中毒的診斷及治療鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓

1、中毒的診斷和治療,麗水市中心醫(yī)院急診科 潘群婕,農(nóng)藥中毒 有機磷農(nóng)藥 菊酯類農(nóng)藥鼠藥中毒 神經(jīng)毒類鼠藥 血液毒類鼠藥,農(nóng) 藥 中 毒,有機磷農(nóng)藥：樂果 倍硫磷 敵敵畏 甲拌磷敵百蟲 馬拉硫磷對硫磷

2、 二嗪磷甲胺磷 久效磷..................,有機磷農(nóng)藥中毒的癥狀：毒蕈堿樣癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，多汗，流涎，食欲減退，視物模糊，瞳孔縮小，呼吸道分泌物增多，呼吸困難煙堿樣癥狀：肌束震顫，肌肉痙攣，肌力減退，嚴重者可以因為呼吸肌麻痹而死,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,有機磷農(nóng)藥中毒的癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，頭暈，乏力，失眠，嗜睡，多夢，煩躁不安，言語不清，嚴

3、重者發(fā)生昏迷，癲癇樣抽搐心血管障礙：心率快，血壓高，嚴重者出現(xiàn)心力衰竭，多種心律失常,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,有機磷農(nóng)藥中毒的癥狀：中間期肌無力綜合征：急性有機磷農(nóng)藥中毒后1~4天，個別7天后，病情好轉(zhuǎn)，再次出現(xiàn) 睜眼困難，復視，咀嚼無力，張口困難，吞咽困難，聲音嘶啞，轉(zhuǎn)頸及聳肩物理，伸舌困難，平臥時不能抬頭，上肢及下肢抬舉困難，胸悶氣短，煩躁，大汗，嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,有機磷農(nóng)藥中毒的癥狀：遲

4、發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。褐卸竞?~8周出現(xiàn)四肢遠端特別是下肢麻木，刺痛，四肢無力，抬腿困難，走路呈跨越步態(tài)，嚴重者足下垂及腕下垂，四肢遠端肌肉萎縮,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,其他特殊臨床表現(xiàn)：遲發(fā)性猝死：病情恢復時，可突然發(fā)生“電擊式”死亡。多發(fā)生在中毒后3~15天。這是有機磷對心臟的遲發(fā)性毒性作用反跳：癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，重新出現(xiàn)中毒癥狀，多發(fā)生在中毒后2~8天遲發(fā)性死亡：農(nóng)藥中的雜質(zhì)是重要原因，死亡原因主要是肺水腫,有 機 磷

5、農(nóng) 藥 中 毒,診斷：分為輕、中、重三級輕度中毒：頭暈，頭痛，乏力，惡心，嘔吐，多汗，胸悶，瞳孔縮小，全血或紅細胞膽堿酯酶50~70%中度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)肌束震顫，全血或紅細胞膽堿酯酶30~50%重度中毒：除上述外，有肺水腫，昏迷，呼吸衰竭，腦水腫，全血或紅細胞膽堿酯酶小于30%,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,治療：立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水徹底清潔污染皮膚、頭發(fā)、指甲；眼部受污染者，迅速用清水、生理鹽水

6、或2%碳酸氫鈉溶液沖洗,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,治療：口服中毒者：立即用溫水或2%碳酸氫鈉溶液反復洗胃，直至洗出液無農(nóng)藥味為止，洗胃后可以進行導瀉洗胃后胃管要保留一段時間，必要時再次洗胃,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,治療藥物的應用 阿托品mg 氯解磷定g 碘解磷定g 輕度 1.0~2.0 肌注 0.5~0

7、.75肌注 0.5~1.0緩慢靜注中度 2.0~4.0肌注 0.75~1.0肌注 1.0~1.5緩慢靜注重度 5.0~10.0肌注 1.0~2.0肌注或緩慢靜注 1.5~2.5緩慢靜注中毒72小時后再給復能劑，其療效較差首次劑量見上圖，后續(xù)用藥根據(jù)病情和血膽堿酯酶測定重復給藥,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,治療藥物的應用阿托品化：瞳

8、孔擴大，顏面潮紅，皮膚干燥無汗，口干，心率增快，肺部羅音明顯減少或消失,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,中間期肌無力綜合癥的治療：輕度呼吸困難者，給予吸氧吸氧不能緩解的重度呼吸困難者，及時施行氣管插管或氣管切開，機械通氣，維持呼吸功能,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,遲發(fā)性猝死：重在預防，對嚴重中毒患者在恢復期應做好心電監(jiān)護，及時治療心律失常，尤其是注意電解質(zhì)對心臟的影響。反跳：重點在于早期徹底清除毒物，阿托品早期適量應用，使之快速

9、阿托品化，嚴防不足與過量，膽堿酯酶復能劑應用要盡早、適量；防止輸液太快與量過大。一旦出現(xiàn)反跳，就重復上述治療，直至重新阿托品化后維持給藥3~5天，樂果中毒宜更長一些。,有 機 磷 農(nóng) 藥 中 毒,輸新鮮血液或CRRT療法：多用于重度中毒及血膽堿酯酶活性恢復緩慢者腦水腫：頭部降溫，吸氧，甘露醇，糖皮質(zhì)激素，利尿等藥物,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥：溴氰菊酯（敵殺死）氰戊菊酯（速滅聚酯，速滅殺丁）氯氰菊酯（安錄寶，滅百可）氟氯氰菊酯（

10、百樹得，百樹菊酯）氯菊酯,擬 除 蟲 菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,擬 除 蟲 菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,臨床表現(xiàn)起?。褐卸就緩讲煌装l(fā)癥狀可以不同，生產(chǎn)施藥中毒多在施藥后4~6小時出現(xiàn)面部皮膚燒灼感，針刺感，出汗或熱水洗臉后加重，全身癥狀最遲在48小時后出現(xiàn)口服中毒者多在10分鐘至1小時后出現(xiàn)癥狀,臨床表現(xiàn)：輕度中毒：頭痛，頭暈，乏力，惡心，食欲不振，口腔分泌物增多，精神萎靡或肌束震顫，少數(shù)患者有胸悶，心慌，肢端發(fā)麻，視

11、物模糊，多汗，低熱，瞳孔一般正常重度中毒：陣發(fā)性抽搐，抽搐時上肢屈曲痙攣，下肢挺直，伴有意識喪失，持續(xù)30秒到2分鐘，抽搐頻繁者每日發(fā)作可多達10～30次，各種鎮(zhèn)靜，止痙劑往往不能明顯奏效，可持續(xù)10～20天。意識模糊或昏迷，肺水腫,菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,擬 除 蟲 菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜反應：少數(shù)患者皮膚出現(xiàn)紅色丘疹和大皰 眼部收到污染者可出現(xiàn)眼痛

12、，畏光，流淚，結(jié) 膜充血水腫 會陰部污染者局部出現(xiàn)紅腫 這些表現(xiàn)大多數(shù)于脫離接觸后短期內(nèi)消退,擬 除 蟲 菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,實驗室檢測：肌電圖檢查：肌肉有重復放電，周圍神經(jīng)興奮性增高腦電圖大致正常生物標志物測定：停止接觸12小時后，尿中原型物質(zhì)難以測出，代謝產(chǎn)物可檢測出的時間比較長。全血膽堿脂酶活性正常。

13、心電圖：少數(shù)st段下降或t波低平，竇性心動過緩或過速，室性早搏，三度房室傳導阻滯,擬 除 蟲 菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,診斷要點：1、有短期內(nèi)密切接觸較大量擬除蟲菊酯類農(nóng)藥史2、具有神經(jīng)系統(tǒng)興奮性異常為主的臨床表現(xiàn)3、排除有類似臨床表現(xiàn)的其他疾?。褐惺?，上呼吸道感染，食物中毒，腦血管意外，其他農(nóng)藥中毒等，尤其是有機磷中毒的鑒別。菊酯類農(nóng)藥全血膽堿脂酶活性基本正常，多數(shù)不能耐受5mg以上的阿托品治療，預后比較好。,擬

14、除 蟲 菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,處理原則：1、生產(chǎn)性中毒者，應立即脫離現(xiàn)場，對污染的皮膚用肥皂水反復清洗，口服中毒者應盡快用清水或2～4%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃。2、菊酯類與有機磷混配，中毒時，因有機磷毒性明顯高于菊酯類，應先按有機磷中毒進行搶救，而后予以對癥處理。當不能排除有機磷中毒時，可用適量的阿托品試驗治療，密切觀察治療反應。。,擬 除 蟲 菊 酯 類 農(nóng) 藥 中 毒,處理原則：3、重度菊酯類農(nóng)藥中毒出現(xiàn)肺水腫時，可

15、用少量阿托品治療，注意避免過量造成阿托品中毒。4、國內(nèi)有報道復方丹參，葛根素治療，有促進癥狀較快恢復。5、CRRT治療,鼠藥中毒,抗凝血殺鼠劑（血毒性殺鼠劑）有機氟類殺鼠劑（神經(jīng)毒性殺鼠劑）,鼠藥中毒,血液毒類殺鼠藥：羥基香豆素類：殺鼠靈，殺鼠醚，克鼠靈，氯滅鼠靈，溴鼠靈，大隆茚滿二酮類：敵鼠，敵鼠鈉，鼠完，殺鼠酮，綠鼠酮,血液毒類殺鼠藥,作用機理：1、競爭性抑制維生素k，從而影響凝血酶原及部分凝血因子的合成

16、，導致凝血時間和凝血酶原時間延長。2、代謝產(chǎn)物，可引起毛細血管損害。從而導致臨床上出血癥狀,血液毒類殺鼠藥,臨床表現(xiàn)：1、有明確的接觸或者口服史2、潛伏期：一般較長，大多數(shù)1～3天才出現(xiàn)癥狀，誤食，可以當即出現(xiàn)惡心，嘔吐，食欲不振等癥狀3、出血癥狀：鼻出血，齒齦出血，皮膚紫癜，咯血，便血，尿血4、可伴有關(guān)節(jié)疼痛，腹痛，低熱等,血液毒類殺鼠藥,實驗室檢測：1、可見凝血和凝血酶原時間延長2、胃內(nèi)容物作有關(guān)的毒

17、物檢測3、尿中抗凝血殺鼠劑代謝產(chǎn)物的測定,血液毒類殺鼠藥,處理原則：1、清除毒物：口服者應及早催吐，清水洗胃，導瀉。皮膚污染者用清水徹底沖洗2、特效解毒劑：維生素k1 10～20mg肌內(nèi)注射，1～3次／日,血液毒類殺鼠藥,處理原則：3、輸新鮮血：對出血嚴重者，可輸新鮮血液，新鮮冷凍血漿貨凝血酶原復合物，利于迅速止血4、CRRT治療5、對癥支持治療,鼠藥中毒,神經(jīng)毒類鼠藥：氟乙酰胺，氟乙酸鈉，鼠甘氟,神經(jīng)毒類鼠藥

18、中毒,作用機理：主要造成機體代謝障礙，破壞三羧酸循環(huán)，干擾氧化磷酸化過程此外，氟枸櫞酸、氟乙酸對神經(jīng)系統(tǒng)有直接毒性作用，對心臟亦有明顯的損害,神經(jīng)毒類鼠藥中毒,診斷要點：1、有氟乙酰胺等食入史和接觸史2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；頭暈，頭痛，乏力，易激動，煩躁不安，肌肉震顫，重度中毒者出現(xiàn)昏迷，陣發(fā)性抽搐，由于強直性抽搐可以導致呼吸衰竭,神經(jīng)毒類鼠藥中毒,診斷要點：3、心血管系統(tǒng)：心悸，心動過速，嚴重者可出現(xiàn)致命性心律失常4

19、、消化系統(tǒng)：口服中毒者常有口渴，惡心，嘔吐，上腹部燒灼感，部分患者有肝功能受損,診斷要點：5、重度中毒者可伴有腎臟損害6、血氟、尿氟增高，血枸櫞酸增高，血鈣、血糖降低7、血、尿、洗胃液中檢出鼠藥,神經(jīng)毒類鼠藥中毒,處理原則：1、皮膚污染者，要及時清洗，誤服者可用1:5000高錳酸鉀溶液洗胃2、解毒藥使用乙酰胺，又名解氟靈，成人每次2.5～5g，2～4次／日，肌肉注射。兒童0.1～0.3g／（kgd），分2～4次肌肉注

20、射，首次量可為全量的一半。3、對癥支持治療。重點是控制抽搐，保護心臟，積極防治腦水腫，給予止痙劑，降顱壓，加強心電監(jiān)護。4、危重者予以CRRT治療。,神經(jīng)毒類鼠藥中毒,百草枯中毒,百草枯遇土壤，可失去殺草活性，因此土壤中無殘留對人的毒性較強，病死率高，沒有特效解毒藥水劑已經(jīng)被國家禁止國內(nèi)銷售，但農(nóng)村銷售點尚有少量銷售,百草枯中毒,中毒特點：肺泡組織對百草枯具有主動攝取和蓄積的特性，故肺損傷為最突出的表現(xiàn)早期死亡者

21、，肺部出現(xiàn)水腫，淤血，肺泡內(nèi)出血，存活10天以上者，肺部主要呈間質(zhì)纖維化,百草枯中毒,診斷要點：1、明確的服毒史2、口服中毒者，有口腔、食道潰爛，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便血，部分有肝損害3、少數(shù)嚴重患者可發(fā)生心肌損害，急性腎衰竭4、皮膚黏膜接觸可造成接觸性皮炎，眼結(jié)膜、角膜及皮膚黏膜灼傷,百草枯中毒,5、呼吸系統(tǒng)損害最為突出：咳嗽，咳痰，呼吸困難，肺水腫。早期可因ARDS、休克等多臟器功能衰竭致死。即使急性期中毒癥狀控制后

22、，肺部纖維化可繼續(xù)發(fā)展，肺部纖維化常發(fā)生在5～9天，2～3周達高峰，最終可因為彌漫性肺纖維化，呼吸衰竭死亡,百草枯中毒,治療：1、皮膚污染的，立即用肥皂水徹底清洗，眼污染的，用清水沖洗10分鐘2、減少吸收：口服者，立即洗胃，由于百草枯有腐蝕性，洗胃時要小心，避免引起食道或胃穿孔；洗胃后從胃管給予吸附劑：藥用活性炭片，思密達（同時可作為胃黏膜保護劑）3、導瀉，可以用甘露醇，硫酸鎂導瀉,百草枯中毒,治療：4、加速排毒：24小時內(nèi)

23、予以血液灌流（CRRT治療）越早越好，一般為2－2－1模式，即第一天、第二天使用2個灌流器，第三天使用1個灌流器，以后根據(jù)病情，血藥濃度決定是否繼續(xù)CRRT5、早期應用糖皮質(zhì)激素，可以選用地塞米松80mg qd，注意胃粘膜的保護，可以使用泮托拉唑40mg qd6、避免氧療。低于大氣含氧量情況下，可降低肺組織受損情況，故應盡量避免氧療。,百草枯中毒,治療：6、避免氧療。低于大氣含氧量情況下，可降低肺組織受損情況，故應盡量避免氧療

24、。血氧飽和度低于70%，予以氧療，用氧量要小。7、對癥支持治療,草藥中毒,烏頭中毒烏頭世界上有250多種，我國約有150種以上該藥全株有毒，以根最毒可入藥，具有祛風除濕，溫經(jīng)止痛之功效使用不當，?？芍轮卸?草藥中毒,烏頭中毒口服很快被消化道吸收咽峽部發(fā)熱，刺痛，麻木流涎，嘔吐，腸痙攣腹痛，腹瀉重者躁動不安，肌肉強直，抽搐，意識不清，甚至昏迷皮膚接觸，可出現(xiàn)皮膚瘙癢，丘疹，尋麻疹，疼痛，腫脹,草藥中毒,烏頭中毒

25、治療：口服中毒者，立即洗胃，給硫酸鎂30g 導瀉，口服活性炭50～100g； 皮膚接觸者，用大量清水沖洗 CRRT治療,病人轉(zhuǎn)運的注意點,病人轉(zhuǎn)運的注意點,一、轉(zhuǎn)運前需要進行病情評估：①對于急癥病人，可以使病人平臥于床，使其全身舒展，上下肢放直；②對于昏迷者，可將其頭部偏向一側(cè)，利于嘔吐物或痰液污物順著流出來，避免誤吸；③對外傷出

26、血處于休克狀態(tài)的病人，局部加壓止血包扎固定，躺平；④對于有心臟病、心力衰竭或呼吸困難者，可采取坐位，使呼吸更通暢。,病人轉(zhuǎn)運的注意點,二、將病人從床上抬到擔架上時，動作應該輕柔協(xié)調(diào)，盡量減少病人的勞累和痛苦。對于各種外傷病人，在搬動時要注意對傷處的保護。例如，骨折的肢體應有人專門扶持，脊椎骨折時要使其背部保持平穩(wěn)；頭部顱腦外傷者，要有人專門包頭避免晃動。如果沒有擔架，可以根據(jù)病人的情況靈活處理。如用褥子抬送，或采取背的形式。三、轉(zhuǎn)