fall (troponin) of biochemical markers of myocardial necrosis with at least one of the followings: 1.ischemic symptoms; 2.pathologic Q waves on the ECG; 3.ECG changes indicative of ischemia (ST segment

11、 elevation); 4.coronary artery intervention (e.g. coronary angioplasty).,,,Acute chest pain,Circulation,2000,102:118-122,,Test negative,,《冠狀動脈疾病和心衰時心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議》（第二版，2006年3月，上海 ）,建議1 對疑為 ACS 或其他原因引起的心肌損傷病人應(yīng)進(jìn)行

12、心肌損傷標(biāo)志物的檢測。建議2 cTn（包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌壞死時特異性最強(qiáng)和靈敏性較高的生物標(biāo)志物，在ACS的危險分層中也有重要的臨床應(yīng)用價值。建議3 cTnI 和 cTnT 的臨床應(yīng)用價值相同。建議4 在沒有條件使用cTn時，可以使用總CK或CK-MB [建議采用CK-MB質(zhì)量（CK-MB mass）的檢測方法]。,,建議7 發(fā)病6 h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物

13、中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物。建議8 在臨床觀察了解 MI 后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴(kuò)大時，肌紅蛋白、CK或CK-MB 是較好的標(biāo)志物。,plus1心肌標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用,心肌標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾?。ˋCS、心衰等）的病人，有助于使病人得到早期診斷和早期治療，有助于監(jiān)測病情，有助于估計病人的預(yù)后，有利于提高心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性。,,心肌標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的原則是： 早期標(biāo)志物（高敏

14、感性）+確診標(biāo)志物（高特異性）,疑為急性心肌損傷時標(biāo)本采集建議：,心肌酶譜（特別是LDH、HBDH）逐漸退出AMI診斷的歷史舞臺。經(jīng)典的蛋白類心肌標(biāo)志物（cTn、Myo、CK-MBmass）用于診斷AMI的cutoff值被重新確立，新的檢測方法不斷推出。新的心肌損傷標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，但其臨床應(yīng)用可行性尚需要循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的證明。,plus2心肌標(biāo)志物用于AMI診斷的循證進(jìn)展,2、冠心病的實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險預(yù)測,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

15、（Coronary Heart Disease，CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。,,,一級風(fēng)險預(yù)測,MRFIT (Multiple Risk Factors Intervention Trial),LH Kuller, Am J Epidemiol 1996,3.2 mg/L CRP,Adjusted relative risks for hs-C

16、RP quintiles in apparently healthy men and women,Ridker PM, Circulation 2001,Interactive effects of hs-CRP and lipid profile,Ridker PM, Circulation 2001,冠脈疾病的第一次風(fēng)險預(yù)測,誰需要被檢測?需作冠心病風(fēng)險預(yù)測的人群，特別是膽固醇異常者CRP 單獨(dú)檢測或與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查? 與

17、TC:HDL 一起 ? 更具意義檢測值如何界定風(fēng)險??low risk 3 mg/L 如何排除急性時相反應(yīng)?驗(yàn)證結(jié)果 >3 mg/L （第二次檢測結(jié)果）(并觀察膽固醇值)排除結(jié)果 > 10 mg/L ? 急性時相反應(yīng),二級風(fēng)險預(yù)測,CRP in UA predicts event free survival,One year event free survival:,CRP <3,CRP >3

18、,Odds Ratio = 8.6,LM Biasucci, Circulation 1999,CRP & Troponin I in risk prediction,RJ de Winter, Cadiovasc Res 1999,冠脈疾病的第二次風(fēng)險預(yù)測,誰需要被檢測、何時檢測?穩(wěn)定性心絞痛的任何時間不穩(wěn)定性心絞痛的啟始（或結(jié)束后）AMI急性期過后 ( ~3 周以后)patients undergoing PTCA

19、 pre-proceduralCRP 單獨(dú)檢測或與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查? 和 Troponin I or T檢測值的判讀?CRP >3mg/L predicts increased risk for a combined end point of cardiac death, myocardial infarction, recurrent instability or restenosis after PTCACRP

20、>10mg/L predicts increased risk of death,3、心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室診斷,,心力衰竭是一個復(fù)雜的臨床綜合征，患者應(yīng)具有以下特征： 心力衰竭癥狀，靜息或運(yùn)動時呼吸困難、疲乏； 液體潴留體征，肺充血或踝部水腫； 靜息狀態(tài)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù),心衰的定義（2008ESC心衰指南）,心衰的分類（2008ESC心衰指南）,新發(fā)心衰： 第一次呈現(xiàn)心衰

21、 急性或慢性心衰發(fā)作短暫性心衰：反復(fù)或階段性發(fā)作慢性心衰： 持續(xù) 穩(wěn)定、惡化或失代償性心衰,懷疑心衰患者診斷流程（2008ESC心衰指南）,,,2008ESC心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的診斷和排除HF的生物學(xué)標(biāo)記物,58,根據(jù)年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭NT-proBNP的最優(yōu)截斷點(diǎn),NT-proBNP對HF診斷和治療的評估建議,慢性心力衰竭時：NT-proBNP > 2

22、000 pg/mL急性心力衰竭時： NT-proBNP不同年齡最優(yōu)截定點(diǎn) 450-900-1800pg/mL，300pg/mL(排除標(biāo)準(zhǔn))住院時急性心衰NT-proBNP下降達(dá)30%是治療有效的目標(biāo)如果沒有測基線值，急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-ProBNP < 4000 pg/mL檢測NT-proBNP最理想的兩個時間點(diǎn)：基線/發(fā)作時和病情穩(wěn)定后心衰發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對值對心衰預(yù)后預(yù)測都有價值，經(jīng)治后NT-

23、proBNP改變的百分?jǐn)?shù)更有價值,使用BNP與NT-ProBNP時的注意事項(xiàng),在解釋治療后 BNP 或 NT-proBNP 測定值的變化時應(yīng)考慮生物變異因素（如：肥胖；腎小球?yàn)V過功能；甲狀腺功能；應(yīng)用雌性激素等）。 BNP 在體外保存穩(wěn)定性較差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制劑或緩激肽抑制劑可減少降解，延長穩(wěn)定保存時間。NT-proBNP 在體外較穩(wěn)定。,4、感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,血Rt： 急性者見WBC明顯增高

24、和明顯核左移。 亞急性者常見正細(xì)胞性貧血，WBC計數(shù)正?；蜉p度升高，輕度核左移。,,尿Rt： 常有鏡下血尿和蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。,,免疫學(xué)檢查： 25%患者血漿免疫球蛋白升高，80%患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物，病程6周以上的亞急性患者中50%類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽性。,,血培養(yǎng)： 診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重

25、要方法。近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95%以上。急性患者：入院后3h內(nèi)每隔1h1次共取3個血標(biāo)本后開始治療。亞急性患者：未經(jīng)抗生素治療者：第一日間隔1h采血1次，共三次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用抗生素者：停藥2～7天后采血。,重點(diǎn),AMI的診斷中心肌標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的概念與使用原則。冠脈疾病的兩級風(fēng)險預(yù)測所涉及的指標(biāo)以及結(jié)果分析。急性心衰的實(shí)驗(yàn)室診斷常用指標(biāo)以及使用的注意事項(xiàng)。,參

26、考資料,Richard A. Mcpherson, Matthew R.Pincus. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods(21st edition). Elevier Inc，2007 叢玉隆.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009.2王建中.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003《冠狀動脈疾病和心衰時心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議》（第二版