外科學(xué)總論新

1、外科學(xué)總論,胸外科,,人體水份日需量2000-2500mL左右人體氯化鈉日需量 4-5g人體氯化鉀日需要量 3-4g血鉀正常值 3.5-5.5 mmol/L血鈉正常值 135-145 mmo/L補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：1、尿量>40ml 2、濃度<0.3% 3、滳數(shù)<80/min 人正常尿量：1000-1500ml/天 少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。,第一單元 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào),,,人體

2、細(xì)胞、組織、器官的正?；顒?dòng)依賴于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定需要三個(gè)要素：容量、濃度、酸堿度，其中濃度決定著滲透壓。正常人每天排出水分2000－2500ml，需要補(bǔ)充等量的水分。成人生理情況下每日需要氯化鈉4-5g，氯化鉀3-4g。,,機(jī)體內(nèi)的離子很多：鈉、鉀、氯、鈣、鐵、鎂、硫、磷等等。體液中含量最多，對(duì)滲透壓起決定性作用的是氯化鈉。,定義,一、等滲性缺水：（急性缺水或混合缺水）等滲性缺水是水和鈉等比例的喪失。血鈉及滲透壓正常。,,水和鈉

3、成比例丟失，血鈉正常。 (血鈉正常值為135—145mmol/L，我院大生化137-147mmol/L),病因,消化液丟失：大量嘔吐、腹瀉、腸瘺、膽瘺等疾病。 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)：腹膜炎、腸梗阻、燒傷。,,2、臨床表現(xiàn)：惡心、乏力、厭食、少尿等但是滲性脫水不口渴。 體征：舌面干燥、眼窩下陷皮膚松馳干燥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。喪失體重5%：血壓不穩(wěn)、肢體濕冷。喪失體重6-7%：嚴(yán)重休克表現(xiàn)。,,診斷：1、病史

4、：體液?jiǎn)适У牟∈贰?　　 2、實(shí)驗(yàn)室檢查　主要是血細(xì)胞比容增高（RBC、HGB、Hct 正常男0.48；女0.42）、尿比重 增高。,,治療：1、治療原發(fā)病　　 2、根據(jù)Hct進(jìn)行補(bǔ)液,如何補(bǔ)液,補(bǔ)液量(L)＝（Hct測(cè)得值-Hct正常值）÷Hct正常值×體重×0.2,,例：一男性病人，體重70kg, Hct 0.6。補(bǔ)液量＝（0.6－0.48）÷0.48×70

5、×0.2＝0.12÷0.48×70×0.2＝0.25×70×0.2＝17.5×0.2＝3.5（L）,,補(bǔ)液的量有了，補(bǔ)什么呢？不能全補(bǔ)鹽，也不能全補(bǔ)糖。一般用糖鹽水。脫水的病人常伴有酸中毒，還要補(bǔ)堿。”2鹽1堿”。尿量達(dá)到每小時(shí)40ml后，“見尿補(bǔ)鉀”,,補(bǔ)液原則:,,一、首先要進(jìn)行病因治療。 如：腸梗阻病人，首先要采取措施解除梗阻 。,二、先快

6、后慢 先稀后干 先鹽后糖 見尿補(bǔ)鉀　　分次補(bǔ)給,,先快后慢：外科病人常有脫水、休克，因此補(bǔ)液必須快，45分鐘內(nèi)輸入1500ml液體。病人休克好轉(zhuǎn)后，要減慢輸液速度，以免加重病人心肺負(fù)擔(dān)（急性肺水腫），避免發(fā)生水中毒。,,先晶后膠體：先給的是晶體液，分子量小，可以自由進(jìn)出血管。后指的是膠體液，不能自由進(jìn)出血管。病人休克時(shí)，有效循環(huán)血量銳減，血液濃縮，微循環(huán)淤滯。必須給與足夠的晶體液，補(bǔ)充容量

7、，疏通微循環(huán)。,,先鹽后糖：糖輸入人體后，經(jīng)分解代謝變成了水，水對(duì)維持血液滲透壓不起作用。而NaCl，分解成氯和鈉以后不再分解，氯和鈉分別對(duì)維持血管內(nèi)晶體滲透壓起作用。,,休克時(shí)循環(huán)血量下降，腎血流減少，腎的排鉀功能降低，加之組織損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放到血液中，血鉀濃度升高。高血鉀很危險(xiǎn)。因此必須腎血流量增加、尿量增加，腎排鉀功能恢復(fù)后再補(bǔ)鉀。,,三、補(bǔ)液量＝日需量、＋丟失量＋繼續(xù)丟失量　　　分次補(bǔ)給,,四、對(duì)于嚴(yán)重脫水和中重度休克，

8、應(yīng)盡快打開靜脈通道。一條不夠就打開兩條。如果因脫水、休克靜脈萎陷，穿刺失敗時(shí)，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷做靜脈剖開，留置插管。必要時(shí)可做股動(dòng)脈穿刺注射。,病例,病人女，22 歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血鈉133mmol，血鉀3mmol,HCO3ˉ8mmol,Bp80/60mmHg。治療應(yīng)首選采?。?A、糾正酸中毒 B、糾正低血鉀 C、急診手術(shù)糾正腸梗阻 D、糾正低血鈉

9、 E、糾正低血容量,,二、低滲性缺水　失鈉多于失水， 血清鈉低于130mmol/L。,,1、病因　嘔吐、腹瀉、腸梗阻、燒傷、利尿藥、等滲性缺水后給水過多。,,2、臨床表現(xiàn)　惡心、嘔吐、血壓下降、腱反射減弱，嚴(yán)重者可有昏迷。,,3、實(shí)驗(yàn)室檢查　　 （1） 輕度缺鈉　 血清鈉　130-135mmol/L 每公斤體重缺鈉　0.5g?。?）中度缺鈉　 血清鈉　120－130mmol/L 　每公斤體重缺鈉　

10、0.5－0.75g （3）重度缺鈉　 血清鈉低于120mmol/L 每公斤體重缺鈉0.75－1.25g,,4、治療　補(bǔ)鈉總量=｛（血鈉正常值-血鈉測(cè)的值）｝×體重×0.6（女性0.5），先補(bǔ)計(jì)算量的二分之一，加日需量。第二天再補(bǔ)另二分之一加日需量。和等滲性脫水一樣。適量補(bǔ)堿，“見尿補(bǔ)鉀”　重度脫水需要補(bǔ)給5%或者10%高滲鹽水。,,例：女性，60公斤體重的病人幽門梗阻，頻繁嘔吐，血清鈉 130m

11、mol。 病人屬輕度缺鈉，我們按計(jì)算，應(yīng)補(bǔ)氯化鈉 （145-130）*60*0.5=45g 45g的一半是17.5g,加上日需要量4.5g 共22g 。 每瓶生理鹽水含氯化鈉4.5g ,應(yīng)補(bǔ)5瓶生理鹽水。但不能都補(bǔ)鹽水，應(yīng)該是2鹽1堿(平衡鹽)，“ 見尿補(bǔ)鉀”,,高滲性缺水：缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol,,1、病因　攝入不足　丟失過多　如食道癌病人不能進(jìn)食、高熱大汗，尤其是嬰幼兒更容易因出汗過多發(fā)生脫水(如阿斯

12、匹林等退熱藥用藥過量)。,,2、臨床表現(xiàn)　口渴、口干舌燥、尿少、尿比重增高、皮膚松弛、眼窩下陷、嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷(腦細(xì)胞脫水)。,,3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉＞150mmol/L, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容增高。,,4、治療：補(bǔ)充水、鈉、鉀、堿,,根據(jù)血鈉濃度計(jì)算　補(bǔ)水量＝（血鈉測(cè)得值mmol/L－血鈉正常值mmol/L）×體重kg×4,,例：一60kg病人，血鈉測(cè)得值為158mmol,補(bǔ)液量為

13、 (158-142)×60×4 =16×60×4 =3840ml,,一般我們先給計(jì)算值的一半，加日需量。第二天再補(bǔ)給另一半，加日需量。,,水過多(水中毒)：病因： 有些病因是醫(yī)源性的，即輸液過多。 脫水病人只喝水，未加鹽。,,臨床表現(xiàn)：主要是體內(nèi)水過多，組織間液呈低滲狀態(tài)，水分進(jìn)入腦細(xì)胞，造成腦水腫，出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀，頭暈、頭痛、定向力障礙、嗜睡或

14、煩燥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝。,,診斷：血清鈉低于130mmol,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿蛋白均下降。,,治療： 1、控制水分?jǐn)z入。(記錄出入量，“量出為入”，“寧缺匆濫”) 2、利尿、脫水 給利尿劑和甘露醇脫水。 3、靜點(diǎn)5%的高滲鹽水。,鉀異常,低血鉀：正常人血鉀 3.5-5.5mmol/L ,血鉀低于3.5mmol/L為低血鉀 。,,病因： “一多一少一異?！?丟

15、失過多，攝入過少，分布異常。 食道癌的病人不能進(jìn)食，腸梗阻的病人需要禁食，病人有嘔吐、腹瀉，鉀丟失過多。腎臟對(duì)鉀離子的作用不同于鈉?！岸喑远嗯?，少吃少排、不吃也排” 鉀分布異常見于內(nèi)科疾病的周期性癱瘓。另外，堿中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外發(fā)生氫、鉀交換，也可造成低血鉀。,臨床表現(xiàn)低鉀血癥： 1、肌無力最早出現(xiàn)，從四肢延至軀干和呼吸肌，有時(shí)可有呑咽困難，進(jìn)食及飲水嗆咳，腱反射減弱或消失。 2、腹?jié)q、腸麻痹

16、。 3、心律失常。 4、心電圖的改變?yōu)椋篢波低寬、雙相、倒置，ST段下移，QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波。 5、可出現(xiàn)堿中毒和反常性酸性尿。,,反常性酸性尿是指低血鉀時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移出，而鈉和氫離子進(jìn)入細(xì)胞(2Na+1H=3K)，造成低鉀性堿中毒。另一方面，腎小管鈉、鉀交換減少(排鉀保鈉功能降低)，鈉、氫交換交換增加，尿中氫離子增加而使尿呈酸性。,,診斷：結(jié)合病史，血鉀低于3.5mmol,即可確定診斷。,

17、,治療： 1、病因治療 2、“缺什么補(bǔ)什么，需要多少補(bǔ)多少，分次補(bǔ)給”,,千萬要注意補(bǔ)鉀的速度，一定不要過快。靜脈短時(shí)間內(nèi)注入大量的氯化鉀會(huì)造成心跳驟停。 另外，還要注意尿量，“見尿補(bǔ)鉀”尿量達(dá)到40ml/h 后才能補(bǔ)鉀。 每日補(bǔ)鉀5-6g,連續(xù)3-5天。,,補(bǔ)鉀速度應(yīng)低于20mmol/h，每克氯化鉀含鉀離子 13.4mmol ,,即每小時(shí)補(bǔ)鉀不超過(20÷13.4=1.5g),,

18、補(bǔ)鉀應(yīng)該注意： 不宜過早 不宜過快 不宜過濃 不宜過量 能口服者盡量口服,,有條件的醫(yī)院應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下補(bǔ)鉀。,,高血鉀：血清鉀高于5.5mmol/L稱高血鉀。,,病因：“一多一少一異?！?攝入過多，排出減少，分布異常。,,攝入過多，個(gè)人的原因是口服過多的含鉀藥物。醫(yī)源性的攝入過多是指靜脈滳入大量的鉀鹽或庫存較久的血液。病人遇有較重的組織損傷時(shí)，細(xì)

19、胞(鉀庫)內(nèi)的鉀溢出，也可造成血鉀過高。(細(xì)胞內(nèi)鉀占全身鉀的98%，故稱“鉀庫”),,排出減少最常見于腎功能減退，少見于鹽皮質(zhì)激素不足。,,分布異常見于酸中毒，應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等藥物。,,臨床表現(xiàn)：輕度高血鉀神志淡漠、感覺異常和四肢軟弱，可有循環(huán)功能障礙，血壓下降。心律不齊。心電圖改變：T波高尖、QT間期延長(zhǎng)、PR間期延長(zhǎng)、QRS波增寬。嚴(yán)重的高血鉀非常危險(xiǎn)，可出現(xiàn)心跳驟停。,,,,診斷： 血鉀高于5.5mmol,結(jié)

20、合病史和心電改變即可確定診斷,,治療：治療原發(fā)病，改善腎功能。停止鉀的輸入。給與“堿、糖、鈣”,,堿：碳酸氫鈉 堿性環(huán)境中，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。使血清鉀降低。 糖：葡萄糖加胰島素。人體合成糖元時(shí)，也伴有鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 鈣：對(duì)抗心律失常。鈣可興奮心肌。但輸入鈣劑時(shí)，也應(yīng)緩慢輸入，否則也會(huì)發(fā)生心跳 驟停。,,口服甘露醇，促進(jìn)腸道鉀排出。 嚴(yán)重高血鉀，必要時(shí)可進(jìn)行透析治療。,Ca異常,低鈣血癥：低于2.25mmol

21、/L病因：重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎臟衰竭、甲狀旁腺功能受損。臨床：口周麻木、針刺感、腱反射亢進(jìn)治療：靜脈10%葡萄糖酸鈣10-20毫升靜脈注射。口服鈣片及維生素D.,,高鈣血癥,,,,,,,,,,,,,,,,代謝性酸中毒： 是酸堿平衡失調(diào)中最常見的一種。,,病因：1、堿性腸液丟失過多，如腹瀉、腸瘺、膽瘺等。2、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多，如休克時(shí)低氧代謝、糖尿病酮中毒等3、腎功不全，排H功能下降,,臨床表現(xiàn)：1、最主要

22、的表現(xiàn)是呼吸快而深(kussmanul呼吸)，呼氣中有酮味。2、面部潮紅、心率快、血壓低。3、肌張力減退、腱反射減弱或消失。4、心律不齊、腎功能不全、休克。5、尿呈酸性。,,診斷：依據(jù)CO2CP測(cè)定、血?dú)夥治?pH、HCO3ˉ、BE等均降低)?！　≥p度酸中毒不急于糾正。,,CO2CP(二氧化碳結(jié)合力)：是指血液中HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和。正常值為22-29(平均24)mmol/L，增高可能為代酸或呼堿。,,BE

23、：堿剩余 是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，溫度37oC),把血液標(biāo)本滴定至7.4所需要的酸量。下降代表代謝性酸中毒。,,治療：治療酸中毒要補(bǔ)充“堿”“鉀”“鈣”補(bǔ)堿公式：需要HCO3ˉ的量=(HCO3ˉ正常值mmol-HCO3ˉ測(cè)定值mmol) ×體重kg×0.2÷0.6（ HCO3ˉ正常值24mmol/L)已知每毫升5%的碳酸氫鈉含HCO3ˉ0.6mmol,所以以上公式所計(jì)算的量為所需5%碳酸氫鈉的量。

24、分二至三日補(bǔ)給。“見尿補(bǔ)鉀”需要時(shí)，還要補(bǔ)充鈣劑。緩慢靜點(diǎn)。,,例：一60kg休克、酸中毒的病人， HCO3ˉ測(cè)得值18mmol/L,　需要補(bǔ)堿量為 24 mmol-18mmol×60kg×0.2÷0.6?。?20ml,,代謝性堿中毒：常見的原因是酸性胃液丟失過多（幽門梗阻嘔吐）。少見的原因是堿性物質(zhì)攝入過多（抗酸性胃藥）、低血鉀等。,,臨床表現(xiàn)：與酸中毒相反，呼吸變慢變淺，可有精神異常，嚴(yán)重時(shí)

25、可發(fā)生昏迷,,診斷： 血pH值升高、HCO3ˉ升高,,治療：治療原發(fā)病。輸入等滲鹽水和氯化鉀，嚴(yán)重中毒可輸入稀鹽酸。 必須注意的是“見尿補(bǔ)鉀”即尿量在40ml/小時(shí)以上時(shí)才可以補(bǔ)鉀。,,休克,,休克的考點(diǎn)： 1、休克程度的判斷。 2、休克的監(jiān)測(cè)：血壓、中心靜脈壓、尿量。 3、縮血管藥物和擴(kuò)血管藥物的正確應(yīng) 4、激素在抗休克中的應(yīng)用,,休克的臨床表現(xiàn)：面色蒼白、口唇紫

26、紺、手腳冰涼、煩燥不安、脈博細(xì)數(shù)、血壓下降、尿量減少、脈壓變小。,,休克的監(jiān)測(cè)：　　休克的監(jiān)測(cè)聯(lián)系生命六大體征記憶：意識(shí)、曈孔、呼吸、血壓、脈博、體溫　可以把曈孔改為尿量。尿量對(duì)于休克的觀察很重要。一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)是采分點(diǎn)：,,1、血壓　低于90/60mmHg應(yīng)疑為休克。收縮壓70-90mmHg 為中度休克，低于70mmHg為重度休克 。1kPa=7.5mmHg2、脈博　休克指數(shù)（脈率/收縮壓）　正常為0.5 ；　1.0－1.5

27、為休克；?。?.0為重度休克。3、尿量　＜25ml/h 為少尿　<100ml/d 為無尿　休克病人必要時(shí)要留置導(dǎo)尿，以記錄尿量。4、中心靜脈壓　正常5－10cm 水柱　?。?為血容量不足?。?5　提示心功能不全。,,血?dú)夥治觥?dòng)脈氧分壓(PaO2)　正常75-100mmHg，較低時(shí)提示肺功能不全或有酸中毒。 二氧化碳分壓（PaCO2）正常為40mmHg-50mmHg 增高時(shí)提示酸中毒或肺功能不全。乳酸鹽　正常為　1－2mm

28、ol/L 升高為休克的表現(xiàn)，持續(xù)升高，預(yù)后不佳。肺動(dòng)脈楔壓　　正常　6－15mmHg 增高時(shí)提示有肺水腫。（可不記）心排出量和心臟指數(shù)　（不記）,,在休克監(jiān)測(cè)中應(yīng)該注意基礎(chǔ)血壓。,,DIC:血小板低于80×109/L、纖維蛋白原小于1.5g/L,凝血酶原延長(zhǎng)3秒以上，副凝固試驗(yàn)陽性，可確診為DIC,,低排高阻：心輸出量低，外周血管阻力高　　高排低阻：心輸出量高，外周血管阻力低,,休克的治療首先是病因治療。一般是先抗

29、休克后手術(shù)，或邊抗休克邊手術(shù)。,,休克的治療措施：糾酸、擴(kuò)容、強(qiáng)心、升壓、激素、抗菌。,,糾酸：糾正酸中毒,,治療：治療酸中毒要補(bǔ)充“堿”“鉀”“鈣”補(bǔ)堿公式：需要HCO3ˉ的量=(HCO3ˉ正常值mmol-HCO3ˉ測(cè)定值mmol) ×體重kg×0.2÷0.6已知每毫升5%的碳酸氫鈉含HCO3ˉ0.6mmol,所以以上公式所計(jì)算的量為所需5%碳酸氫鈉的量。分二至三日補(bǔ)給。“見尿補(bǔ)鉀”需要時(shí)，還要補(bǔ)

30、充鈣劑。緩慢靜點(diǎn)。,,擴(kuò)容：補(bǔ)液　增加循環(huán)血量給氧：吸氧　必要時(shí)面罩加壓給氧,,休克，尤其是感染性休克常伴有心功能損害，導(dǎo)致心輸出量下降?？山o西地蘭等強(qiáng)心藥。但應(yīng)用此類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎，防止發(fā)生藥物中毒。（有效量與中毒量很接近）,,升壓縮還是擴(kuò)？　　較早的抗休克藥物主要為“三腎”即正腎、副腎、異丙腎　　縮血管藥物：正腎、副腎、阿拉明、新福林、多巴胺等　　擴(kuò)血管藥物有異丙腎、阿托品、莨菪堿、酚妥拉明、硝普鈉等,,過敏性休克、神經(jīng)性休克

31、應(yīng)該“縮”　　失血失液性休克、感染性休克應(yīng)該“擴(kuò)”　　有時(shí)可根據(jù)病情聯(lián)合使用或交替使用,,激素：大劑量（十倍、二十倍）突用突 常用的藥物：氫化可的松強(qiáng)的松 地塞米松,,感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法不正確的是： A、糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞。 B、大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)心臟有正性肌力作用。 C、適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥。 D、要取得療效至少使用5

32、天。 E、糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開始。,,抗菌素：在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)下使用,,外科感染,,外科感染的重點(diǎn)內(nèi)容是熟知引起感染的有哪些病原微生物、外科感染的共同表現(xiàn)、處理原則、手術(shù)處理的適應(yīng)癥。,,常見的引起非特異性感染的病原微生物有：金黃色葡萄球菌：引起癤、癰、急性蜂窩織炎、新生兒皮下壞疽、膿腫、甲溝炎、膿性指頭炎、化膿性腱鞘炎和掌間隙感染。溶血性鏈球菌：引起急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎。大腸桿菌：引起闌尾炎、肛

33、周膿腫綠膿桿菌：引起燒傷創(chuàng)面感染和肺等深部組織感染,,不常見的引起特異性感染的病菌有： 1、破傷風(fēng)桿菌 2、氣性壞疽桿菌 3、結(jié)核桿 4、真菌,,共同表現(xiàn)：　　局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙，形成膿腫時(shí)，局部有波動(dòng)感?！　∪肀憩F(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、全身乏力，白細(xì)胞升高、核左移，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒癥狀和感染性休克的一系列癥狀?！　　　∩洗胶捅遣康母腥咎幚聿划?dāng)可引起顱內(nèi)感

34、染，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)甚至昏迷。稱“危險(xiǎn)三角”。,,面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”癤的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥　　A.容易引起眼球感染　　B.毒血癥　　C.面部蜂窩組織炎　　D.引起海綿狀靜脈竇炎　　E.容易形成癰,,局部處理的要點(diǎn)是：形成膿腫時(shí)及時(shí)進(jìn)行切開引流。尤其是膿性指頭炎和掌間隙感染。,,切開引流的注意事項(xiàng)：　　切口要足夠大，必要時(shí)分切除部分皮膚　　注意不留死腔　　需要時(shí)做對(duì)口引流　　注意神經(jīng)走行，避免傷及神經(jīng),,全身治療：　 抗菌

35、素：應(yīng)該在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果的指導(dǎo)下進(jìn)行，最好用一種，或兩種敏感性藥物聯(lián)合應(yīng)用。不宜“拉大網(wǎng)”以免引起“二重感染”。發(fā)現(xiàn)有真菌感染時(shí)，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療。,,特異性感染：較少見，但病情嚴(yán)重，常危及病人的生命。,,破傷風(fēng)：由革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌引起。破傷風(fēng)桿菌可釋放外毒毒，引起驅(qū)體及四肢肌肉痙攣?！敖枪磸垺⒀狸P(guān)緊閉、苦笑面容”,,防治原則：　自動(dòng)免疫：類毒素注射可使病人獲得自動(dòng)免疫。可做預(yù)防注射，或在傷后注射。新生

36、兒做預(yù)防注射“白、百、破”　被動(dòng)免疫：傷后注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT），或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白。,,治療的關(guān)鍵是用巴比妥、硫噴妥納、氯丙嗪、安定等控制痙攣，嚴(yán)重者可用肌肉松馳劑箭毒，必要時(shí)做氣管切開。須注意：箭毒和硫噴妥鈉須由麻醉醫(yī)生實(shí)施。,,,,,,,,氣性環(huán)疽：是梭狀芽胞桿菌經(jīng)傷口侵入引起?；疾磕[脹、疼痛劇烈、由紅變紫、由紫變黑，傷口周圍有捻發(fā)音，擠壓患部可有氣泡逸出。病人很快進(jìn)入休克、昏迷狀態(tài)。,,防治原則：徹底清創(chuàng)是最好的預(yù)防方

37、法。傷口敞開、引流，不縫合，用過氧化氫或高錳酸鉀沖洗；早期使用青霉素也有預(yù)防作用。,,一旦確診要立即隔離。在病變區(qū)做廣泛、多處切開，有條件做高壓氧治療，如果感染難以控制，可行截肢手術(shù)。同時(shí)給予抗生素和全身支持治療。,,腫瘤,,腫瘤分為良性腫瘤、惡性腫瘤和臨界性腫瘤。　　腫瘤的特點(diǎn)是三高：發(fā)病率高、誤診率高、死亡率高。,,但腫瘤并不可怕，有三分之一可以預(yù)防，三分之一可以治愈，三分之一可以改善癥狀，提高生存質(zhì)量。,,據(jù)98年我國(guó)流行病學(xué)統(tǒng)

38、計(jì)，腫瘤已經(jīng)是城市人群的第一殺手，而在農(nóng)村人口中占死亡人數(shù)的第三位。為什么呢？主要是與生活方式和環(huán)境有關(guān)。城市比農(nóng)村富裕，想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少。有人說，吃的好，營(yíng)養(yǎng)豐富，抵抗力強(qiáng)，其實(shí)不然。,,肥肉吃多了，血脂高。愛得冠心病不說，也容易得腫瘤。很多資料顯示，結(jié)腸癌與高膽固醇食物呈正相關(guān)。城市里的汽車多，排出的廢氣也多。污染也重，這就是所謂的環(huán)境因素之一。,,這一章的重點(diǎn)和考點(diǎn)是腫瘤的診斷?！　∥覀兩頌獒t(yī)生，很可能是腫瘤患

39、者的“第一接診人”我們必須對(duì)惡性腫瘤有足夠的認(rèn)識(shí)和警惕，不要讓患者在我們的醫(yī)院里誤診?！皩幙慑e(cuò)查一千，不可漏過一人”,,在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，最容易出的題就是給出一組臨床表現(xiàn)，和一組診斷讓我們進(jìn)行判斷。,,如：男性病人　53歲　發(fā)燒，咳嗽，痰中帶血絲三天前來就診。查：病人較瘦，體溫38.6，白細(xì)胞120000/mm 。X線片可見左下肺肺不張?？赡芑加械募膊∈牵?、支氣管肺炎2、肺膿腫3、肺癌4、大葉肺炎5、胸膜炎,,惡性腫瘤的診斷

40、方法：,,一、病史： 1、年齡：兒童易患胚胎腫瘤或白血病；青少年易患肉瘤，如骨肉瘤?！　?、病程：分化程度高的病程長(zhǎng)；分化程度低者病程短。肺癌患者，病程長(zhǎng)的可生存二三十年，病程短 的只有有一兩個(gè)月。　　3、過去史：應(yīng)注意家族史和遺傳史，胃癌、腸癌、乳腺、食道癌等腫瘤有遺傳傾向。乙型肝炎病人易患肝癌；腸息肉病人易患腸癌；胃潰瘍的病人易惡變。吸煙的人易患肺癌；愛吃肥肉的人易患腸癌。,,二、臨床表現(xiàn)：惡性腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn)。

41、 1、腫塊：乳腺癌、甲狀腺癌在體表就很容易摸到。癌性腫塊質(zhì)地很硬，如巖石，特點(diǎn)是移動(dòng)度差。腹腔內(nèi)的腫瘤有時(shí)也能觸摸到，而且生長(zhǎng)速度快（如肝癌，每周長(zhǎng)1cm），　　2、疼痛：惡性腫瘤病人早期無疼痛，病變刺激或壓迫神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)疼痛，晚期癌癥的病人，有70%出現(xiàn)疼痛，且疼痛難忍。需要毒麻藥止痛。,,3、潰瘍：體表或胃腸道的惡性腫瘤生長(zhǎng)快，血供不足可發(fā)生壞死和潰瘍。　4、出血：與體外相通的惡性腫瘤，可有出血。胃腸道腫瘤可有嘔血、

42、便血，肺癌可有咳血，子宮癌可有陰道出血。,,5、梗阻：空腔器官的腫瘤可出現(xiàn)梗阻。如膽管癌可出現(xiàn)黃疸、腸癌病人可出現(xiàn)腸梗阻。　6、轉(zhuǎn)移的癥狀：局部淋巴結(jié)腫大，靜脈和淋巴回流受阻可致肢體水腫或靜脈曲張，骨腫瘤可發(fā)生病理性骨折。晚期病人可出現(xiàn)惡病質(zhì)。,,7、值得注意的是，很多病人是以體重減輕為第一臨床癥狀，因此，我們對(duì)原因不明的體重減輕要引起重視。,,三、體格檢查,,1、發(fā)現(xiàn)病人有腫塊要注意位置、大小、質(zhì)地、移動(dòng)性，有無包膜，同時(shí)要注意局部

43、淋巴結(jié)是否腫大。,,2、實(shí)驗(yàn)室檢查包括(1)血、尿、便三大常規(guī)(2)血清學(xué)檢查　主要查腫瘤的標(biāo)記物肝癌、骨肉瘤　堿性磷酸酶升高肝癌、惡性淋巴瘤　乳酸脫氫酶升高肺癌　α－酸性糖蛋白升高(3)免疫學(xué)檢查　結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、腸癌、乳癌時(shí)癌胚抗原（CEA）可升高,,(4)流式細(xì)胞計(jì)　流式細(xì)胞儀是進(jìn)行流式細(xì)胞分析的儀器，它集電子技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、激光技術(shù)、流體理論于一體，是一種非常先進(jìn)的檢測(cè)儀器，被譽(yù)為試驗(yàn)室的“CT”。能在功能水

44、平上對(duì)單細(xì)胞或其他生物粒子進(jìn)行定量分析和分選的檢測(cè)手段，是當(dāng)代最先進(jìn)的細(xì)胞定量分析技術(shù)。它可以幫助我們了解是否有腫瘤，以及腫瘤的惡性程度。,,,基因診斷　基因診斷又稱DNA診斷或分子診斷，是通過從患者體內(nèi)提取樣本用基因檢測(cè)方法來判斷患者是否有基因異常。,,四、影像學(xué)檢查1、X光片檢查　腫瘤對(duì)X線的透過度低，可在X片上顯示出陰影,,造影　鋇造影可顯示胃、食道的占位性病變；膽囊造影可顯示膽囊和膽道的病變；腎造影響可顯示腎和輸尿管的病變。血

45、管造影是向血管內(nèi)注入造影劑，顯示腫瘤的血管影?？諝庠煊笆窍蚪M織間的空腔注入空氣，以空氣做對(duì)比，顯示腫瘤組織。,,3、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示正常組織與腫瘤組織的橫切面?！　　?、超聲顯像　是最常用的無創(chuàng)檢查法。,,4、放射性核素（ECT）口服或注射核素通過掃描記錄圖像。腫瘤組織可出現(xiàn)冷區(qū)或熱區(qū)。如骨腫瘤可出現(xiàn)冷區(qū)；甲狀腺腫瘤可出現(xiàn)熱區(qū)?！　　　?、遠(yuǎn)紅外熱像檢查　腫瘤組織代謝快、產(chǎn)熱高。利用紅外攝影可以顯示腫瘤組織是否存在和腫

46、瘤組織的大小。,,磁共振(MRI)：俗稱核磁。人體內(nèi)存在大量氫原子，氫原子中的質(zhì)子在強(qiáng)磁場(chǎng)下會(huì)發(fā)生共振。共振時(shí)會(huì)產(chǎn)生電磁波。用接收線圈接收這些電磁波并做空間定位，就形成了MRI圖像。MRI的特點(diǎn)是對(duì)神經(jīng)和軟組織顯影比較好。,,五、內(nèi)鏡檢查　可直視腫瘤組織并可取材做活體組織切片檢查。如：胃鏡、支氣管鏡、結(jié)腸鏡等等。,,六、病理學(xué)檢查　是目前確定腫瘤最可靠的依據(jù)。包括：　1、體液脫落細(xì)胞　從胸水、腹水、尿液、痰液及陰道分泌物中獲得　2、

47、粘膜細(xì)胞　食道拉網(wǎng)等方法獲得　3、組織穿刺　4、手術(shù)取材,,七、一些更為先進(jìn)的檢查方法PAT　每次9800元DNA檢測(cè)　檢查基因缺陷膠囊攝影　每次8000元,,男，35歲，汽車撞傷左季肋部4小時(shí)，體溫37.5°C，神志模糊，脈搏細(xì)弱，血壓60/40mmHg，全腹壓痛，無反跳痛，無尿。首選考慮的診斷是： A、神經(jīng)源性休克 B、感染性休克 C、中度低血容量性休克 D、重度低血容量性休 E、

48、過敏性休克,,首選的治療措施是： A、靜脈用強(qiáng)心藥物 B、立即手術(shù)治療 C、迅速補(bǔ)充平衡鹽溶液 D、利尿改善腎功能 E、應(yīng)用抗生素,,應(yīng)用皮質(zhì)激素治療感染性休克時(shí)，其使用為常規(guī)劑量的： A、1/4 B、1/2 C、2倍 D、5 E、10倍以上,,關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法，不正確的是： A、可以穩(wěn)定溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞

49、 B、對(duì)心臟發(fā)揮正性肌力作用 C、可以減少合并 D、可以從大劑量開始 E、至少使用5天,,低滲性脫水主要指：　　A、血鉀低　　B、血鈣低　　C、血鎂低　　D、血鈉低　　E、血磷低,,急性腎功能衰竭少尿期，急需防治的電解質(zhì)失調(diào)是：A、低血鉀 B、低血鈣 C、高血鎂D、低血鈉 E、高血鉀,,代謝性堿中毒時(shí)不應(yīng)補(bǔ)給氯化鉀的情況是：　　A、尿鉀含量減少　　B、尿量低于30ml/h

50、 C、尿量超過60ml/h D、尿呈酸性　　E、尿呈堿性,,禁食病人每天正確的水與電解質(zhì)補(bǔ)充量為：　A、水2000－2500，鈉10g，氯化鉀5g B、水2000－2500，鈉5g，氯化鉀4g　　　　　　　　　　　　　 C、水3000－3500，鈉5g,氯化鉀3g D、水1500－2000, 鈉3g，氯化鉀2g E、水1500－2000, 鈉4g, 氯化鉀2g,,代謝性堿中毒伴有的電解質(zhì)紊

51、亂是：　　A、低血鉀癥　　B、高血鉀癥　　C、高血鎂癥　　D、高鈣血癥　　E、高鈉血證,,低血鉀堿中毒常出現(xiàn)于：　　A、尿毒癥　　B、胃腸減壓　　C、術(shù)后少尿　　D、擠壓創(chuàng)傷　　E、輸血過多,,男性　45歲　腹脹嘔吐已半年，多于午后發(fā)作，吐出隔夜食物，吐后舒服，由于長(zhǎng)期嘔吐除脫水外還會(huì)造成：　　A、低氯高鉀堿中毒　　B、低氯低鉀堿中毒　　C、低氯高鉀酸中毒　　D、低氯低鉀酸中毒　　E、低鉀性酸中毒,,女　4

52、5歲　幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半個(gè)月，每天補(bǔ)10%葡萄糖2500ml, 葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30ml。兩天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿1500ml左右，最大的可能是：　　A、低血鉀　　B、低血鈉　　C、高血鉀　　D、高鈉血癥　　E、低鈣血癥,,膿性指頭炎，切開的時(shí)機(jī)　　A.指頭紅腫明顯　　B.出現(xiàn)跳痛，張力顯著增高　　C.疼痛減輕　　D.出現(xiàn)波動(dòng)　　E. X線片示指骨壞死,,二

53、重感染是指　　A.多種細(xì)菌引起的感染　　B.多種致病微生物引起的感染　　C.特殊厭氧菌引起的感染　　D.使用抗生素時(shí)，耐藥菌株引起的感染　　E.結(jié)核繼發(fā)化膿菌的感染,,清創(chuàng)的原則中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的　　A.清除傷口內(nèi)異物　　B.切除失活力組織　　C.徹底止血　　D.根據(jù)情況縫合傷口　　E.必須放置引流,,1、糾正休克所并發(fā)的酸中毒的關(guān)鍵　　A、及時(shí)使用堿性藥物　　B、過度通氣　　C、改善組織灌注　　D、利尿排

54、酸　　E、提高血壓,,出血性休克補(bǔ)液中，反應(yīng)補(bǔ)充血容量成功最好的臨床指標(biāo)是：　　A、口渴減輕　　B、動(dòng)脈血氧分壓上升　　C、血紅蛋白上升　　D、尿量增加　　E、呼吸、脈博減慢,,補(bǔ)充血容量是抗休克的根本措施，應(yīng)首選：A、全血 　B、血漿C、等滲鹽水或平衡鹽溶液 　D、右旋糖酐E、10%葡萄糖液,,在休克的治療時(shí)，尿量的變化常用來估計(jì)：A、有效循環(huán)血量B、總血容量 C、中心靜脈壓D、微循環(huán)灌流 E、心功能,

55、,創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷,,考點(diǎn)：　　必須優(yōu)先搶救急癥：心跳驟停、窒息、大出血、開放性和張力性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出等。,,某病人因車禍被抬入診室。CT檢查見顱內(nèi)血腫，量約30ml，合併下頜骨開放性骨折。并有舌后墜，應(yīng)先采取哪項(xiàng)搶救措施：　　A、降低顱內(nèi)壓　　B、下頜骨結(jié)扎固定　　C、補(bǔ)充血容量　　D、保持呼吸道通暢　　E、開顱手術(shù),,清創(chuàng)術(shù)盡可能在6－8小時(shí)內(nèi)實(shí)施。清創(chuàng)后傷口一般不做一期縫合。,,男性20歲，右大腿刺傷18小時(shí)，刀