血液凈化中的監(jiān)測要點

1、血液凈化的監(jiān)測要點,,血液凈化的含義,各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱在ICU有兩個重要功能：衰竭器官的人工支持和重癥疾病體液的清除方式,血液凈化的分類,主要方法：腎臟替代治療（RRT）、血液灌流（HP）和血漿置換（PE）等每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。,血液凈化期間的監(jiān)測,血流動力學(xué)體液量血肌酐凝血功能電解質(zhì)和血糖,血流動力學(xué),重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特

2、別是IHD治療時發(fā)生率更高重癥患者常需負(fù)水平衡，防止醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時給予相應(yīng)處理,體液量,目的：恢復(fù)患者體液的正常分布比率嚴(yán)重體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏,體液量,Vincent等在24個歐洲國家的198個ICU進行的回顧性觀察顯

3、示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)。,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 2,體液量,美國一項兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到， CRRT治療前液體過負(fù)荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負(fù)荷對預(yù)后有重要影響。,Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1309-12.,體液量,一項研究應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移

4、植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率。,Pediatr Nephrol,2004,19:91-95,體液量,因此， RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。,血肌酐,一項判定重癥病房內(nèi)急性腎衰竭患者CRRT治療死亡率的預(yù)測指標(biāo)的研究，多因素分析發(fā)現(xiàn)血清肌酐是較好預(yù)后的獨立因素。,Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010 Nov;21(6):1106-10

5、.,,凝血功能,CBP期間應(yīng)用抗凝劑易發(fā)生出血密切觀察患者出血點、傷口和穿刺點滲血情況及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。不抗凝患者，隨著血液凈化的進行，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血，通過監(jiān)測凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。RRT過程需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù),一項回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進行血濾治療時可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需

6、要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。,血糖,重癥患者常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖,Crit Care Med. 2006 Jan;34(1):96-101.,電解質(zhì),治療時間延長時經(jīng)常并發(fā)低磷和低鉀血癥枸櫞酸鹽的應(yīng)用也可以引起一些電解質(zhì)紊亂盡管CRRT會引起電解質(zhì)紊亂，它仍然是一些電解質(zhì)失衡的治療措施。,Semin Dial. 2010 Nov;23(6):581-5.,并發(fā)癥預(yù)防和處理,抗凝相關(guān)

7、并發(fā)癥血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥體外管路相關(guān)并發(fā)癥治療相關(guān)并發(fā)癥下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時處理,Seminars in Dialysis,2009,22(2):155-159,低血壓,低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時少見與膜相關(guān)的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關(guān)血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一,感染,外源性污染；最嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施導(dǎo)管穿刺處的血

8、腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防密切監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)及拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵,血小板降低,CRRT可引起血小板降低，嚴(yán)重者需中止RRT,Mulder J 研究顯示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。,藥物調(diào)整及營養(yǎng)支持,RRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測和處理相應(yīng)問題。營養(yǎng)的補充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)丟失,蛋白質(zhì)和氨基酸,每升超濾液中

9、氨基酸丟失量為0.2g，大約10～15g/day。需RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于維持正氮平衡。營養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用，可給與靜脈營養(yǎng)。,Nutrition. 2003 Nov-Dec;19(11-12):909-16.,藥物調(diào)整,RRT過程中，藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個因素相關(guān)。在CRRT開始給予負(fù)荷劑量后，藥物劑量需要根據(jù)血清濃度

10、和臨床判斷進行調(diào)整,藥物調(diào)整--抗生素,重癥患者治療中最常用的藥物蛋白結(jié)合率低的抗生素容易被CRRT清除。容易穿透組織且與組織結(jié)合的抗生素具有較大容積分布，CRRT清除也較少全身感染本身也可以增加抗生素的容積分布而半衰期延長，從而改變多種抗生素的蛋白結(jié)合CRRT的機械因素也可影響藥物清除率血流速率和透析液速率的升高可改變跨膜壓而增加藥物的清除率濾膜孔徑大小與CRRT藥物清除率成正比,小 結(jié),血液凈化有多種類型，選擇最合適的