現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟及案例分析

1、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟及案例分析,2016年8月4日,,一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義二、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟三、案例分析,一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義,指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重危害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重 影響公眾健康的突發(fā)事件。,重大傳染病疫情群體性不明原因疾病重大食物中毒重大職業(yè)中毒其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件,二、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟,組織準(zhǔn)備核實診斷確定

2、暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實病例并計算病例數(shù),描述性分析（三間分布）建立并驗證假設(shè)采取控制措施 完善現(xiàn)場調(diào)查報告交流反饋,1.組織準(zhǔn)備,組成現(xiàn)場調(diào)查組明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)相應(yīng)的專業(yè)人員組成調(diào)查組流行病學(xué)、實驗室和臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員必要時還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員 職責(zé)分工負(fù)責(zé)人——組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作調(diào)查組成員——明確各自的職責(zé),必需的裝備,調(diào)查表、調(diào)查器材現(xiàn)場預(yù)防控制器材

3、采樣設(shè)備、試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料和器材電腦、照相機(jī)和個人防護(hù)用品適合的交通工具,前往調(diào)查前需要了解,了解本次事件概況：“首例”病例或“首診”醫(yī)生已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果）已撰寫的調(diào)查報告，上報反饋情況采取的初步措施及效果了解調(diào)查中已或可能出現(xiàn)的敏感問題,2.核實診斷,目的在于排除誤診實驗室檢測錯誤方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實實驗室檢測結(jié)果,核實診斷,內(nèi)容收集病人基本情況，簡單描述流行收集病人癥狀、體征和實

4、驗室資料結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學(xué)資料，綜合分析作出判斷,3.確定暴發(fā)或流行的存在,1.敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較,是否超過既往的正常水平2.參照國家制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,4.建立病例定義,四項要素發(fā)生的時間發(fā)生的地點人間分布特征臨床表現(xiàn)/或?qū)嶒炇倚畔?病例定義的應(yīng)用原則,簡單、易用、客觀分層次疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實驗室確診病例

5、現(xiàn)場調(diào)查的不同階段 早期－“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制 中期－嚴(yán)格、特異性高－病因研究 后期－監(jiān)測病例定義－監(jiān)測的目的,病例定義,確診病例：2009年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童，血清學(xué)檢驗麻疹I(lǐng)gM陽性?？赡懿±?009年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童。疑似病例：2009年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒的學(xué)齡兒童。,5.核實病例并計算病例數(shù),目標(biāo) 努力找到所有

6、可能的病例 排除非病例建立病例定義進(jìn)行系統(tǒng)的搜索 利用多種信息源 列出病例清單,6.描述性分析,時間分布空間分布人群分布,時間分布,可用直方圖表示，也稱流行曲線。,空間分布,常見于居住地點工作地點活動（學(xué)校、娛樂、旅行等）地點,人群分布,分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素有些疾病首先侵犯

7、一定的年齡組或種族有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認(rèn)識越多，將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息，以決定如何防治疾病,7.建立并檢驗假設(shè),目的是描述并解釋相關(guān)問題綜合分析臨床、實驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，找出致病危險因素 對各組之間進(jìn)行比較比例對照研究（case-control study）隊列研究（cohort study） 考慮因果關(guān)系,假 設(shè),假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項因素危險因素來

8、源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群 假設(shè)應(yīng)該具備如下特征合理性被調(diào)查中的事實所支持能夠解釋大多數(shù)的病例,建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意,注意現(xiàn)場的觀察始終保持開放的思維請教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家,驗證假設(shè),病例對照研究定群研究（隊列研究）,病例對照研究,定義：是指從某種擬研究的疾病出發(fā)，選定患有某病的人群（病例組）和未患該病的人群（對照組），分別調(diào)查其既往暴露于某個（或某些）危險因素的情況（歷史），從而探討病例組

9、與對照組之間某些因素暴露的差別，以判斷和檢驗暴露危險因素與某病是否有關(guān)聯(lián)或（和）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度的一種調(diào)查研究方法,優(yōu)點,①、需要的樣本較少，適用于罕見疾病、潛伏期很長的疾病以及慢性疾病的研究。②、在一項研究中可同時調(diào)查多個因素與一種疾病的關(guān)系，適用于病因不明且需要探討多種因素影響的研究。 ③、結(jié)果在較短時間內(nèi)可以獲得，在人力、物力上較經(jīng)濟(jì)。 ④、能夠闡明其暴露因素與某病之間的聯(lián)系是否存在統(tǒng)計學(xué)意義。,缺點,①、易發(fā)生選擇性偏倚和回

10、憶性偏倚。②、因為相關(guān)的混雜因素不易控制，在暴露較少時，不易進(jìn)行。③、不知道總?cè)巳褐械牟±龜?shù)和未病者人數(shù)，因而不能計算發(fā)病率、死亡率、相對危險度。 ④、暴露與疾病的時間順序不易確定，因而對病因判斷意義有限,定群研究（隊列研究）,定義：調(diào)查者選擇兩組人群，一組為暴露人群，另一組為非暴露人群，然后追蹤觀察兩組人群中某疾病的發(fā)病率（死亡率）。,優(yōu)點,①、比病例對照研究能更直接、更有力地判斷病因假設(shè)和確定疾病的危險因素。 ②、可以計

11、算發(fā)病率、死亡率、相對危險度。,缺點,①、比較適用于研究某暴露因素作用后短期內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)的情況，而對罕見疾病、潛伏期很長的疾病以及慢性疾病較不適用。②、需要的樣本量較大，觀察的時間較長，費時、費力。 ③、在一項研究中一般只能研究一種因素與疾病的關(guān)系。,相對危險度（RR）,是暴露組發(fā)病率（死亡率）與非暴露組發(fā)病率（死亡率）之比。RR=暴露組發(fā)病率（死亡率） ÷ 非暴露組發(fā)病率（死亡率） 其含義是暴露于某因素的發(fā)病危

12、險是不暴露于該因素的多少倍。,比值比（OR）,指病例組與對照組中暴露與非暴露比值的比。OR= （病例組暴露數(shù)÷病例組非暴露數(shù)） ÷ （對照組暴露數(shù)÷對照組非暴露數(shù)）即OR=ad/bc,,注：RR或OR值可信區(qū)間的寬度反映了該值的精確度，可信區(qū)間較寬表明該值精度較差，區(qū)間較窄，提示精度較高，若可信區(qū)間包含1.0,則說明暴露因素與發(fā)病無明顯關(guān)聯(lián)。,評價因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn),關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：RR和OR關(guān)聯(lián)的時間順序：暴

13、露在前，發(fā)病在后關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：與其他研究的一致性關(guān)聯(lián)的合理性：生物學(xué)上言之有理因子去除后發(fā)病率下降因子與疾病的分布相一致劑量-反應(yīng)關(guān)系關(guān)聯(lián)的特異性,8.采取控制措施,現(xiàn)場調(diào)查過程中調(diào)查和控制處理應(yīng)同時進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施尤其在現(xiàn)場調(diào)查初期可以根據(jù)經(jīng)驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預(yù)防措施原因只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制措施，會引起社會公眾的誤

14、解甚至引起法律訴訟現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容,8.實施控制措施,去除暴露源 減少與暴露因素的接觸 防止進(jìn)一步暴露 保護(hù)危險人群,,終止暴發(fā)或流行,9.完善現(xiàn)場調(diào)查,補(bǔ)充調(diào)查進(jìn)一步研究方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質(zhì)量復(fù)訪,10.書面報告,書面報告記錄調(diào)查情況、結(jié)果及建議種類初步報告、進(jìn)程報告和總結(jié)報告,書面報告,初步報告包括進(jìn)行調(diào)查所用的方法，初

15、步流行病學(xué)調(diào)查和實驗室結(jié)果、初步的病因假設(shè)以及下一步工作建議等進(jìn)程報告及時向上級匯報疫情發(fā)展的趨勢、疫情調(diào)查處理的進(jìn)展、調(diào)查處理中存在的問題等總結(jié)報告(結(jié)案報告）描述暴發(fā)或流行的總體情況，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制措施及效果評價、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和對今后工作的建議,四、案例分析,案例1:龍巖市**鄉(xiāng)**中小學(xué)麻疹爆發(fā)疫情,事件基本情況,2006年2月中下旬, 龍巖市**縣**鄉(xiāng)中心小學(xué)和中學(xué)發(fā)生麻疹爆發(fā)疫情，該縣疾控中

16、心于24日上午組織專業(yè)技術(shù)人員前往該鄉(xiāng)開展現(xiàn)場調(diào)查處理，共搜索到9例疑似病例，采集血清標(biāo)本送龍巖市疾控中心檢測，經(jīng)檢測9例病例麻疹I(lǐng)gM抗體均陽性。,調(diào)查步驟,,調(diào)查了解當(dāng)?shù)鼗厩闆r,經(jīng)了解該鄉(xiāng)距該縣城區(qū)82公里，全鄉(xiāng)人口8162人，轄11個行政村，是該縣最偏僻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一，經(jīng)濟(jì)落后，交通不便。該鄉(xiāng)中學(xué)和中心小學(xué)兩校共有學(xué)生801名（其中住宿生618人），教師58人。中學(xué)有3個年級12個班，中心小學(xué)有6個年級10個班，兩校相鄰，共用食堂

17、，教室通風(fēng)條件良好，住宿條件擁擠，學(xué)生宿舍通風(fēng)和衛(wèi)生狀況一般。,查看首例病例,首例患者陳某某 ，男，15歲，初二（3）班住校學(xué)生，住203房，2月14日開始發(fā)熱（39.4℃），有咳嗽、輕微卡他癥狀和明顯眼結(jié)膜炎癥狀，2月16日開始出疹，頭面部、全身出現(xiàn)斑丘疹，2月16日離校回家休息，未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，癥狀改善后于2月26日返校上課?；颊呓跓o外出史和可疑病例接觸史，但有親戚在春節(jié)期間從三明大田縣上京鎮(zhèn)來（大田縣奇韜鎮(zhèn)文經(jīng)村2月以來有麻疹

18、疫情），兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)接壤?，F(xiàn)癥狀已消失，僅見面部、軀干、四肢仍有色素沉著，血清標(biāo)本送龍巖市疾控中心檢測后于3月1日確診為麻疹。,建立病例定義,2006年2月份以來**縣**鄉(xiāng)出現(xiàn)發(fā)熱(38℃以上)，咳嗽或上呼吸道卡他癥狀或結(jié)合膜炎，或起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔頰粘膜見到麻疹科氏斑，皮膚紅色斑丘疹由耳后開始向全身擴(kuò)展，持續(xù)3天以上呈典型經(jīng)過的病例，或有與確診麻疹病人有接觸史，確定為麻疹病例。病例分類：①臨床診斷病例：具備上述癥狀與

19、體征的病例；②實驗室診斷病例：具備上述癥狀與體征的病例，同時血清中查到麻疹lgM抗體或恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)。,開展病例主動搜索,設(shè)計調(diào)查表，在全鄉(xiāng)范圍挨家挨戶開展主動搜索。經(jīng)搜索共確定麻疹臨床診斷病例68例，實驗室診斷病例11例,合計79例。全鄉(xiāng)罹患率為9.68‰。其中赤坂場村發(fā)病31例，罹患率為45.12‰，占總發(fā)病數(shù)39.24%。,調(diào)查當(dāng)?shù)孛庖咭?guī)劃情況,該鄉(xiāng)

20、計劃免疫工作在該縣屬中下水平，2003年計劃免疫年終考核倒數(shù)第2名。該鄉(xiāng)1998年以前由鄉(xiāng)村醫(yī)生入戶接種，1999年起實行集中式接種。該鄉(xiāng)預(yù)防接種工作的薄弱點為赤坂場村、西坑村。兩村為該鄉(xiāng)最偏僻的行政村，交通不便，經(jīng)濟(jì)落后。赤坂場村長期以來無村醫(yī)，群眾防疫意識淡薄，1999年實行鄉(xiāng)集中式接種前預(yù)防接種基本不落實。,,對79例患者開展回憶調(diào)查，免疫史不詳14人，其余均回憶無免疫，調(diào)查卡痕僅有5人可見卡痕，可以認(rèn)為患者免疫接種不落實。,病例

21、描述性分析,時間分布空間分布人間分布,,家庭聚集分布:本次暴發(fā)有4戶家庭出現(xiàn)病例聚集現(xiàn)象。從發(fā)病時間分析均為同源暴露。病例均為赤坂場村。提示：聚集現(xiàn)象均為同源性，并非家庭二代病例 。,流行因素分析,①該鄉(xiāng)中小學(xué)校舍在一處，居住擁擠，48平方米的宿舍居住40人，通風(fēng)條件較差，給麻疹等呼吸道傳染病傳播創(chuàng)造良好條件。②赤坂場等村人群免疫空白是導(dǎo)致本次麻疹暴發(fā)主要原因。79例患者免疫史回憶調(diào)查，14人不詳，其余均回憶無免疫；調(diào)查卡痕僅有5

22、人可見。③9歲以下兒童未見發(fā)病與當(dāng)?shù)貜?999年起推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中接種后免疫規(guī)劃工作比較落實有關(guān)。,,④感染時間、地點和感染途徑：首例患者感染時間可能為1月27～2月10日，感染地點為住家，可能接觸來自三明大田縣拜年的親戚而感染。首例患者在該鄉(xiāng)中小學(xué)寄宿學(xué)習(xí)期間首先傳染給密切接觸同學(xué)，以至9例同學(xué)感染發(fā)?。ǘ±?，再由9例發(fā)病的同學(xué)一同感染更多的同學(xué)（三代病例），故流行病學(xué)曲線呈現(xiàn)雙峰型。,預(yù)防控制措施,①開展麻疹疫苗強(qiáng)化免疫：

23、2月27～28日（2月25～26日周末學(xué)生放假）完成了該校學(xué)生麻疹疫苗應(yīng)急接種。3月7～8日，完成了全鄉(xiāng)8月齡至20歲年齡組人群麻疹疫苗的普種工作。為了防止疫情向周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴(kuò)散，還組織對周邊2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)0～15歲人群麻疹疫苗普種工作。3月8日起，對該縣4～7歲兒童開展麻疹疫苗的補(bǔ)充免疫。,,②對病人和密切接觸者進(jìn)行居家醫(yī)學(xué)觀察。發(fā)生疫情的中小學(xué)校啟動晨檢制度，每日測量體溫一次，對在校學(xué)生實施密切觀察。由鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)對病人及密切接觸者實施居家醫(yī)

24、學(xué)觀察，每天2次，并將情況及時反饋到疫情處理工作組。③對合并肺炎病例派省級醫(yī)療專家現(xiàn)場指導(dǎo)救護(hù)，預(yù)防死亡病例。,,④全縣啟動零報告制度，加強(qiáng)學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱病人的監(jiān)測報告，及時發(fā)現(xiàn)麻疹“苗頭”病人。 ⑤開展宣傳教育，通過發(fā)放宣傳單、電視宣傳、專業(yè)人員進(jìn)村入戶面對面宣傳等方式宣傳麻疹防治知識。,,案例2:核工業(yè)295大隊群體性胃腸炎事件,,基本情況：2004年4月3日晚7時，福建省CDC接到國家CDC關(guān)于福建省核工業(yè)295大隊發(fā)生群

25、體性急性胃腸炎事件的通報，按省衛(wèi)生廳指示，省CDC組成調(diào)查組，于4月4日晨7:30時趕赴龍巖市，會同龍巖市CDC對該大隊群體性急性胃腸炎事件進(jìn)行調(diào)查。,調(diào)查步驟,,1.調(diào)查了解該單位基本情況,福建省核工業(yè)295大隊位于龍巖城區(qū)西北部，目前居住有員工、家屬、暫住人口計1218人，是一所位置相對獨立，四周設(shè)圍墻，集工作、生活、學(xué)習(xí)、醫(yī)療衛(wèi)生為一體和生活飲用水自給的單位。該大隊自備水源有兩口深水井，井深180m，通過抽水泵自控系統(tǒng)抽水至100

26、噸高位水池（二次供水池）后再供應(yīng)至各戶，平時自供水源及二次供水池未經(jīng)消毒處理。 3月31日晚10時和4月1日8時兩場暴雨后自備水源受到嚴(yán)重污染，有的患者講述自來水混濁、有異味，有的沐浴后全身搔癢。,2.對首例患者和指示病例進(jìn)行調(diào)查,首例患者情況：賴某某，女，30歲，居住在龍巖核工業(yè)295大隊生活區(qū)，2004年4月1日晚8：30時，出現(xiàn)腹部不適，繼而腹痛、腹脹、惡心、頭痛（刺痛），次日出現(xiàn)腹瀉，無發(fā)熱。同戶2人，女兒未發(fā)病。調(diào)查當(dāng)天飲食

27、情況，無吃早餐，午餐在務(wù)工單位，晚餐在家，可疑食物為晚餐前于5：30時進(jìn)食了一些經(jīng)自來水（井水）浸泡過的草莓，發(fā)病與暴露時間相距3小時。,,指示病例：對3例指示病例（住院病例）調(diào)查，均述有腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐等癥狀，其中1例體溫38.0℃，2例體溫正常。生化全套檢查，均未見肝、腎功能異常及電解質(zhì)紊亂。血常規(guī)檢查：WBC均正常，其中1例中性粒細(xì)胞升高，2例均正常。經(jīng)補(bǔ)液、青霉素類抗生素、保肝、保胃等對癥治療后，病情均明顯好轉(zhuǎn)，1例于4月

28、5日出院。,3.建立病例定義,2004年3月31日以來發(fā)生在295大隊，臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐等癥狀之一的患者。,4.開展病例搜索,設(shè)計個案調(diào)查表，對核工業(yè)295大隊居民進(jìn)行回顧性調(diào)查，調(diào)查237戶，718人（占總數(shù)的58.9%），罹患病人378例，罹患率526.46‰。估計全大隊罹患病人641例。,5、流行因素調(diào)查,1.發(fā)病與飲水的關(guān)系 ：調(diào)查中，患者普遍反映近日食譜、烹調(diào)與以往無異，沒有共同食物來源。所有患者均飲用大

29、隊本部自備水源。有10余位三年級同班學(xué)生于4月2日下午飲用自備水源自來水后3-4小時出現(xiàn)腹脹、腹瀉、頭暈等癥狀；有一戶3人，4月1日發(fā)現(xiàn)有混濁、異味后，停止飲用，均無病例發(fā)生。本大隊部周邊非共同水源社區(qū)無類似病例報告。,,2.自備供水系統(tǒng)調(diào)查：水泵房的地面低于外地面4m，單位內(nèi)的生活污水與化糞池水及雨天的雨水都經(jīng)地面排水系統(tǒng)匯集后排入排污總管，排污總管與水泵房排水口相鄰。3月31日與4月1日兩場暴雨后，由于總排污管的污水外排不暢，倒灌入

30、水泵房排水口，直至倒灌到水泵房的污水水位漲到水位觀測口，流入深水井而污染水源。,6、實驗室檢測,2004年4月3日晚8時，采集水源水2份、排污口水2份、蓄水池水2份、家庭用水4份、病人嘔吐物標(biāo)本6份、糞便標(biāo)本3份、血標(biāo)本1份、肛拭標(biāo)本20份，對所有標(biāo)本進(jìn)行了沙門氏菌、志賀氏菌、EPEC、EIEC、O157、金黃色葡萄球菌及弧菌的檢驗，結(jié)果檢出1株成團(tuán)泛菌，8株大腸埃希氏菌。,7.描述性分析,時間分布空間分布人間分布,圖2,,家庭聚集

31、性分析：237戶中，發(fā)生2例的戶數(shù)有60戶，3例及以上的戶數(shù)有64戶，計124戶，占調(diào)查戶數(shù)的52.5%，病例呈現(xiàn)家庭聚集性。,采取控制措施,1.初步處理情況評價：4月3日晚接到報告后，市CDC組織相關(guān)人員到現(xiàn)場開展調(diào)查并采取了如下緊急措施：①水源立即停止抽水，水塔停止向職工家庭供水，并通知用戶停止飲用。② 4月4日早上首先對水源的水井采取了加氯消毒抽排水4次,對水塔進(jìn)行清洗消毒1次，清洗干凈后，抽100噸水到水塔，按20Mg/L濃