優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核,一：護(hù)理質(zhì)量（核心制度、十知道、護(hù)理常規(guī)—危重/常見(jiàn)疾病）二：基礎(chǔ)護(hù)理三：護(hù)理安全（安全標(biāo)識(shí)、安全措施、搶救措施、藥品督查）四：護(hù)理病歷（在架病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控）五：護(hù)理服務(wù)（滿意度調(diào)查、出院患者滿意度）六：護(hù)士素質(zhì)七：健康教育八、護(hù)理管理（績(jī)效考核方案、科室臺(tái)帳）九、院感管理,護(hù)理工作核心制度,查對(duì)制度 ①醫(yī)囑查對(duì)制度 (1)醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)、每日總對(duì)，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)(飲食、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏、

2、隔離等)，設(shè)總查對(duì)登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對(duì)。(2)各項(xiàng)醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對(duì)并簽名。 (3)臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。 (4)搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對(duì)。(5)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)行。,,分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)矚。

3、護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。,,一級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2)手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)1)至少每1小時(shí)巡視1次患者，觀察患者病情變化。2)根據(jù)患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征。3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)

4、護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。5)提供相關(guān)健康指導(dǎo)。,,執(zhí)行醫(yī)囑制度 1)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。2)按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時(shí)間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅筆寫(xiě)“取消”二字并簽名。 3)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行

5、的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。4)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下： 5)醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時(shí)記錄并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。 6)手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。 7)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時(shí)(6小時(shí)內(nèi))補(bǔ)開(kāi)書(shū)面醫(yī)囑。 8)因故未能按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，

6、應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。 9)無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂?；颊叩纳?，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)，做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。,,護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度 護(hù)理安全制度①患者安全管理 ②環(huán)境安全管理 ③防火安全管理 ④停電安全管理 ⑤用氧安全管理 ⑥防盜安全管理消毒隔離制度,冠心病護(hù)理常規(guī),【觀察要點(diǎn)】1、胸痛和生命體征

7、的變化。2.心率、心律變化及心律失常情況。3.并發(fā)癥觀察：可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、猝死。,護(hù)理措施,1. 病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。 2. 體位 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，采取坐位或臥位休息，保持安靜直到胸痛消除。 3. 飲食 低鹽、低脂飲食，少食多餐，忌暴飲暴食。 4. 急救護(hù)理 監(jiān)護(hù)，吸氧，迅速建立靜脈通道。 5．藥物觀察 靜脈滴注硝酸甘油時(shí)，

8、監(jiān)測(cè)血壓變化，注意滴數(shù)的調(diào)節(jié)，并囑患者及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)，以免造成低血壓，部分患者可出現(xiàn)顏面潮紅、頭痛、頭部跳到感、心悸等不適，應(yīng)告訴患者時(shí)由于藥物導(dǎo)致頭面部血管看、擴(kuò)張?jiān)斐傻?，以解除其焦慮。 6. 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉藥。密切觀察，及時(shí)處理。 7. 心理護(hù)理 加強(qiáng)床邊巡視，給予心理支持。,健康教育,1.告訴患者應(yīng)攝入低熱量、低脂、低膽固醇、高纖維蘇食物，保持大便通暢，戒煙酒，肥

9、胖者控制體重。調(diào)整日常生活與工作量，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和身體鍛煉。2.指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)采取的方法。3.堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)藥物副作用。外出時(shí)隨時(shí)攜帶硝酸甘油以應(yīng)急；在家中，硝酸甘油放在易取之處。4.定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。5.告訴患者洗澡時(shí)應(yīng)讓家屬知道，且不宜在飽餐時(shí)進(jìn)行，水溫勿過(guò)冷過(guò)熱，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。6、囑患者如疼痛頻繁、程度加重、服用

10、硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻有家屬護(hù)送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。,基礎(chǔ)護(hù)理,病房安靜、整潔、有序，有明顯的安全防范措施，病人及家屬知曉病房管理制度及探視制度病人配有身份識(shí)別腕帶、信息填寫(xiě)完整、床單位清潔、整齊、物品擺放有序，被褥干凈、平整、個(gè)人衛(wèi)生達(dá)到兩潔六短（指甲短、胡須短，口腔、頭發(fā)、面部、手足、皮膚、會(huì)陰潔）各類管路清潔、通暢、有標(biāo)識(shí)、擺放有序,A班崗位職責(zé),1、參加晨會(huì)交班。與N班床頭交接班，并介紹自己。2、了

11、解病人的夜間情況，做好溝通與宣教工作。3、負(fù)責(zé)分管床位患者的一切治療和護(hù)理，包括密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施治療和護(hù)理措施，并觀察、了解患者反應(yīng)，對(duì)不能生活自理的患者提供生活護(hù)理和幫助，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)等。4、認(rèn)真做好危重病人的搶救及各種搶救物品、藥品的準(zhǔn)備和保管工作。5、參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房和病例討論等6、指導(dǎo)低年資護(hù)士工作和實(shí)習(xí)帶教工作7、做好護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)和病例指控8、每天電話回訪五天前出院的病人并做好記錄9、下

12、班前做好辦公室、治療室及治療車、治療盤的清潔整理工作，并整理病人床單位10、與P班護(hù)士床頭交班,十知道,黃再喜一、一般資料：36床，黃再喜，女性，88歲，主管醫(yī)生：顏銳，職工醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件一般，一直由子女照顧，照顧細(xì)心周到，無(wú)過(guò)敏史。,二、主要診斷：,1:冠心病（缺血性心肌?。?）心臟擴(kuò)大2）心功能III級(jí)(NYHA分級(jí))2.充血性心力衰竭3.慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染4.左股骨缺血性壞死,三、主要病情,患者因活動(dòng)后

13、胸悶、心悸、氣促20多年，加重伴下肢浮腫1周，于08-10，15：50輪椅推送入院。入院時(shí)患者精神、睡眠不佳，食納減少，大小便通暢。夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴雙下肢浮腫，陣發(fā)性咳嗽、咳少量白色粘稠。自理能力分級(jí)中度依賴（自理評(píng)分45分），跌倒/墜床評(píng)分60分查：T36.2℃,P80次/分,R20次/分 BP100/60mmHg,四、主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果,急診血常規(guī):紅細(xì)胞3.45×10^12/L,血紅蛋白102g/L,血小

14、板 91×10^9/L，余正常。急診離子組:鉀3.53 mmol/L,鈉 135.2 mmol/L,二氧化碳 42.6 mmol/L,葡萄糖 6.3 mmol/L。急診B型鈉尿肽：6125pg/ml。急診凝血功能正常。呼吸道感染病原體IgM九聯(lián)檢:嗜血軍團(tuán)菌血清1型抗體：陽(yáng)性，余項(xiàng)陰性，提示：嗜血軍團(tuán)菌感染血?dú)夥治?電解質(zhì):PH值7.34降低,PO2：57mmHg降低,PCO2：84mmHg偏高,實(shí)際碳酸氫根45.3

15、mmol/L偏高,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根36.9mmol/L偏高,氧飽和度87%,二氧化碳總量47.9mmol/L升高,鉀4.2mmol/L,鈉138mmol/L,BS：7.3mmol/L，提示：II型呼衰、通氣功能障礙、CO2潴留、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。8-14 急查血?dú)夥治?電解質(zhì)：PH值7.37正常,氧分壓83mmHg正常,PCO2：81mmHg偏高,實(shí)際碳酸氫根46.8mmol/L升高,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根38.5mmol/L升高，C

16、O2總量49.3mmol/L升高8-16 急查血?dú)夥治?電解質(zhì):PH值7.3降低,PO2：82mmHg,PCO2：103mmHg升高,實(shí)際碳酸氫根50.7mmol/L升高,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根38.7mmol/L升高,氧飽和度95%,TCO2：53.9mmol/L升高,Hb：158g/L,鉀4mmol/L,鈉143mmol/L,FBS：4.9mmol/L8-18 急查血?dú)夥治?電解質(zhì):PH值7.37,PO2：37mmHg,CO2

17、：85mmHg,實(shí)際碳酸氫根49.1mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根39mmol/L,氧飽和度：69%,TCO2：51.7mmol/L,鉀3.3mmol/L,鈉142mmol/L,BS：4.4mmol/L，示低鉀8-19 血常規(guī):白細(xì)胞3.65×10^9/L偏低,N:2.44×10^9/L偏低,血小板61×10^9/L偏低，余正常，白細(xì)胞、N減少癥，血小板減少。8-20 血?dú)夥治?電解質(zhì)：PH值7

18、.45 ,PO2:98mmHg,PCO2：57mmHg升高,實(shí)際碳酸氫根39.6mmol/L升高,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根35.3mmol/L升高,乳酸2.5mmol/L升高,TCO2:41.3mmol/L升高,鉀3.9mmol/L,鈉135mmol/L,BS：6.9mmol/L偏高，示CO2潴留明顯減少。8-21 血?dú)夥治?電解質(zhì):PH值7.42,PO2:106mmHg升高,PCO2：68mmHg升高,全血剩余堿15.9mmol/L升高,

19、實(shí)際碳酸氫根44.1mmol/L升高,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根37.3mmol/L升高,乳酸1.0mmol/L正常,氧飽和度98%,TCO2:46.2 mmol/L升高,鉀3.9mmol/L,鈉129mmol/L降低,BS：7.9mmol/L，示CO2潴留明顯減少，低鈉血癥嗜血軍團(tuán)菌血清1型抗體：陽(yáng)性，提示嗜血軍團(tuán)菌感染心臟＋頸部血管彩超:1、左房偏大，二尖瓣少量返流，右房擴(kuò)張，三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg

20、），主動(dòng)脈瓣少量返流，主動(dòng)脈硬化，心包少量積液2、雙側(cè)頸、椎動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬斑形成。全胸CT平掃:慢支并感染，右側(cè)胸腔中量積液，左側(cè)胸膜肥厚粘連，心包少量積液（約4.5mm），不排除心功能不全8-19 胸腔B超＋超聲定位穿刺點(diǎn):右側(cè)胸腔少量積液（已定位）。復(fù)查全胸CT平掃:原慢支，肺氣腫并感染，胸水，心包積液患者復(fù)查：與前片比較，胸水明顯吸收，心包積液基本吸收，肺內(nèi)病灶以肺間質(zhì)炎癥及纖維化為主心電圖：不完全右束支傳

21、導(dǎo)阻滯，ST-T段異常，T波低平，心電軸右偏。,五、用藥情況、治療目的:,予止咳化痰、氧氣霧化、稀釋痰液、“替硝唑”“頭孢甲肟鈉”抗感染、降脂、穩(wěn)定斑塊、抗栓、擴(kuò)冠護(hù)心、改善心肌代謝供能、利尿消腫、維持水電解質(zhì)酸堿平衡治療（入院）磷酸肌酸（營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝、供能），頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染；“維生素K1 20mg Qd”補(bǔ)充維生素K1，促進(jìn)凝血因子合成，硝酸甘油5mg+多巴胺10mg，利血生片20mg Tid”升血小板；8-21

22、 患者11:45出現(xiàn)胸悶心悸，心跳快，心率在130-140次/分之間波動(dòng)，體查：血壓112/53mmHg,雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕羅音，心率138次/分，律齊，心音亢進(jìn)，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。予西地蘭0.4mg靜推強(qiáng)心減慢心率、硝酸甘油舌下含服護(hù)心后心率下降至110-120次/分醫(yī)囑測(cè)Bp、P 、R Q6H,予心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測(cè)，(8-23停)予告病危(8-19 改病重，8-23停病重)，記24小時(shí)尿量，予吸

23、氧，留陪護(hù)，進(jìn)低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,六、主要護(hù)理問(wèn)題：,1、氣體交換受損--與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2：活動(dòng)無(wú)耐力——與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3：清理呼吸道無(wú)效——與呼吸道感染、分泌物增多、粘稠有關(guān)4：有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮膚破損的危險(xiǎn),七、護(hù)理措施,1、病情觀察：監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，（包括神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、尿量、尿比重、血氧、口唇、皮膚黏膜等情況）遵醫(yī)囑按時(shí)使用各種藥物治療。嚴(yán)密觀察患

24、者的病情變化，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做好相應(yīng)的搶救。注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測(cè)病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓?，根?jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑,,2、休息與環(huán)境：囑應(yīng)予舒適體位，臥床休息，以達(dá)到減少回心血量、增加肺泡通氣量的目的，從而緩解病人的缺氧癥狀，病室保持安靜并維持適宜的溫濕度，生活護(hù)理：鼓勵(lì)日常生活自理或在他人協(xié)

25、助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，根據(jù)自理程度給予相應(yīng)的協(xié)助，保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)予翻身、拍背，每天溫水擦拭1~2次，促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠，幫助病人攝取充足水分和均衡的飲食，保持大便通暢。安全護(hù)理：上床欄防止墜床，確保安全，指導(dǎo)家屬呼叫鈴的使用，24h陪人陪伴。鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人增加飲水量，有利于呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，使痰液稀釋以促進(jìn)排痰，促進(jìn)有效排痰（包括深呼吸、咳嗽、胸部叩擊、體位引流）。做好

26、各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如：床單位的清潔、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便的護(hù)理等。提供可口的飲食，增進(jìn)患者的食欲。,,3、飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素的易消化清淡飲食，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。少量多餐，避免過(guò)飽；4、給氧：呼吸困難發(fā)紺者給予吸入氧氣。維持血氧濃度達(dá)到90%以上。保持呼吸道通暢：及時(shí)協(xié)助病人咳嗽、排痰。并觀察記錄病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。,,5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，