登革熱的預(yù)防與控制

1、登革熱的預(yù)防與控制,薌城區(qū)疾病預(yù)防控制中心 2014年10月15日,主要內(nèi)容,背景與有關(guān)概念流行病學(xué)預(yù)防與控制,一、概述,登革熱是無(wú)人關(guān)心的疾病，卻正在威脅我們的生活。—— WHO日內(nèi)瓦總部的登革熱專(zhuān)家麥克·那森。,登革熱 Dengue,1.1 歷史疫情,1779年發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)擴(kuò)散到100多個(gè)國(guó)家全球登革熱主要分布于熱帶與亞熱帶地區(qū)，約有100多個(gè)國(guó)家25億人口受到登革熱感染的威脅。尤其東南亞國(guó)家如泰

2、國(guó)、菲律賓、印尼、緬甸、越南、印度等。全球每年發(fā)生登革熱感染者超過(guò)5千萬(wàn)人，其中有50萬(wàn)人為登革熱出血熱或登革休克綜合征，造成2.5萬(wàn)人死亡。我國(guó)20 世紀(jì)80 年代云南邊境局部地區(qū)曾發(fā)生過(guò)登革熱散發(fā)流行。20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，本病主要在廣東流行，多為小規(guī)模流行或散發(fā)。1999 年、2004 年和2007年因輸入性病例導(dǎo)致福建和浙江等地發(fā)生暴發(fā)流行，其它省區(qū)近年來(lái)也常有輸入性病例的發(fā)生,今年國(guó)內(nèi)疫情,近期，廣東、廣西、福建、云南

3、出現(xiàn)登革熱本地感染病例，另有20個(gè)省份報(bào)告有輸入性病例。在疫情嚴(yán)重的廣東省，除廣州市外，佛山、中山、江門(mén)等地也開(kāi)始出現(xiàn)暴發(fā)疫情。截至10月12日零時(shí)，廣東全省共有20個(gè)地級(jí)市報(bào)告登革熱臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室確診病例30325例。病例分布為：廣州25732例、佛山2602例、中山417例。累計(jì)報(bào)告死亡病例6例，其中廣州5例、佛山1例。 專(zhuān)家提醒，若控制不力，這些地方的疫情存在進(jìn)一步升級(jí)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。福建除漳州、泉州、三明外，其它市相繼發(fā)生2

4、00多病例,為什么要學(xué)這個(gè)??？,可發(fā)生大流行發(fā)病者：癥狀突出登革出血熱增加，死亡率增加 重要的蟲(chóng)媒傳染病,1.2 登革熱,登革病毒引起 伊蚊傳播 發(fā)熱性急性傳染病（登革病毒：DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4）臨床特征： 突起發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)肌肉痛、疲乏 皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少。,根據(jù)是否存在同時(shí)存在的血液濃縮和血小板減少,登革熱

5、:典型、輕型、重型登革出血熱:登革出血熱登革休克綜合征,1.3 流行形式,有地方性流行和輸入性流行兩種形式。東南亞、西太平洋地區(qū)、美洲、地中海東部和非洲等地區(qū)的一些國(guó)家為地方性流行，病情較為嚴(yán)重。我國(guó)目前多為輸入性流行，沒(méi)有明顯自然疫源存在。,1.4 登革熱傳播機(jī)制,1.5 疫點(diǎn)、警戒區(qū)、疫區(qū),疫點(diǎn)以病家或工作場(chǎng)所為中心的半徑100米之內(nèi)區(qū)域?yàn)橐唿c(diǎn)，主要是依據(jù)伊蚊活動(dòng)距離劃定警戒區(qū)疫點(diǎn)以外半徑400 米范圍內(nèi)區(qū)域?yàn)榫?/p>

6、區(qū)疫區(qū)農(nóng)村一般以疫點(diǎn)周?chē)匀淮?、屯，或以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)劃為疫區(qū)城市一般以疫點(diǎn)周?chē)舾山窒?、居委?huì)或街道劃為疫區(qū),1.6 輸入性病例,（1）發(fā)病前15 天內(nèi)到過(guò)有登革熱流行的國(guó)家或地區(qū)，有蚊蟲(chóng)叮咬史的病例；（2）急性期血清的抗體陽(yáng)性病例。,1.7暴發(fā)疫情,一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期（15 天）內(nèi)，在人口相對(duì)集中的地點(diǎn)（例如一個(gè)社區(qū)、居委會(huì)、學(xué)校、村莊等），發(fā)生3 例或以上登革熱病例的。暴發(fā)疫情可分為兩種一種是首發(fā)病例明確為輸入性病例所引起的暴發(fā)疫

7、情；一種是首發(fā)病例明確為本地感染病例，或不能明確其感染來(lái)源的病例引起的暴發(fā)疫情。,二、流行病學(xué),2.1 流行環(huán)節(jié),傳染源患者：登革熱主要傳染源。在發(fā)病前1天至發(fā)病后5天內(nèi)為病毒血癥期，傳染性強(qiáng)；輕型患者(占1/3)不易被發(fā)現(xiàn)，數(shù)量大，具有更重要傳染源作用。隱性感染者(占1/3)：感染登革熱病毒后，有部分不發(fā)病，但可產(chǎn)生病毒血癥，起到重要傳染源作用。帶病毒動(dòng)物：有實(shí)驗(yàn)證明，非人靈長(zhǎng)類(lèi)等動(dòng)物能攜帶登革熱病毒，有可能成為人類(lèi)登革熱的傳

8、染源。,2.1 流行環(huán)節(jié)（續(xù)）,傳播途徑登革熱在我國(guó)的主要傳播媒介為埃及伊蚊和白紋伊蚊。伊蚊雌蚊吸血感染病毒后，觀(guān)察不到任何病變，但病毒在蚊體內(nèi)繁殖，至少可存活30天甚至終生，再經(jīng)蚊叮咬傳染給人。經(jīng)觀(guān)察，在伊蚊卵巢中檢出登革病毒顆粒，推測(cè)伊蚊可能是病毒的儲(chǔ)存宿主。埃及伊蚊在我國(guó)主要分布在臺(tái)灣、海南、廣東、廣西部分地區(qū)。白蚊伊蚊在我國(guó)分布較廣，于長(zhǎng)江以南省區(qū)有廣泛分布，在遼寧南部、陜西東部等地區(qū)也有分布。,登革熱傳播媒介——埃及伊蚊,

9、登革熱傳播媒介——白紋伊蚊,按蚊（瘧疾、乙腦）,（絲蟲(chóng)）,伊蚊：又稱(chēng)花斑蚊，身體黑白相間 活動(dòng)特征：清晨或傍晚出生活動(dòng)， 即使在光天化日之下也能猖狂攻擊人畜 飛行直線(xiàn)距離100米以上

10、 長(zhǎng)的可達(dá)上千米 孳生地方：人工容器或植物容器積水,2.3 流行環(huán)節(jié)（續(xù)）,人群易感性及免疫性人類(lèi)對(duì)登革熱不分種族、年齡、性別普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)?。?/3隱性感染）。人初次感染登革病毒后對(duì)同型病毒有較鞏固的免疫力，可持續(xù)數(shù)年，但對(duì)異型登革病毒免疫力只能維持很短時(shí)間。,2.2 流行特征,分布特征,地理分布-地區(qū)性 熱帶和亞熱帶地區(qū)： 東南亞，太平洋島嶼，加勒比海

11、 中國(guó)：廣東、海南、廣西、臺(tái)灣 季節(jié)性夏秋、雨季，5～10月一定流行方式 突發(fā)性，集中發(fā)病特點(diǎn)； 周期性,2.2.1 地區(qū)分布,登革熱已成為地方性流行性疾病，而且4種血清型都有流行。70年代，太平洋島嶼、加勒比海地區(qū)發(fā)生流行。80年代登革熱病毒散布到非洲。每年發(fā)生登革熱感染者超過(guò)5千萬(wàn)人，其中有50萬(wàn)人為發(fā)生登革熱出血熱或登革休克綜合征，造成2.5萬(wàn)人死亡。,WHO公布主要流

12、行區(qū),據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，登革熱廣泛流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)，其中以南美洲、東南亞和西太平洋地區(qū)的國(guó)家較為嚴(yán)重。,登革熱肆虐東南亞,馬來(lái)西亞：2007年報(bào)告登革熱病例3.7萬(wàn)人，死亡86人；2008年2月10-16日?qǐng)?bào)告病例888人。菲律賓2007年登革熱發(fā)病4.4萬(wàn)人，死亡411人；2008年1-2月中旬發(fā)病4345人，死亡38人。泰國(guó)2007年登革熱發(fā)病4萬(wàn)人，死亡79人；2008年1月-2月20日?qǐng)?bào)告發(fā)病2800人，死

13、亡4人。越南2007年發(fā)生登革熱病例9萬(wàn)多人。,南美洲登革熱泛濫,1995年，拉丁美洲和加勒比海國(guó)家報(bào)告登革熱14萬(wàn)人，38人死亡。2000年，泛美衛(wèi)生組織報(bào)告，該地區(qū)發(fā)生登革熱病例25萬(wàn)人，死亡38人，其中巴西發(fā)病17.2萬(wàn)人，巴拉圭發(fā)病2.4萬(wàn)人。2002年，巴西登革熱發(fā)病5.5萬(wàn)人，其中發(fā)展成登革出血熱1728人，死亡84人。2007年中美洲國(guó)家報(bào)告登革熱發(fā)病5萬(wàn)人，死亡32人，其中墨西哥發(fā)病2.29萬(wàn)人，死亡6人。,我國(guó)

14、歷史登革熱流行情況,在我國(guó)，20 世紀(jì)初本病就已經(jīng)傳入我國(guó)，20 世紀(jì)20 年代和40 年代曾造成上海、杭州、廣州、漢口、福州等地的廣泛流行。1978 年5 月本病在廣東省佛山市發(fā)生流行，以后的十年中，疫情迅速在廣東、廣西、海南省流行。20 世紀(jì)80 年代云南邊境局部地區(qū)曾發(fā)生過(guò)登革熱散發(fā)流行。20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，本病主要在廣東流行，多為小規(guī)模流行或散發(fā)。1999 年和2004 年因輸入性病例導(dǎo)致福建和浙江等地發(fā)生暴發(fā)流行，其它

15、省區(qū)近年來(lái)也常有輸入性病例的發(fā)生。,廣東省1980-2006年登革熱發(fā)病情況,廣東省2001-2006年登革熱爆發(fā)情況,福建省登革熱發(fā)病情況,1999年，1563例，均分布在福州；2000年，3例，分布在福州；2001年，2例，分布在福州；2002年，3例，分布廈門(mén)、莆田、泉州；2004年，99例，福州94例、泉州4例、莆田1例；2005年，11例，莆田5例，福州、寧德各2例，廈門(mén)、泉州各1例；2006年，3例，福州、莆田、

16、泉州各1例；2007年，111例，莆田104例、泉州7例；2008年1-7月，6例，寧德2例、福州、南平、莆田、泉州各 1例。,福建省三起登革熱暴發(fā)疫情簡(jiǎn)明表,2.2.2 時(shí)間分布,周期性東南亞地區(qū)3～5年出現(xiàn)一次高峰；巴西4～5年出現(xiàn)一次高峰；我國(guó)廣東20世紀(jì) 80年代發(fā)生，90年代再次發(fā)生一個(gè)地區(qū)發(fā)生流行后，隨后3～5年有發(fā)生登革出血熱的危險(xiǎn)，可能與二次感染引起免疫增強(qiáng)反應(yīng)有關(guān)缺乏免疫力的地區(qū)可 發(fā)生來(lái)歷不明的暴發(fā)，地方性

17、流行區(qū)取決于流行強(qiáng)度的積累季節(jié)性主要流行季節(jié)與雨季、蚊媒密度相一致我國(guó)病例多發(fā)生在3～11月份，7～9月達(dá)到高峰,2.2.3 人群分布,年齡分布在新疫區(qū)或輸入性流行區(qū)，所有年齡均可發(fā)病，以青壯年為主在東南亞老疫區(qū)和地方性流行區(qū)，發(fā)病年齡多為兒童（泰國(guó)多發(fā)于14歲 以下兒童，占85％，5～9歲占45％）性別上無(wú)明顯差別職業(yè)分布所有職業(yè)均可感染發(fā)病暴發(fā)地區(qū)，醫(yī)院可能成為集散地,2.2.4 輸入性,凡伊蚊的自然分布區(qū)，當(dāng)其密

18、度達(dá)到一定水平且自然條件（如氣溫、雨量等）合適時(shí)，一旦有登革病毒傳入，就有可能引起登革熱局部暴發(fā)或流行我國(guó)伊蚊分布地區(qū)，尤其是華南沿海都有可能因輸入性而流行云南、廣西、廣東、海南和福建緊鄰東南亞警惕輸入性流行或形成地方性流行的可能,2.2.5 自然疫源性,地方性流行的地區(qū)，存在著蚊媒孳生的自然條件，以及高城鎮(zhèn)化和高出生率，疫情年年不斷，可分離多型病毒，主要發(fā)生在兒童，常發(fā)生登革出血熱或登革休克綜合征三種疫源地叢林型：在亞洲和非洲

19、的熱帶雨林中，主要通過(guò)伊蚊與非人靈長(zhǎng)之間傳播、保存病毒，為自然疫源性的原始傳播環(huán)，并傳播鄉(xiāng)村和城市地區(qū)鄉(xiāng)村型：通過(guò)“伊蚊-人-伊蚊”之間傳播城市型：通過(guò)“伊蚊-人-伊蚊”之間傳播伊蚊經(jīng)卵傳遞現(xiàn)場(chǎng)與試驗(yàn)證明伊蚊具有交配傳播和垂直傳播的能力。經(jīng)卵傳播決定在自然界登革熱病毒保存的意義,2.3 影響因素,自然因素登革熱流行需要伊蚊達(dá)到一定的密度可能發(fā)生流行人口密度高，免疫力低的地區(qū)易引起流行伊蚊有多次吸血的特性，城市化導(dǎo)致易感宿主

20、增加，易引起暴發(fā)登革熱流行與氣溫和降雨量密切相關(guān)季風(fēng)季雨的熱帶地區(qū)，登革熱住院率增加雨季停止期間，高密度人口地區(qū)可能流行長(zhǎng)年氣溫高的地區(qū)，全年均可發(fā)病,2.3 影響因素(續(xù)）,社會(huì)因素傳染源的活動(dòng)在登革熱傳播和擴(kuò)散中具有重要意義在城市處于病毒血癥期人員流動(dòng)比伊蚊遷移更重要白天人群聚集的地方是登革熱傳播的重要場(chǎng)所，如學(xué)校人群安置點(diǎn)傳播，如醫(yī)院高危因素城市化進(jìn)程加快、人口密度高、高出生率國(guó)際航空旅行增多、人口大量流動(dòng)

21、不良居住衛(wèi)生條件和習(xí)慣、衛(wèi)生知識(shí)缺乏戶(hù)內(nèi)綠化盆栽、水養(yǎng)植物花卉增多、積水容器無(wú)處理、建筑工地積水,2.4 臨床特點(diǎn),潛伏期：為3～15天，通常5～8天病毒感染后可表現(xiàn)為隱性感染、登革熱、登革出血熱 、登革休克綜合征發(fā)熱：39-40℃，伴劇烈的頭痛、眼眶痛、肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼痛，面、頸、胸部潮紅稱(chēng)“三紅征”皮疹：病程的第3-6天出現(xiàn)皮疹出血：病程的第5-8天有出血傾向，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞和血小板減少,皮疹,束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,2.5、

22、并發(fā)癥,急性血管內(nèi)溶血最多見(jiàn)其他： 心肌炎、肝、腎損害、眼部病變等,,1.常規(guī)檢查：白細(xì)胞和血小板減少 其它有用檢查： 肝功能、尿常規(guī),2.6 、實(shí)驗(yàn)室檢查,2.6 、實(shí)驗(yàn)室檢查,2 .特殊檢查血清學(xué) 特異IgM抗體檢測(cè) 雙份血清：4倍增高確診意義分子生物學(xué)檢測(cè) 核酸雜交、RT-PCR 病毒分離 確定血清型

23、 可用細(xì)胞或蚊子分離 早期血標(biāo)本 較困難和危險(xiǎn),2.7 、診斷,流行病學(xué)資料：流行區(qū)，流行季節(jié) 非流行區(qū)：有無(wú)流行區(qū)旅游史臨床特征：起病急，高熱，全身疼痛，皮疹，出血， 淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查 血清學(xué) 病毒分離,2.8鑒別診斷,發(fā)熱伴皮疹性疾?。焊腥拘约膊。?流感、麻疹 、猩紅

24、熱流行性出血熱非感染性疾?。核幬镎?、自身免疫性疾病等。,2.9治 療,1.一般治療：隔離完全退熱（7天）2. 監(jiān)測(cè)：血壓、尿量、血小板、血球容積等。至退熱后24～48小時(shí)3.抗病毒：利巴韋林,三、預(yù)防控制,控制傳染源：隔離患者，不足以控制 (隱性感染者、輕型病人各占1/3多）切斷傳播途徑：最重要，防蚊、滅蚊預(yù)防接種：疫苗在試驗(yàn)階段,3.1 預(yù)防控制策略,原則：政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、群眾參與疫點(diǎn)與警戒區(qū)的確定與重點(diǎn)管

25、理以病例家庭或工作場(chǎng)所為中心，半徑100m 范圍內(nèi)為疫點(diǎn)，入戶(hù)搜索、建立日?qǐng)?bào)告和零報(bào)告制度、每3-5天調(diào)查一次蚊媒密度疫點(diǎn)以外半徑400 m 范圍內(nèi)區(qū)域?yàn)榫鋮^(qū)，建立日?qǐng)?bào)告和零報(bào)告制度、每15天調(diào)查一次蚊媒密度開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)， “翻盆倒罐”為主的滅蚊行動(dòng)開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與健康教育工作建立督導(dǎo)檢查與評(píng)估機(jī)制,3.2 傳染源管理,現(xiàn)患病人隔離治療，一般病程超過(guò)5天 ，同時(shí)熱退24小時(shí)以上可解除隔離疫點(diǎn)、警戒區(qū)內(nèi)入戶(hù)搜索病人，建立醫(yī)

26、療單位日?qǐng)?bào)告和零報(bào)告制度，做到早診斷、早報(bào)告、早隔離、早就地治療病人。隔離室應(yīng)有防蚊措施，并在隔離室周?chē)?00米范圍內(nèi)定期殺滅伊蚊成蚊和清除伊蚊孳生地。在病人較多的疫區(qū)，應(yīng)就地設(shè)置臨時(shí)隔離治療點(diǎn)，減少傳播機(jī)會(huì)。對(duì)密切接觸者要進(jìn)行15天防蚊醫(yī)學(xué)觀(guān)察。對(duì)疫點(diǎn)、警戒內(nèi)不明原因發(fā)熱者做好病家訪(fǎng)視，必要時(shí)進(jìn)行隔離治療或醫(yī)學(xué)觀(guān)察。在流行季節(jié)對(duì)來(lái)自疫區(qū)的人員予以醫(yī)學(xué)觀(guān)察和檢疫。須特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)所有被隔離人員均應(yīng)配備防蚊設(shè)備。,3.3 切斷傳播途徑

27、,對(duì)疫點(diǎn)、疫區(qū)進(jìn)行室內(nèi)外的緊急殺滅成蚊要特別做好流行區(qū)內(nèi)醫(yī)院、學(xué)校、機(jī)關(guān)、建筑工地等范圍內(nèi)的滅蚊工作藥物滅蚊：采用滅蟲(chóng)劑殺滅成蚊，室內(nèi)噴藥前要關(guān)好窗，噴完藥關(guān)門(mén)，經(jīng)1小時(shí)后再打開(kāi)門(mén)窗。室外環(huán)境對(duì)伊蚊棲息場(chǎng)所進(jìn)行大面積噴灑交通工具監(jiān)督、滅蚊：在流行期內(nèi)對(duì)進(jìn)、出疫區(qū)的各類(lèi)交通工具進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督，并予以預(yù)防性滅蚊清除伊蚊孳生地----控制幼蟲(chóng)： 翻盆、倒罐、填堵竹洞、樹(shù)洞、消除一切形式的小積水。對(duì)孳生、繁衍的蚊幼蟲(chóng)的戶(hù)內(nèi)、外各種水缸、水

28、盆、貯水池等傾倒、洗刷、換水、加蓋等,及時(shí)：盡早行動(dòng)，一發(fā)現(xiàn)疫情就要馬 上組織殺滅行動(dòng)；快速：最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)殺滅的效果；全面：疫點(diǎn)的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋， 不留空白點(diǎn)；反復(fù)：白紋伊蚊的生長(zhǎng)規(guī)律和疫情的 流行特點(diǎn)進(jìn)行多次、反復(fù)的全 面快速殺滅。,天然形成的容器——竹頭、樹(shù)洞、石穴、植物葉腋及果實(shí)和落葉等；人工形成的容器——水養(yǎng)植物、花盆托、水缸、水池、冰箱和飲水機(jī)的接水盤(pán)

29、、馬桶、浴缸、缸、罐、桶、鍋、壇、盒、碗、杯、瓶、塑料袋、塑料薄膜、包裝內(nèi)襯泡沫、蛋殼、貝殼類(lèi)動(dòng)物外殼 、人造假山、盆景的石縫、石穴及襯景的水體 、小區(qū)及街巷中各種空心鋼栓及地面插孔、用于插固遮陽(yáng)傘的各種帶孔水泥墩等等；建筑工地形成的容器——攪拌機(jī)、斗車(chē)、灰斗、水桶、安全帽 、茅竹、鋼管 、露天堆放的各種裝修彎管、廚廁用具 、民工廢棄的各種生活用品 、尚未完工的各類(lèi)積水井、水池及各種地面小積水等等；市政設(shè)施形成的容器——市政管網(wǎng)的管

30、井、管道及其留有凹陷拉環(huán)的上蓋等；特殊行業(yè)形成的容器——汽修廠(chǎng)（店）和游樂(lè)場(chǎng)所露天放置的廢舊輪胎；廢品收購(gòu)站（場(chǎng)）露天堆積的廢舊物品 、陶瓷廠(chǎng)、釀造廠(chǎng)露天堆積的各種容器、苗圃、花圃里各類(lèi)花盆、盆景和容器等等。,蚊蟲(chóng)孳生地類(lèi)型,,,,檢查伊蚊幼蟲(chóng)孳生環(huán)境,填、疏、堵、整、翻、撈等方法以消除和控制蚊孳生地或殺滅蚊幼。清除各種水體和容器積水。對(duì)難清除的非飲用水容器積水，可投灑廢機(jī)油類(lèi)或緩釋殺蟲(chóng)劑水體養(yǎng)魚(yú)滅蚊幼。缸罐倒置遮雨存放。

31、竹筒用刀砍為十字形。早期消除和控制蚊孳生地收到事半功倍的效果。,方法,沒(méi)有蚊子就沒(méi)有登革熱沒(méi)有積水就沒(méi)有伊蚊水:蚊子產(chǎn)卵、幼蟲(chóng)生活必須的,5.4 保護(hù)易感人群,健康教育向群眾宣傳關(guān)于登革熱的發(fā)生、傳播、早期癥狀、危害及防治等基本知識(shí)，確保防蚊、滅蚊的知識(shí)和方法家喻戶(hù)曉，提高群眾對(duì)登革熱的自我防治能力。做好個(gè)人防護(hù)進(jìn)入疫區(qū)人員使用驅(qū)避劑、紗門(mén)、紗窗、等防蚊用品，防止蚊媒白天叮咬傳染減少人群流動(dòng)在流行區(qū)、流行季節(jié)盡量減少