呼吸困難疾病的診斷思維

1、呼吸困難診斷思維及處理,,,兒童呼吸困難主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一組臨床表現(xiàn)或狀態(tài) 呼吸困難是癥狀也是體征的一種，并表述了疾病的嚴(yán)重程度,,,,,,,,,客觀,空氣不足呼吸費力,呼吸頻率深度節(jié)律,改變,,,,,主觀,重體力勞動時（爬樓梯、擦洗窗戶）；,日?；顒訒r（洗澡、穿衣、室內(nèi)走動）；,休息時。,分 級,國際,國內(nèi),1,2,3,概念,狹義的呼吸急促,概念,狹義的呼吸急促,兒童：20bpm

2、幼兒：30bpm嬰兒：40bpm新生兒：50bpm,診斷,病理生理,正常呼吸過程中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致呼吸中樞的控制神經(jīng)、化學(xué)感受器的反射調(diào)節(jié)胸廓的正常結(jié)構(gòu)及運動呼吸道暢通足夠的通氣量血循環(huán)正常肺泡內(nèi)氣體能與血液氣體進行有效交換……,,呼吸困難癥狀可表現(xiàn)為呼吸過快或過慢、呼吸過深或過淺、喘息、呻吟等；呼吸困難體征包括紫紺、呼吸節(jié)律不整、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難、吸氣或呼氣延長、

3、吸氣或呼氣相羅音、捻發(fā)音、細濕羅音、肺泡呼吸音變?nèi)醯?；呼吸困難嚴(yán)重程度可分為過度呼吸做功、代償和失代償呼吸衰竭。,分 類,肺源性,心源性,中毒性,血液性,神經(jīng)精神性,,最常見,呼吸困難,病 因,唐搖麗，陶少華. 成人急性呼吸困難722例病因分析. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011, 9（4）,常見疾?。?）,體征及意義（1）,中心性紫紺 低氧血癥/右至左分流頸部： 頸靜脈怒張 右房壓升高（右心衰

4、/左心衰）胸部： 三凹征 上氣道阻塞 桶狀胸 肺氣腫（COPD） 肺： 呼吸音減弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼氣延長 阻塞性氣道疾病 喘鳴 哮喘、左心衰竭 爆裂音 間質(zhì)性肺病 雙肺濕羅音

5、 左心衰竭,體征 臨床意義,,,體征及意義（2）,心臟： 心音減弱 肺氣腫、心包積液 第三心音奔馬律 心室功能不全/心衰腹部： 肝腫大 右心功能不全 三尖瓣關(guān)閉不全四肢： 杵狀指 肺癌、慢性呼吸道疾病 非

6、對稱性下肢腫痛 肺栓塞,體征 臨床意義,,,呼吸系統(tǒng)疾患引起的呼吸困難,,,,吸氣性呼吸困難的特點是吸氣顯著困難，高度狹窄時呼吸肌極度緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷(稱為三凹征)，常伴有頻繁干咳及高調(diào)的吸氣性喘鳴音。,,吸氣性呼吸困難見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻：①喉部疾患，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌、聲門下異物等;②氣管疾?。喝缰夤苣[

7、瘤、氣管異物、先天性氣道狹窄或氣管受壓(甲狀腺腫大、咽后壁膿腫、淋巴結(jié)腫大或主動脈瘤壓迫、其他大血管病變壓迫)等。,,呼氣性呼吸困難的特點呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有呼氣期哮鳴音 下氣道（胸內(nèi)氣道）阻塞的體征,診斷,疾病種類,上呼吸道梗阻,,呼氣性呼吸困難見于各種原因引起的支氣管或細支氣管水平的病變：①支氣管炎②哮喘③肺水腫④下呼吸道異物,,混合性呼吸困難：常見于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q

8、氣功能障礙所致。如 重癥肺炎、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。,,氣促通常是嬰兒呼吸困難的首要表現(xiàn)氣促不伴有其他呼吸困難體征時 通常由非肺部疾病引起的 例如：休克、代謝性酸中毒、酮癥酸中毒、有些先天性心臟異常、先天性代謝異常、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全,,診斷,疾病種類,低血容量性休克異常分布性休克梗阻性休克心源性休克,左心衰呼

9、吸困難的特點,有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因呈混合性呼吸困難，活動及臥位時發(fā)生或加重，休息或坐位時緩解或減輕；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；甚至出現(xiàn)“心源性哮喘”。兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音,右心衰竭特點：體循環(huán)瘀血,右心衰竭呼吸困難程度較左心衰竭輕臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。,中毒性呼吸困難特點,代謝性酸中毒：深大呼吸化學(xué)毒物中毒：CO中毒和亞硝

10、酸鹽、苯胺類中毒、氰化物中毒（機體缺氧）中樞抑制藥物中毒：呼吸中樞受到直接抑制，呼吸減弱。,神經(jīng)精神性呼吸困難的特點,重癥顱腦疾?。褐苯佑绊懞粑袠?。常伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床常見于腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等癔?。汉粑鼫\表而頻數(shù)，常伴有呼吸性堿中毒。嘆息樣呼吸：無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣。,血源性呼吸困難,血紅蛋白不能攜帶足夠的

11、氧量到組織；表現(xiàn)為呼吸淺，心率快,診斷注意事項,詢問病史的注意點：呼吸困難發(fā)生的急緩；持續(xù)時間的長短；陣發(fā)性還是持續(xù)性；勞力性或安靜狀態(tài)下或夜間呼吸困難；能否自然緩解或何種藥物可緩解等。 呼吸困難伴隨的癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、心悸、心痛等。 既往病史情況；有無外傷或中毒等。,呼吸的頻率、節(jié)律及幅度。是呼氣性、吸氣性抑或混合性呼吸困難。病人的體位、體溫及神志情況，有無“三凹征”，是否有貧血貌，皮膚粘膜有無紫紺，

12、頸部有無腫大的淋巴結(jié)，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情況，有無急腹癥體征或腹水征，下肢有無水腫等。還需注意呼氣有否異味。,體格檢查要點：,呼吸困難病人體征及臨床意義,紫紺（低氧血癥）頸靜脈擴張（右房壓升高）三凹征（上氣道阻塞）、桶狀胸（肺氣腫）呼吸音減弱（肺通氣量不足）、呼氣延長（小氣道阻塞）、喘鳴（氣道痙攣）、爆裂音（間質(zhì)病變）、雙肺濕羅音（氣道滲出）心音減弱（肺氣腫，心包積液）、第三心音奔馬律（心室功能不全）肝腫大（右心功能

13、不全或三尖瓣關(guān)閉不全）杵狀指（肺癌或其他慢性呼吸道疾?。?呼吸困難,呼吸衰竭？,哮喘發(fā)作？,氣胸？,肺栓塞？,窒息？,急性心衰？,,呼吸困難,鑒別診斷,呼吸困難的診斷性檢查,常規(guī)檢查：血常規(guī)、急診生化、血氣分析針對性檢查：心酶、肌鈣、BNP、心電圖?？茩z查：D2聚體、凝血3項、胸片、肺部CT、下肢深靜脈彩超、心臟彩超其他：頭顱CT、腹部CT,收集臨床數(shù)據(jù) 遵循ABC原則，注意患兒的外在表現(xiàn)(Appence)、呼

14、吸(Br∞thing)、循環(huán)(circulation)。臨床醫(yī)生應(yīng)通過視診來觀察患兒面部表情、膚色等；通過視診(包括呼吸節(jié)律、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難)和聽診(吸氣或呼氣延長、吸氣或呼氣相噦音、捻發(fā)音、細濕噦音、肺泡呼吸音)來分辨患兒是否呼吸窘迫(氣促、過度呼吸做功)；注意觀察心率、循環(huán)反應(yīng)，注意鑒別中央性紫紺和外周性紫紺。此外。醫(yī)生應(yīng)關(guān)注床邊監(jiān)護數(shù)據(jù)：呼吸節(jié)律與頻率、體溫、心率、血氧飽和度；應(yīng)注意實驗室和輔助檢查數(shù)據(jù)

15、：血常規(guī)、血氣分析、X線檢查、肺功能測定、氣道內(nèi)窺鏡檢查等。,危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法,收集臨床數(shù)據(jù) 根據(jù)病史、臨床數(shù)據(jù)和其他簡易方法進行快速和熟練地思路整理?？梢暂^全面地進行小兒呼吸困難的程度、定性和定位的診斷；根據(jù)治療后的表現(xiàn)。不斷收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，重復(fù)進行診斷和療效評估。直到診斷明確和病情緩解及穩(wěn)定。,危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法,治療,治療原則,保

16、持氣道通暢（A）維持呼吸（B）維持循環(huán)（C）其他,治療,具體措施,保持氣道通暢（A）,體位濕化痰液、物理治療霧化治療吸痰建立人工氣道完善診斷，治療原發(fā)病,治療,具體措施,維持呼吸（B）,氧氣療法 機械通氣霧化治療 噴射式霧化器、定量吸入器、干粉吸入器 減少分泌，平喘、祛痰、止咳完善診斷，治療原發(fā)病針對性治療,治療,具體措施,維持循環(huán)（C）,液體療法血管活性藥物完善診斷，治療原發(fā)病

17、針對性治療,治療,具體措施,其他,1、鎮(zhèn)靜 減少耗氧量2、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 水、電解質(zhì)、酸堿3、根據(jù)不同原因，針對性治療抽搐貧血中毒……4、支持治療,病例,患兒，女，6月，因喉間痰鳴、發(fā)熱2天入院患兒于2天前上午開始出現(xiàn)喉間痰鳴，有發(fā)熱，無咳嗽，半天前出現(xiàn)氣促、喘息，呈點頭樣呼吸，在當(dāng)?shù)刂委?，診斷“支氣管肺炎、喉軟骨發(fā)育不全”，予以抗炎、解痙平喘、吸氧、吸痰等處理治療后癥狀無緩解。起病后患兒精神差，食納尚可，大

18、小便可。,入院后體查R 62次/分、神志清楚，呼吸急促，見明顯吸氣性三凹征。雙肺呼吸音粗，聞及大量中細濕羅音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動點左側(cè)第四肋間鎖骨中線處,心尖搏動正常,無心包摩擦感。心率162次/分、心律齊、心音有力、無心臟雜音、無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟觸及，肋下3cm，脾臟未觸及。,,既往患兒有過類似病史，診斷支氣管肺炎（喘息性）、喉軟骨發(fā)育不良，曾住院

19、2次，予氨茶堿等藥物解痙治療有效,,入院后與呼吸機輔助通氣,仍有呼吸困難,拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管前段未見有痰栓，經(jīng)口用鐵芯引導(dǎo)，導(dǎo)管送至距口齒11cm處，送入阻力大，無法再送入。,,患兒予床旁行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡通過聲門順利，外徑2.8mm鏡身順利通過氣管開口，向主氣管遠端進入有阻力，見主氣管呈漏斗型，在隆突前方可見一突起物遮擋管徑3/4，鏡身無法通過，無法暴露隆突，立即退鏡。,,,？,行胸部三維CT+增強掃描,,胸1椎體水平以下氣

20、管明顯變窄（長約4.3cm），氣管下段近氣管分叉處顯示最窄（管徑約0.23cm）,,心臟彩超提示： 冠狀靜脈竇增寬伴永存左上腔。 主動脈弓稍右旋。,,家屬放棄后死亡尸體解剖：主動脈弓上三分枝發(fā)育異常，自右向左分別為左鎖骨下動脈、左頸總動脈、右頭臂干，且右頭臂干較正常明顯較小。肺動脈可見發(fā)出一條分枝橫向與胸主動脈相連，形成環(huán)形結(jié)構(gòu)，包繞氣管及食管。剪開氣管，未見明顯器質(zhì)性狹窄（考慮為畸形血管壓迫致氣管狹窄）。