2018年流行性感冒最新進展

1、流 行 性 感 冒,駱楚鋼,流 行 性 感 冒,駱楚鋼,流 行 性 感 冒,駱楚鋼,流 行 性 感 冒,流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。 中國疾控中心發(fā)布消息：據(jù)世界衛(wèi)生組織最新信息，全球每年約有5%~10%的成人和20%~30%的兒童罹患流感，導致300萬~500萬重癥病例和29萬~65萬人死亡。,流 行 性 感 冒,流感病毒分型,分為甲、乙、丙、丁四型：

2、甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導致人發(fā)病并不清楚。,流 行 性 感 冒,流感病毒分型,甲流最重，傳染性最強，簡稱為甲流。甲流（H血凝素-15亞型；N神經(jīng)氨酸酶-9亞型）又可以分成H1N1、H3N2、H5N7、H7N9等亞型，各亞型的傳染性和

3、嚴重性各不相同。近年來新的流感病毒亞型不斷被發(fā)現(xiàn)，如H5N6、H10N8等，致死率可高達40%~60%，這些都令流感防控形勢嚴峻。 乙流傳染性和嚴重性次之。乙型流感病毒分Victoria系BV）和Yamagata系(BY)。 丙流癥狀最輕，傳染性最弱。,流 行 性 感 冒,,電子顯微鏡下的H1N1甲型流感病毒,流 行 性 感 冒,NA：神經(jīng)氨酸酶HA：血凝素M2：離子通道,流 行 性 感 冒,2017年

4、入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當前處于冬季流感流行高峰水平。 2017年~2018年流感季是我國近十年來疫情最為嚴重的一次，目前檢測到的主要流感病毒為B（Yamagata）系。 世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的2017年~2018年北半球流感疫苗組分，雖然四價疫苗包含有B（Yamagata）系，但目前我國使用的三價流感疫苗只包括AH1、AH3和BV型流感病毒，三價流感疫苗中恰恰沒有B（Yamagata）系。，

5、而我國目前尚無四價流感疫苗供應。,流 行 性 感 冒,最新流感監(jiān)測結(jié)果提示， 2018年第1周（1月1日~7日），全國南方省份哨點醫(yī)院報告的流感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比（ILI%）為6.0%；流感病毒檢測陽性率為41.0%，均高于以往三年同期水平。全國報告的流感暴發(fā)起數(shù)也顯著高于往年同期；流感確診住院與重癥病例數(shù)也有所上升。 每年流行的流感分型都不太一樣，往年甲流高峰多在11月～12月，乙流的高峰多在1月～2月。而

6、從2017年至今，甲流和乙流同時來襲，所以流感來得更加猛烈。注：流感樣病例（influenza-like illness, ILI）是指發(fā)熱（體溫大于等于38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，同時缺乏其他實驗室診斷依據(jù)。,流 行 性 感 冒,涇陽縣醫(yī)院甲型流感檢出率統(tǒng)計2017年11月1日－2018年1月15日,總例數(shù) 　　　　　118511月例數(shù)　　　　　2212月例數(shù)　　　　　8321月1日－15日例數(shù)　331,80,32,9.

7、62,9.67,陽性總例數(shù)　　　　112陽性平均率　　　　9.45,0,涇陽縣醫(yī)院甲型流感發(fā)病性別占比2017年11月1日－2018年1月15日,流 行 性 感 冒,例數(shù),596,589,70,42,11.7%,7.13%,流 行 性 感 冒,涇陽縣醫(yī)院甲型流感發(fā)病年齡占比2017年11月1日－2018年1月15日,42,33,20,14,3,37.529.517.912.52.7,占陽性比例（%）,流 行 性 感 冒,

8、一、病原學（2018年流行性感冒指南） 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。 流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。,流 行 性 感 冒,二、流行病學（一）傳染源:流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。（二）傳播途徑:流感主要通過打噴嚏和咳

9、嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得。（三）易感人群:人群普遍易感。疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。,流 行 性 感 冒,（四）重癥病例的高危人群1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)

10、肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[體重指數(shù)（BMI）大于30]；5.妊娠期婦女。,流 行 性 感 冒,三、發(fā)病機制及病理 ：（一）發(fā)病機制 甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒通過細胞內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散

11、并感染其他細胞。 流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。,流 行 性 感 冒,三、發(fā)病機制及病理（二）病理改變 病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。 重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細

12、胞浸潤、壞死等炎癥反應。,流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。（一）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。 無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3

13、-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。,流 行 性 感 冒,小特點■ 普通感冒一般不會全身肌肉酸痛，而流感經(jīng)常會！■ 普通感冒鼻子癥狀為主，比如鼻塞、流清鼻涕，而流感是全身癥狀重，比如高熱、頭痛、乏力等，而鼻子的癥狀輕！■ 流感容易爆發(fā)，就像醫(yī)鬧，莫名其妙突然就看到一堆人圍攻醫(yī)院，要把原本就不多的兒科醫(yī)生統(tǒng)統(tǒng)kill，然后抱怨醫(yī)生沒有醫(yī)德，看病難，在門診排隊幾個小時都見不到醫(yī)生！,流 行 性 感

14、冒,,流 行 性 感 冒,,流 行 性 感 冒,,流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（二）并發(fā)癥 肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。,流 行 性 感 冒,,并發(fā)癥,流 行 性 感 冒,并發(fā)癥,流 行 性 感 冒,兒童因呼吸道保護屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎

15、、中耳炎的比例達10～27%。,流 行 性 感 冒,★常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人?！锲渌到y(tǒng)損傷主要包括心肌炎導致心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等?！锓窝资?5歲老年人第5位疾病死亡原因。每年死于流感者90%是65歲以上的老人。,流感對老年人群的影響,流 行 性 感 冒,☆誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作20%～30% COPD急性發(fā)作與

16、流感病毒誘發(fā)引起。30%支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起?！钫T發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭?！罴又靥悄虿〔∏?流感病毒可加重DM病情，使DM患者住院風險增加6倍。,流感可加重原有疾病慢性疾病患者,流 行 性 感 冒,流感對妊娠婦女的影響,◆中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?！艨?/p>

17、誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡?！舭l(fā)病2天內(nèi)未進行抗病毒治療者病死率明顯增加。,流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（三）實驗室檢查1.外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（三）實驗室檢查3

18、.病原學相關(guān)檢查：（1）病毒核酸檢測：特異性和敏感性最好，能區(qū)分類型和亞型。（2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。敏感性低于核酸檢測。（3）血清學檢測：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。 （4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。,流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（四）影像學表現(xiàn)

19、 并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學表現(xiàn)變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,流 行 性 感 冒,中日友好醫(yī)院，重癥與危重癥甲型H1N1 流感肺炎的影像,流 行 性 感 冒,中日友好醫(yī)院，重癥與危重癥甲型H1N1 流感肺炎的影像,流

20、行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（四）影像學表現(xiàn),流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（四）影像學表現(xiàn),流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（四）影像學表現(xiàn),流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（四）影像學表現(xiàn),流 行 性 感 冒,五、診斷 診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。（一）臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學證

21、據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上檢測結(jié)果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性。2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。3.急性期和恢復期IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,流 行 性 感 冒,重癥病例,持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合

22、并肺炎。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（成人每分鐘12-20次，兒童約為每分鐘20次）（低熱：37.5～37.9℃；中等度熱：38.0～38.9℃：高熱：39.0～40.9℃；超高熱：41.0℃以上）,流 行 性 感 冒,危重病例,呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能不全。出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。,流 行 性 感 冒,鑒別診斷,普通感冒。其他類型上呼吸道感染。其他下呼吸道感染。,流 行 性 感 冒,流感

23、和普通感冒的主要區(qū)別,流 行 性 感 冒,流感的治療原則,根據(jù)病情嚴重程度評估確定住院治療或門診治療。盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群?？梢跃徑饬鞲邪Y狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細菌性感染時才考慮使用。,流 行 性 感 冒,對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。

24、減少不必要的靜脈輸液。,流 行 性 感 冒,抗病毒治療重癥高危人群及重癥患者，應盡早（發(fā)病48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病2天內(nèi)應用抗病毒藥物 = 唯一保護因素。發(fā)病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗病毒治療。重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。無重癥高危因素的患者，發(fā)病時間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。,流 行 性 感 冒,早期經(jīng)驗性診斷和治療的益處可早期抑制病毒在

25、體內(nèi)的復制傳播，保護更多正常的呼吸道上皮細胞。抑制病毒對機體免疫系統(tǒng)的進一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。保護其他易感人群、高危病人和醫(yī)護工作者。,流 行 性 感 冒,神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧斯他韋（首選） 扎納米韋（成人及7歲以上青少年）帕拉米韋（靜脈用藥，經(jīng)驗待積累）M2離子通道抑制劑 金剛烷胺（耐藥）金剛乙胺（耐藥）,病毒融合阻

26、斷劑阿比多爾（孕婦兒童及老人安全性不明確）英加韋林 （國內(nèi)未上市）RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋（日本2014年上市中醫(yī)中藥葛根芩連丸、藍芩口服液、雙黃連、清開靈、板藍根、金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊,抗流感病毒藥物,流 行 性 感 冒,神經(jīng)氨酸酶抑制劑分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保證病毒從感染細胞的釋放。防止病毒釋放后形成聚集體。,流 行 性 感 冒,神經(jīng)氨酸酶顯著減輕流感造成的危害,流 行

27、性 感 冒,奧司他韋對甲型、乙型流感均有療效。,療程5天。重癥病例增加劑量，延長療程。,流 行 性 感 冒,重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。合并休克時給予相應抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。,流 行 性 感 冒,慎用金剛烷胺類制劑,●我國食藥監(jiān)局于2

28、012年5月對含鹽酸金剛烷胺的OTC說明書進行修訂。●對于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復方氨酚烷胺片，刪除“1歲以下兒童應在指導下使用”，增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”?！駥τ诳捎糜趦和部捎糜诔扇说陌狈油榘纺敲裟z囊，將“5歲以下兒童應在醫(yī)師指導下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,預 防疫苗接種

29、接種流感疫苗是預防流感最有效的手段。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務人員等流感高危人群，應該每年優(yōu)先接種流感疫苗。今年我們流感乙流占了一半以上而且是BY為主，但是今年疫苗是BV組分，也就是流行的這一種并不在疫苗預測中，所以今年的疫苗預防乙流效果就不好。藥物預防 藥物預防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。醫(yī)院感染控制執(zhí)行“

30、標準預防”原則。,流 行 性 感 冒,標準預防 標準預防是認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施?；咎攸c：1.強調(diào)雙向預防：防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員；防止疾病從醫(yī)護人員傳至病人。2.防止血源性疾病的傳播。3.防止非血源性疾病的傳播。4.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取隔離措施：接觸隔離，空氣隔離，飛沫隔離。標準預防是預防醫(yī)院

31、感染成功而有效的措施。,流 行 性 感 冒,強 調(diào)★兒科，呼吸科門診突然爆棚，提示流行性感冒來襲！★流感全身癥狀比較重，甚至沒有呼吸道癥狀，還有少數(shù)病人表現(xiàn)為胃腸型流感，以惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀就診。所以，即使病人沒有呼吸道癥狀，作為醫(yī)生也要想到流感，及時做流感篩查！★流感最主要的表現(xiàn)是發(fā)熱，一般都是38.5℃以上的高熱。但是一些乙流的病人、免疫力比較差的病人、既往打過疫苗或發(fā)熱早期的患者可能表現(xiàn)為低熱。,流 行 性 感 冒,

32、強 調(diào)★重點關(guān)注重癥病例及危重病例。★遇到胸部影像病變迅速變化的病例要提高警惕！★對于血常規(guī)外周血淋巴細胞比例和絕對計數(shù)下降的病人不要松懈！★口服的奧司他韋5天一個療程。建議患者即使體溫正常，也要把5天的藥全部用完，減少流感病毒耐藥的概率。,流 行 性 感 冒,強 調(diào)★新生兒和1歲以下嬰兒禁用氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復方氨酚烷胺片?！锪鞲胁《痉中蜕醵啵胰菀鬃儺?，所以一個人可以多次罹患。因此，流感疫