csa2017北大醫(yī)院曾媛

1、,,2017CSA回顧,,,2017CSA,9月7日-9月10日河南鄭州國際會展中心7日：圍術(shù)期知識更新8日：腫瘤、產(chǎn)科、疼痛、心胸、血液、神外、臨床研究等9日：超聲、產(chǎn)科、藥理、心胸、兒科、五官科等10日：區(qū)域麻醉、氣道管理,,2017CSA,,2017CSA,北大醫(yī)院 曾媛——硬腦膜穿破后頭痛人民醫(yī)院 安海燕——臂叢神經(jīng)阻滯對術(shù)后肺功能恢復的影響,,硬腦膜穿破后頭痛（PDPH）,產(chǎn)科麻醉——剖宮產(chǎn)，分娩鎮(zhèn)痛，其他發(fā)生

2、：腰麻，硬膜外意外穿破硬膜（1.5%，76-85%）臨床特點：腰穿史；體位相關(guān)頭痛；疼痛部位主要前額或枕部，向肩頸部放射；性質(zhì)以鈍痛、燒灼樣、血管搏動性頭痛為主,診斷標準：1、作為或直立15min內(nèi)頭痛加劇，平躺15min內(nèi)緩解可伴有：頸部強直，耳鳴，畏光，惡心嘔吐2、腰穿操作史3、頭痛多于穿刺5天內(nèi)出現(xiàn)4、頭痛一周內(nèi)自發(fā)緩解，或經(jīng)抗腦脊液漏出治療后48h內(nèi)緩解病理生理：,臨床診斷性手法試驗1、持續(xù)按壓患者腹部2、頭

3、低仰臥位3、腰穿4、MRI,危險因素：一、不可控因素：年齡，女性，低BMI，PDPH病史，非吸煙者，孕產(chǎn)婦，引導分娩二、可控因素：穿刺針型號，穿刺針尖形狀，穿刺角度，枕芯拔出方式，操作者穿刺經(jīng)驗,穿刺手法：穿刺針斜面平行vs垂直脊柱長軸 10.9%vs25.8%拔出穿刺針時插入針芯穿刺者經(jīng)驗：,預后：一般較好，53% 4天內(nèi)，72% 7天內(nèi)，85% 6周內(nèi)緩解個別持續(xù)數(shù)周，數(shù)月，數(shù)年治療：保守治療，積極藥物治療

4、，有創(chuàng)治療,保守治療（day1-7）：臥床，補液，鎮(zhèn)痛，止吐藥物治療（day3-7）：茶堿5-6mg／kg iv苯甲酸鈉咖啡因500mg iv，激素，加巴噴丁，曲坦類藥物，枕大神經(jīng)阻滯有創(chuàng)治療（day4-10）：血補丁近期研究表明血補丁可以有效減少PDPH所致頭痛的持續(xù)時間和疼痛強度，多數(shù)觀察顯示有效率達70-90%，創(chuàng)傷小，相關(guān)并發(fā)癥少。罕見并發(fā)癥有感染，神經(jīng)損傷，出血，腹痛常見不良反應有 注射部位疼痛，注射后幾日內(nèi)輕度背

5、痛,是否所有PDPH患者都應接受血補丁治療？預防性：有高危因素且穿透硬脊膜，可在感覺完全恢復后或最后一次給藥5小時后治療性：保守治療無效，患者頭痛癥狀嚴重有治療需求，需簽署治療同意書，治療劑量文獻：10/20/30ml治療效果無差異，20ml以上患者出現(xiàn)下肢疼痛血補丁用于治療PDPH歷史已有50年，可能最有效，但具體應用應謹慎且個體化治療,鞘內(nèi)置管意外穿破硬脊膜后可鞘內(nèi)置管24h以上可封閉破口，阻止腦脊液流出；促進破口封閉，

6、局部炎癥反應不能降低PDPH發(fā)生率，降低PDPH嚴重程度風險：腦膜炎，膿腫，馬尾神經(jīng)綜合癥,硬膜外注入生理鹽水既往有成功的報道m(xù)eta分析及系統(tǒng)回顧未能證實其有預防效果,積極的有創(chuàng)治療（days varies）鑒別診斷纖維蛋白膠手術(shù),產(chǎn)后PDPH1、產(chǎn)后1周頭痛或頸肩部疼痛發(fā)生率40%，PDPH僅占16%，緊張性頭痛偏頭痛占47%，靜脈竇血栓、硬膜下血腫也可出現(xiàn)體位性頭痛2、68%有影像學發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)后立即出現(xiàn)或72h后出