中國(guó)房顫抗凝治療的現(xiàn)狀

1、從世界到中國(guó),,房顫及卒中危害,1,,我國(guó)抗凝治療現(xiàn)狀,2,抗凝治療展望,3,目錄,,心房?jī)?nèi)形成靜脈樣血栓,血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中,房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流,和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3,Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988.American College of Car

2、diology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010.Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:2607–10.,房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117–120Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26.,P<0.001,P<0.001,1倍1年致殘率升

3、高近1倍,3倍1年死亡率升高近3倍,4.7倍1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4.7倍,房顫顯著增加卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦中高危房顫患者應(yīng)行抗凝治療,抗凝治療是中高危房顫患者治療的基石,,2012 ESC房顫管理指南2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014 NICE房顫管理指南2014 AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南2014 非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國(guó)專家建議2014

4、EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治療管理指南2014 加拿大CCS房顫管理指南,目錄,,房顫及卒中危害,1,,我國(guó)抗凝治療現(xiàn)狀,2,抗凝治療展望,3,,抗凝患者比例(%),周自強(qiáng)、胡大一、陳捷.中國(guó)心房顫動(dòng)流行病學(xué)研究.中國(guó)內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.RE-LY: AF REGISTRY, ESC congress, Aug 2011中華心血管病雜志.2014;4

5、2(10):846-50.,我國(guó)抗凝治療逐漸改善，但抗凝比例仍嚴(yán)重不足,,對(duì)29079人進(jìn)行以房顫為主的心血管流行病學(xué)抽樣調(diào)查并統(tǒng)計(jì)房顫患病率、并發(fā)癥及服藥情況等結(jié)果。結(jié)果顯示，我國(guó)房顫患者不足3%接受華法林治療，超過(guò)1/3接受阿司匹林治療，近35.1%的患者未接受任何抗栓治療。,2004年，不足3%的房顫患者接受抗凝治療,接受華法林治療,未接受任何抗栓治療,接受阿司匹林治療,周自強(qiáng)、胡大一、陳捷.中國(guó)心房顫動(dòng)流行病學(xué)研究.中國(guó)內(nèi)科雜

6、志.2004;43(7);491-494.,2011年，僅10%的房顫患者接受抗凝治療,*,*,*,*,*,*,*P≤0.005 vs 北美,Circulation. 2014;129:1568-1576.,抗凝患者比例(%),既往有房顫病史，CHADS2≥2，給予OAC比例,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,2013年Garfield研究中國(guó)亞組抗凝比例28.7%,接受抗凝治療,未接受任何抗栓治療,接受抗栓治療

7、,2013年，28.7%的房顫患者接受抗凝治療,一項(xiàng)進(jìn)行中、觀察性、國(guó)際多中心研究，納入至少伴一種卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的成年房顫患者55,000 例患者（50000例前瞻性，5000例為回顧性）; 5個(gè) 亞群; >1000 個(gè) 中心; ≥50個(gè)國(guó)家選取各國(guó)房顫治療中心的典型代表作為研究中心2009年12月至2011年10月期間，19個(gè)國(guó)家的543個(gè)中心連續(xù)招募的患者納入Cohort 1隨訪至少2年,Kakkar AK,

8、et al. Am Heart J 2012;163:13-19 e1.,全球抗凝注冊(cè)(Garfield) 抗凝治療預(yù)防房顫患者卒中的現(xiàn)狀,不足1/３的中高危房顫患者接受抗凝治療超過(guò)1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療近1/5的中高危房顫患者未接受任何抗栓治療,2013年，Garfield中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示，不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,根據(jù)CHA2DS2-VA

9、Sc評(píng)分中國(guó)房顫患者抗凝藥物使用情況,抗凝患者比例(%),CHA2DS2-VASc評(píng)分,,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,卒中高危房顫患者接受抗凝治療比例,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,中國(guó) vs 全球卒中高危房顫患者抗凝比例明顯較低,PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479.,僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療,

10、2013年CRAF研究數(shù)據(jù)顯示，CHADS2≥2的房顫患者僅1/5接受抗凝治療,接受華法林治療的房顫患者單次INR達(dá)標(biāo)率低,單次INR達(dá)標(biāo)率:31.8%,訪視前6個(gè)月內(nèi)，670服用華法林的患者共進(jìn)行了1357例/次INR監(jiān)測(cè),抗凝患者人數(shù),Circulation. 2014;129:1407-1414,INR值,,我國(guó)房顫患者抗凝治療率低我國(guó)房顫患者抗血小板治療率高接受抗凝治療的患者INR達(dá)標(biāo)率低,抗凝現(xiàn)狀小結(jié),,房顫及卒中危害

11、,1,,我國(guó)抗凝治療現(xiàn)狀,2,抗凝治療展望,3,目錄,,導(dǎo)致我國(guó)抗凝治療嚴(yán)重不足的三大原因,,周自強(qiáng)、胡大一、陳捷.中國(guó)心房顫動(dòng)流行病學(xué)研究.中國(guó)內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.,抗血小板藥物錯(cuò)誤使用,華法林存在諸多局限性,抗凝意識(shí)不足,中國(guó)抗凝意識(shí)嚴(yán)重不足│醫(yī)生醫(yī)生未推薦是房顫患者抗凝不足的重要原因,中國(guó)數(shù)據(jù)超過(guò)一半醫(yī)生未給患者處方抗凝藥,未使用華法林進(jìn)行抗凝治療的原因中，醫(yī)生未推薦占59.1%,59.1%,

12、Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775–781,抗血小板藥物的錯(cuò)誤使用是房顫患者抗凝不足的重要原因,中國(guó)數(shù)據(jù),Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775–781,治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄，需要頻繁監(jiān)測(cè)INR存在眾多食物和藥物之間的相互作

13、用，需要頻繁調(diào)整劑量起效慢，需要與注射用抗凝藥物重疊使用代謝的基因多態(tài)性,Hylek EM, et al. NEJM. 1996;335:540-6Oden A, et al. Thromb Res. 2006;117:493,,,,,,,華法林存在的諸多局限性,治療窗,,,影響肝臟CYP酶活性的藥物,增強(qiáng)/減弱華法林作用的食物,CYP酶抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；CYP酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥、卡馬西平、利福平等,增強(qiáng)

14、：葡萄柚、芒果、魚(yú)油等；減弱：富含Vit K的食物（如菠菜），鱷梨、豆奶等.,,,影響Vit K在腸道吸收的藥物,抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合,廣譜抗生素，如頭孢哌酮、氯霉素等,阿司匹林和磺胺類藥物，及塞來(lái)昔布、羅非昔布等,,,華法林與多種食物/藥物存在相互作用,張海英等，藥物不良反應(yīng)雜志2007年4月，Vol 9, No.2,,華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.,華法林需頻繁監(jiān)測(cè)INR,,影

15、響華法林INR監(jiān)測(cè)頻率的因素,服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次INR,基因多態(tài)性：CYP2C9/VKORC1人口學(xué)特征：年齡、性別、體重等種族合并用藥機(jī)體狀態(tài)血漿VK水平食物等,華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.McClain MR, Palomaki GE, Piper M, Haddow JE. Genet Med. 2008 Feb;10(2):89-98,

16、影響華法林劑量差異的因素,華法林需頻繁調(diào)整劑量,,,,提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí),,提高醫(yī)生對(duì)抗凝治療與抗血小板治療的認(rèn)識(shí),,如何改善目前的抗凝現(xiàn)狀,指南推薦CHADS2 / CHA2DS2-VASc 評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),Europace (2006) 8, 651–745Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHADS2評(píng)分升高而升高眾多指南推薦使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),3%/年

17、,可適當(dāng)采取抗凝治療的評(píng)分界限,,Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.Circulation 2006;114;700-752,2006 ACC房顫管理指南2010 ESC房顫管理指南2012 房顫動(dòng)抗凝

18、治療中國(guó)專家共識(shí)2014 AHA/ASA 卒中二級(jí)預(yù)防指南2014 非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國(guó)專家建議2015 中國(guó)房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范,眾多指南推薦使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.Stroke. 2014;45:00-00.Chin J Cardiol,May 20

19、14,Vol.42 No.52015 中國(guó)房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范,2015 中國(guó)房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范中高危房顫患者應(yīng)優(yōu)選抗凝治療,2015 中國(guó)房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范,高危,中危,抗血小板藥物在指南中的地位進(jìn)一步降低,2006 ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南,2010 ESC房顫管理指南,2012 ESC房顫管理指南,2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南,低風(fēng)險(xiǎn)或具有口服抗凝禁忌的中?；颊咛娲幬?具有一種“臨床上相

20、關(guān)非主要”危險(xiǎn)因素的患者為中等風(fēng)險(xiǎn)患者,當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)，可考慮采用抗血小板治療,CHA2DS2-VASc為1的患者，不進(jìn)行抗栓治療或口服抗凝治療或考慮使用阿司匹林,Circulation 2006;114;700-752European Heart Journal 2010; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - d

21、oi:10.1093/eurheartj/ehs253January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn),缺血性卒中發(fā)生率(/100-患者年),一項(xiàng)回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，565

22、14例未接受任何抗栓治療，評(píng)估隨訪1.5年，評(píng)估阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防是否獲益。,阿司匹林顯著增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),阿司匹林顯著增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn),缺血性卒中發(fā)生率(/100-患者年),HR=1.68(1.62–1.75),HR=1.61(1.56–1.67),68%,Sara Sja¨lander, et al. Europace (2014) 16, 631–638.,,2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增

23、加出血及死亡風(fēng)險(xiǎn),任意出血事件發(fā)生率(/100-患者年),一項(xiàng)回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，56514例未接受任何抗栓治療，評(píng)估隨訪1.5年，評(píng)估阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防是否獲益。,阿司匹林顯著增加任意出血事件風(fēng)險(xiǎn),阿司匹林顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn),死亡率(/100-患者年),HR=1.21 (1.15–1.28),HR=1.53 (1.51–1.56),

24、Sara Sja¨lander, et al. Europace (2014) 16, 631–638.,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色＝0，藍(lán)色＝1，紅色≥2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌證，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF＝心房顫動(dòng)； NOAC＝新型抗凝藥物；VKA＝維生素K拮抗劑,2012

25、 ESC指南優(yōu)先推薦NOACs作為抗凝藥物的選擇,實(shí)線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦,January CT，et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,TIA：短暫性腦缺血發(fā)作 INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 CKD：慢性腎病,2014 AHA/ACC/HRS 指南NOACs為抗凝治療的 I 級(jí)推薦藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華

26、神經(jīng)科雜志.2015;48(04):258-273.,《中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2014》,2014中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南NOACs可作為華法林替代藥物,期待理想新型口服抗凝藥物的出現(xiàn),理想新型口服抗凝藥物應(yīng)該具有以下特點(diǎn):,抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林,出血并發(fā)癥不多于或少于華法林,具有良好的安全性,較少的藥物食物相互作用,無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè),服用方法簡(jiǎn)單，無(wú)需調(diào)整劑量,房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫所致卒中危害更嚴(yán)重