一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散

1、社區(qū)獲得性肺炎,劉捷克,太和縣中醫(yī)院集團(tuán)界首市中醫(yī)院,,基本信息,,姓名：李賽賽,性別：男,年齡：25歲,發(fā)病季節(jié)：冬至,,,,職業(yè)：電子廠工人,戶籍：本地,,,,主訴：發(fā)熱半月余現(xiàn)病史：患者半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2℃，無畏寒寒戰(zhàn)，無四肢酸痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐等不適，伴有咳嗽，為刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，無痰中帶血等。于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療（具體方案不詳）1天后，外出務(wù)工（3天），期間自覺持續(xù)低熱，無明顯規(guī)

2、律性，多次測(cè)體溫均為37.4℃，有夜間盜汗2次，稍感倦怠乏力，無午后潮熱，12.13于界首市人民醫(yī)院就診，查胸片示：支氣管感染，予“左氧氟沙星片”,病史簡(jiǎn)介,,,,“肺力咳合劑”口服后，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)低熱，體溫仍波動(dòng)在37.4℃。昨于界首市人民醫(yī)院復(fù)診，查胸部CT提示：雙肺感染，為明確病因，特來我院門診就診，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診擬“肺部感染”收入我科。追問病史，發(fā)病來曾于防疫站行痰找抗酸桿菌3次，均陰性。病程中飲食可，夜

3、眠一般，二便如常，近三月體重下降約3斤。,,,,體格檢查,既往史、個(gè)人史及家族史,既往體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支氣管炎”及“肺結(jié)核”等病史。有吸煙史3年，每天3-4支，目前戒煙中。否認(rèn)酗酒史。,體格檢查,T37.3℃ P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率：64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下未及

4、，劍突下壓痛（-），雙下肢無水腫，NS（-）。,,,輔助檢查,,2016-12-12,界首市人民醫(yī)院胸片示：支氣管感染,2016-12-20,界首市人民醫(yī)院胸部CT示：雙肺感染,,,2016-12-12,12-20胸部CT (2-4層面),胸部CT（5-8層面）,,,,初步診斷,,,支氣管肺炎,,,輔助檢查,,2016-12-22,我院血常規(guī)+CRP： WBC 3.28*10^9/L ↓ 、NE% 38.7% ↓ 、RBC 3.83*

5、10^12/L ↓ 、HB 140 g/L、PLT 227*10^9/L、超敏C反應(yīng)蛋白 <0.5 mg/L、CRP <5.0 mg/L；,2016-12-24,復(fù)查血常規(guī)+CRP：WBC 3.62*10^9/L↓、NE% 43.7% ↓ 、RBC*3.55*10^12/L ↓ 、HB 133.00 g/L、PLT 208*10^9/L、C-反應(yīng)蛋白 <5.0 mg/L,,,RBC減少（慢性感染？脾亢？）,,,輔助檢

6、查,,2016-12-22,血沉： 17.00 mm/h↑,2016-12-24,,,血沉：11.00 mm/h；,,,輔助檢查,,PPD試驗(yàn),12-23（第3天）陰性；12-25（第5天）弱陽(yáng)性；,T-SPOT,,,,未回,,,,,,肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均未見明顯異常。（12.22）痰找抗酸桿菌（-）；痰培養(yǎng)（-）。心電圖正常。,,,2016-12-23心電圖,,長(zhǎng)期醫(yī)囑（12.21-12.25）,,,,,,,,,,0.

7、9％氯化鈉注射液 100ml頭孢他啶 2g ivgtt bid,0.9％氯化鈉注射液 2ml氨溴索 15mg 糜蛋白酶 4ku 霧化吸入 bid,復(fù)方甲氧那明膠囊 25mg po tid,0.9％氯化鈉注射液 250ml清開靈注射液 30 ml ivgtt qd,臨時(shí)醫(yī)囑（12.21-12.25）,,,,,,45%,,,75%,,,20%,

8、,,,反思,,1、該病例診斷是否合理2、用藥是否規(guī)范3、肺部感染與肺炎的區(qū)別4、肺炎的分類5、是否進(jìn)一步跟進(jìn)痰找抗酸桿菌，以明確是否有肺結(jié)核,,發(fā)散與循證,,,（明確幾個(gè)定義及參考中國(guó)成人CAP診療指南（2016）,肺部感染：指發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)（指肺內(nèi)各級(jí)支氣管及其終端的肺泡結(jié)構(gòu)，即與肺內(nèi)空氣接觸的腔隙和管壁）或肺間質(zhì)（包括結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等，為肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織）的炎癥性疾患。生物性致病因子、過敏以及物

9、理、化學(xué)因素均可引起肺炎。生物性致病因子的感染途徑可為氣源性、血源性、或淋巴源性，在肺內(nèi)沿支氣管肺泡系蔓延（經(jīng)支氣管、孔氏孔、蘭勃管）。病變以腺泡、肺小葉、肺段或肺葉為單位。1.由細(xì)菌、病毒、真菌或原蟲等致病微生物引起 2.感染途徑：最常見來自氣道，其它可以來自膈肌、縱膈。,,,,肺炎：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。,,肺炎分類 按解剖、病因或患

10、病環(huán)境分類，也可按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎（8版教科書未提及 ）,1.大葉性（肺泡性）肺炎 2.小葉性（支氣管性）肺炎 3.間質(zhì)性肺炎,,按解剖,按病因,,細(xì)菌性肺炎 非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體） 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體、寄生蟲）理化因素所致肺炎（放射性損傷所致放射性肺炎、反流性食管炎引起的胃酸吸入所致的化學(xué)系肺炎

11、，對(duì)吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)的類脂性肺炎）,,,,,,,按環(huán)境,,1.CAP,1、CAP 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病得到肺炎。社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒4大類。就細(xì)菌病原來說，社區(qū)獲得性肺炎，除結(jié)核桿菌和軍團(tuán)菌可直接通過飛沫將菌吸入到肺實(shí)質(zhì)，假單胞菌可直接定居于氣管外，其余均為通過吸入來自自體咽喉部的感

12、染因子而獲得的。臨床較為常見的社區(qū)獲得性肺炎的細(xì)菌病原是肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。,2.HAP,,,,,,,,,,,,,,,,,,CAP的診療思路,,,,,,,如何確定肺炎診斷,首先必須把肺炎與呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感

13、染雖有咳嗽、咳痰和發(fā)熱癥狀，但有特點(diǎn)，上、下呼吸道感染均無肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，肺部X線檢查可做鑒別。其次與其他類似肺炎的疾病區(qū)分開來。如：肺結(jié)核；肺癌；肺血栓栓塞癥；非感染性肺部浸潤(rùn)（間質(zhì)肺、肺水腫、肺不張、肺血管炎）。,,,,,,1、社區(qū)發(fā)病。2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn),CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),,1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；,2）發(fā)熱,3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；,4）外周血白細(xì)胞>10

14、×10^9/L或小于4×10^9/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。,3、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中的任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性非間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,,,,,,CAP嚴(yán)重程度評(píng)估,1、如果處于院外或不方便進(jìn)行生化檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦CRB-65，即意識(shí)障礙

15、、呼吸、血壓及年齡是否超過65歲，具體評(píng)分每項(xiàng)1分：① 意識(shí)障礙；② 呼吸頻率≥30 次/min；③ 收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg；④ 年齡≥65歲。評(píng)分：① 0分:低危，門診治療；②1-2分：中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；③ ≥3分：高危，應(yīng)住院治療。2、CURB-65以其簡(jiǎn)潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB-65相比，多一項(xiàng)尿素氮≥7 mmon/l，其余相同。平復(fù)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)每項(xiàng)1分：①

16、0-1分低危，原則上門診治療；② 2分中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；③ 3-5分高危，應(yīng)住院治療。3、此外還有PSI評(píng)分、CURXO評(píng)分及SMART-COP評(píng)分。4、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要?dú)夤懿骞苄詸C(jī)械通氣治療；② 膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。（2）① 呼吸頻率≥30 次/min；② 氧合指數(shù)≤250 mmHg；③ 多肺葉浸潤(rùn)；④ 意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤ 血尿素氮 ；⑥ 收縮壓<

17、;90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合以上1項(xiàng)主要標(biāo)志或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥CAP。,,,,,,CAP病原學(xué)診斷方案選擇,,,,,,,確定病原體的方法,1、痰培養(yǎng)2、經(jīng)纖維鏡或人工氣道吸引(受口腔部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰少)3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開胸肺活檢6、血和胸腔積液培養(yǎng)7、尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌抗原）8、血清學(xué)檢查（測(cè)定特異性IgM抗體滴度，支、衣原體、嗜肺軍團(tuán)

18、 菌和病毒感染等，多為回顧性診斷）,方法雖多，但仍有高達(dá)40%-50%的肺炎不能確定致病菌,,,,,,,經(jīng)驗(yàn)性治療,1、首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用的同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。2、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。3、對(duì)于需住院治療的CAP患者推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)合用藥相比，

19、呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少且不需要皮試。4、對(duì)于需入住ICU的無基礎(chǔ)病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎(chǔ)病者推薦聯(lián)合用藥。5、對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。6、年齡 ≥ 65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院CAP患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估ES

20、BL感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,,,,,,,7、對(duì)于懷疑病毒感染者，應(yīng)積極抗病毒治療，不必等病原學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意繼發(fā)細(xì)菌感染的可能。8、抗感染治療一般可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。① 通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當(dāng)延長(zhǎng)；② 非典型病原體

21、療程延長(zhǎng)至10-14天；③ 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，療程可延長(zhǎng)至14-21天。9、獲得病原學(xué)結(jié)果后，進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療，即目標(biāo)性治療。,,,,,,,輔助治療,1、 監(jiān)測(cè)血氧，出現(xiàn)低氧血癥者推薦鼻導(dǎo)管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。2、對(duì)于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建議采用無創(chuàng)通氣（NIV）。3、 存在ARDS者建議氣管插管后，采取小潮氣量機(jī)械通氣，重癥CAP合并AR

22、DS，常規(guī)機(jī)械通氣不能有效改善時(shí)，可考慮體外膜肺氧合（ ECMO ）。4、糖皮質(zhì)激素 ①降低合并感染性休克CAP患者的死亡率；②推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時(shí)停藥，用藥一般不超過7天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療。,主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；

23、（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30次／min;（2）氧合指數(shù)≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺葉浸潤(rùn)；（4）意識(shí)障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,,,,,,,,YOUR TITLE,Add your text and write down your ideas her