于園園急診科教學(xué).糖尿病酮癥酸中毒

1、糖尿病酮癥酸中毒,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科于園園,,定 義,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）? 糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。,,流行資料,◆ DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥◆ DKA常發(fā)生于1型糖尿病，每年T1DM的D

2、KA 發(fā)病率約3-4%◆ 2型糖尿病患者在某些情況下亦會發(fā)生，大于 64歲的患者，死亡率達20%◆ 發(fā)達國家總體死亡率約2-10%◆ 年輕人的死亡率約2-4%,,DKA的誘因 (1),TIDM大多由于中斷胰島素或胰島素用量不足，T2DM多因存在應(yīng)激因素如感染、創(chuàng)傷和藥物等?！?1.感染：最常見有呼吸道感染如肺炎、肺結(jié)核、泌尿系感染、膽囊炎、腹膜炎等?！?2.急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、燒傷、手術(shù)、

3、麻醉及嚴(yán)重的精神刺激等。,,DKA的誘因 (2),◆ 3.妊娠，妊娠后半階段胰島素的需要量明顯增加，可能誘發(fā)酮癥，甚至酸中毒?！?4.藥物如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，某些疾病如庫欣病、肢端肥大癥、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤或生長激素瘤等升高反調(diào)節(jié)激素水平或降低胰島素活性，也可能成為誘因。,,DKA的病理生理,◆ DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素反調(diào)節(jié)激素（即升糖激素）增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，血糖升高，脂肪分解增加，血酮

4、增多和繼發(fā)代謝性酸中毒與水電解質(zhì)平衡紊亂等一系列改變。,,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,,酮體的組成,酸中毒,◆ 乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮◆ 酮血癥、酮尿◆ 失代償性酮癥酸中毒◆ pH<7.2 Kussmaul 呼吸◆ pH<7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力,,嚴(yán)重失水,1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高細胞內(nèi)脫水， 滲透性利尿2. 大量酸性代謝物的排除3. 酮體從肺排除4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少

5、、丟 失過多,,電解質(zhì)平衡紊亂,◆ 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少◆ 細胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮◆ 血鈉一般正?！?鉀缺乏明顯 早期細胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；?偏高。補充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴(yán) 重低血鉀◆ 低血磷,,周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙,血容量減少酸中毒致微循環(huán)障礙急性腎功能衰竭,,中樞神經(jīng)功能障礙,血滲透壓升高、粘滯度增加循環(huán)衰竭、腦細胞缺氧嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷,,臨床表現(xiàn) (1),糖尿

6、病酮癥酸中毒（DKA）分類◆輕度 僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）◆中度 除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）◆重度 是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷） 或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10 mmol/L,,臨床表現(xiàn) (2),◆ 1.脫水，幾乎所有的DKA患者均存在不同程度的脫水，皮膚粘膜干燥，彈性差，眼球下陷，脈搏細速，重者發(fā)生循環(huán)衰竭或低血容量休克?！?2.酸中毒，呼吸深大，呼氣中有丙酮，如爛蘋果味

7、，舌唇呈櫻桃紅色，兩頰潮紅?！?3.神經(jīng)系統(tǒng)障礙，可有煩燥、神志淡漠、倦怠嗜睡、肌張力下降，反射遲鈍或消失，重者可出現(xiàn)昏迷?！?其他，少數(shù)病人可有腹痛，易誤診為急腹癥，發(fā)熱等感染 癥狀。,,實驗室檢查尿液檢查,◆尿糖：常強陽性，嚴(yán)重腎功能不全時尿糖減少， 甚至消失?！裟蛲w：常呈強陽性，腎功能不全時，尿酮體 減少甚至消失，尿酮體主要檢測乙酰乙酸，丙 酮和β－羥丁酸反應(yīng)弱。◆尿蛋白：可呈陽性。,,實驗室檢查

8、血液檢查,◆ 血糖：多數(shù)為16.7~33.3mmol/L，有時可達36.1~55.5 mmol/L?！?血酮：定性定量檢查?！?血氣分析：PH下降、CO2結(jié)合力下降，陰離子間隙升高?！?電解質(zhì)紊亂：Na、K、血滲透壓?！?腎功：肌肝、尿素常因失水、循環(huán)衰竭（腎前性）及腎功能 不全而升高?！?血常規(guī)：白細胞數(shù)增高。◆ 血乳酸：可升高。,,診 斷,◆對糖尿病患者出現(xiàn)口渴、多飲、多尿加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐 或厭食、納差、乏力，

9、昏迷、酸中毒、失水、呼吸有酮味、 低血壓或休克者，應(yīng)及時進行實驗室檢查，以明確診斷◆高血糖（血糖＞13.9mmol/L）◆ 酮癥◆ 酸中毒（PH＜7.35， HCO3—＜15mEq/L）,,鑒別診斷,◆ 糖尿病出現(xiàn)意識障礙要與腦血管意外、尿毒癥等鑒別，也應(yīng)與低血糖昏迷，高滲性昏迷及乳酸性酸中毒等鑒別。,,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,◆亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血 糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mm

10、ol/L，血漿滲透 壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。◆特點：1.血樣及血漿滲透壓濃度明顯高于DKA的病人； 2.血酮體為陰性或僅輕度升高；3.臨床上中樞神經(jīng)系 統(tǒng)受損癥狀較DKA病人明顯?！?應(yīng)注意DKA可與高滲性昏迷合并存在（如高鈉性高滲性 昏迷）。此時，血鈉升高明顯◆滲透壓簡易計算公式： 有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2×（Na+K）+BUN+GLU,,乳酸性酸中毒,◆

11、此類病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脫水表現(xiàn)，雖可有血糖正常或升高，但其血乳酸顯著升高(超過5mmol/L)，PH18mmol/L?！?多發(fā)生在服用大量苯乙雙胍（降糖靈）、休克、缺氧、飲酒或感染等情況下，原有肝病、腎病、心衰史更易發(fā)生。休克時患者呼吸深大而快，無酮味，皮膚潮紅,,低血糖昏迷,◆注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活 動過度等病史◆ 饑餓、心悸、出冷汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀◆ BG<

12、2.8mmol/L,,酮體陽性鑒別診斷,乙醇性酸中毒： 有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β-羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時，其滲透壓亦升高。饑餓性酮癥： 因進食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。妊娠期尿酮體陽性：腎臟高濾過,治 療,DKA治療的成功取決于以下幾個方面◆ （1）補液，改善循環(huán)血管量和組織灌注?！?（2）胰島素的應(yīng)用，降低血糖?！?（3）防治電解

13、質(zhì)紊亂?！?（4）促進酮體清除，糾正酸中毒?！?（5）清除誘因。◆ （6）防治并發(fā)癥。,,輸液是首要的治療措施,◆恢復(fù)血容量◆重建器官有效灌注◆ 利于胰島素發(fā)揮作用◆ 降低血糖◆降低血酮◆降低胰島素對抗激素濃度,,補 液,◆一般原則為先快后慢，先鹽后糖，0.9%生理鹽水500～1000ml/h*4h→ 250～500 ml/h*4h，補液量3000～8000 ml/d，如血糖≤13.9mmol/L，給予5%GS輸注（按2

14、-4gGS加1u胰島素），同時注意補鉀?！舾鶕?jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度，患者清醒后鼓勵飲水。,,胰島素治療目的,◆ 抑制脂肪分解，酮體產(chǎn)生◆ 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生◆ 加強外周組織對葡萄糖及酮體的攝取利用,,胰島素治療,◆胰島素靜脈持續(xù)滴注，速度為0.1u/kg.h，血糖下降速度一般要求每小時3.3~5.6mmol/L，如血糖≤13.9mmol/L，減慢胰島素的輸注速度，防治低血糖?！糇o理要點：胰

15、島素降糖過程中要定期監(jiān)測血糖，觀察患者有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖反應(yīng),,補 鉀,◆在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正 常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補鉀◆治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在 胰島素及補液治療同時必須補鉀◆嚴(yán)重低鉀血癥時應(yīng)立即補鉀，當(dāng)血鉀升至 3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療,,糾正酸中毒,補堿過早、過多、過濃的不良后果；◆ 快速補堿后，血pH↑，細胞內(nèi)和顱內(nèi)pH仍

16、低， 易發(fā)生腦水腫；◆補堿過多、過快，不利于氧合血紅蛋白◆釋放氧，導(dǎo)致組織缺氧；◆快速補堿后，易引起低鈣血癥。,,糾正酸中毒,◆當(dāng)pH> 7.0時，可不必補堿◆當(dāng)pH < 6.9或HCO3<10mmol/L時，少量多次補堿，5％NaHCO3,,控制誘因,◆嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科疾患及胃腸 疾患等,,防治并發(fā)癥,◆ 腦水腫：血糖、血鈉下降過快；滲透壓快速下降；酸中毒糾正過快。大量補液后出現(xiàn)的意識障

17、礙可給予甘露醇、呋塞米脫水和腦細胞營養(yǎng)治療◆ 低血鉀◆ 低血糖◆ 應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血◆ 高鈉高氯血癥◆ 成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：少見，快速輸入晶體，升高左房壓，同時降低血漿膠體滲透壓，可致肺水腫的形成?！?心、腎功能不全：輸液過多、過快可致心腎功能不全◆ 血栓：血容量不足、低心搏量、血粘度增加、動脈硬化、內(nèi)皮損傷、凝血因子及血小板功能異常,,預(yù) 防,◆ 保持良好的血糖控制◆ 預(yù)防和及時治療感染及其他誘因◆