重癥肺炎和急危重

1、概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)病理和病理生理抗微生物治療要點及其相關(guān)問題 1.病原學(xué)診斷及其策略2.影響抗微生物治療相關(guān)因素的評價3.經(jīng)驗性抗微生物治療建議支持治療激素應(yīng)用問題,重癥肺炎：　按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出界定。亦有人將影響預(yù)后的危險因素包括在內(nèi)。急危重癥患者肺炎：　并發(fā)于各種急危重癥患者的肺 炎，其本身不一定符合重癥 肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥

2、 則指病情嚴(yán)重、多變，存在 威脅生命的危急病況，多伴 有一個或多個臟器功能不全 或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康 復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。,SIRS(system inflammatory response syndrome),對于各種嚴(yán)重侵襲因子地全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為下列≥2種狀態(tài)T >38℃和90次/minR

3、>20次/min，或PaCO21.2×109/l，或10％,,膿毒癥(Sepsis)對于感染的全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)同SIRS嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)膿毒癥伴器官功能障礙、低灌注或低血壓，后兩種異?？梢园?但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變膿毒性休克(Sepsis shock)膿毒癥導(dǎo)致低血壓，盡管已按灌注異常補(bǔ)充了足夠液體。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性

4、改變?；颊呓邮苷牧蜓芑钚运幬锖罂梢詿o低血壓，但仍有可測得的灌注異常,ALIARDSMOF(S)急性危重患者出現(xiàn)器官功能改變，非經(jīng)處理不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 Bone RC.Chest 1992;101:1644,重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％CAP患者如果病程中合并膿毒癥，多量輸液輸血、吸入、

5、高濃度吸氧等則進(jìn)一步增加ARDS的危險性難治性肺炎和ARDS的鑒別非常困難，特別是當(dāng)X線陰影呈彌漫性浸潤時 Marrie TJ.《CAP》2001,關(guān)于膿毒癥目前正在設(shè)計新的PIRO分級,易感因素（Predisposition）侵襲性感染（Insultinfection）機(jī)體反應(yīng)性（Response）器官功能障礙（Organdysfuntion）,依

6、然存在的混亂,重癥肺炎與ALI/ARDS的臨床分界？已明確病因和有特殊治療的肺彌漫性感染，如粟粒性肺結(jié)核、卡氏肺孢子蟲肺炎是否需要再下ALI/ARDS的診斷？低氧血癥或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）作為ALI/ARDS和重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)如何劃界和正確應(yīng)用？,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）,主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤　增大? 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰,次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸? 30/min2. P

7、aO2/FiO2<2503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓<90mmHg5. 舒張壓<60mmHg,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn),AJRCCM 2001; 163: 1770,,,,重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn),ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn) 相 同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA 2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP標(biāo)準(zhǔn),2004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷：符合1

8、條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn),中華外科雜志2004;42:1519~1521,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),ARRD 1991;143:1121,,臨床肺部感染嚴(yán)重性評分（CPIS）增加混亂,病理和病理生理（一）,肺炎的病理：滲出、變質(zhì)、增生ALI/ARDS的病理：滲出期、增生期、慢性纖　　 維化期彌漫性肺泡損傷（DAD）：1972年Lieb

9、ow等首先采用，指多種原因所致肺部損傷的共同病理改變。現(xiàn)在ALI/ARDS成為DAD的代表。共同途徑：炎癥－損傷－修復(fù)。如果損傷不傷及基底膜和基質(zhì)，上皮細(xì)胞再生修復(fù)可以不留痕跡（如肺炎鏈球菌肺炎）。,病理和病理生理（二）,DAD界定：由于損傷內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的任何損傷因子引起肺組織的非特異性的，但屬恒定的、序列的病理改變。特征：①時間一致（病灶在相同年齡，損傷及反應(yīng)發(fā)生在同一時間點）；②成纖維細(xì)胞再生。DAD多見于：ALI/AR

10、DS BOOP AIP(Hamman和Rich最初描述的病例),病理和病理生理（三）,導(dǎo)致DAD的炎癥機(jī)制啟動因子（如內(nèi)毒素、吸入）炎癥瀑布激活（CKs網(wǎng)絡(luò)、凝血－纖溶系統(tǒng)）PMN在肺內(nèi)攔隔（細(xì)胞表面粘附分子上調(diào)）PMN毒性產(chǎn)物（蛋白酶、氧代謝產(chǎn)物）釋放肺泡壁（內(nèi)皮和上皮）損傷,低氧血癥機(jī)制,VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的 最主要原因低通氣：肺炎時少見，除非有基礎(chǔ)

11、 病COPD彌散障礙：重要原因之一，特別時 間質(zhì)性肺炎(如PCP)分流：取決于肺炎嚴(yán)重程度，可高 達(dá)心輸出量的8％～32％,,肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機(jī)制喪失,低氧性肺血管收縮，減少無通氣或任何低VA/Q肺區(qū)的血液灌注，避免VA/Q失衡惡化，防止PAO2急劇降低，是一種代償機(jī)制肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，推測： NO產(chǎn)生 多機(jī)制作

12、用,,肺炎的炎癥免疫反應(yīng),Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS) 過度炎癥反應(yīng)和前炎癥介質(zhì)激活 LPs-LBP結(jié)合CD14（單核和巨噬細(xì)胞表面受體）；絲裂原激活蛋白（MAP）激酶； TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ級炎癥介質(zhì)↑ 臨床相應(yīng)表現(xiàn) 抗炎物質(zhì)也開始釋放,,Ⅱ期：代償性抗炎反應(yīng)綜合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS)主要

13、介質(zhì)：內(nèi)源性皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受體、IL-1受體 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12變化規(guī)律：生存者(特別是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者,關(guān)鍵問題 SIRS——CARS 平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法,,抗微生物治療要點及其相關(guān)問題,難點所在病情嚴(yán)重，威脅生命；診斷和鑒別診斷難度大，創(chuàng)傷

14、性診斷技術(shù)不易實施；臨床微生物檢測技術(shù)發(fā)展滯后；抗微生物藥物應(yīng)用缺少評估指標(biāo)，用藥雜亂，“大混戰(zhàn)”；支持治療特別是生命支持措施不到位或使用不當(dāng)?？寡缀涂狗螕p傷治療缺少有效手段或者爭論不休。,目前力所能及,充分合理運(yùn)用現(xiàn)有經(jīng)驗和技術(shù)，可以獲得超越過去的治療成功。早期積極干預(yù)十分重要。在現(xiàn)代生命支持技術(shù)的維護(hù)下：努力確立病原學(xué)診斷，及早足夠合理有序的經(jīng)驗性治療，連續(xù)系統(tǒng)的監(jiān)測與評估，適時的調(diào)整抗微生物治療，防止并發(fā)癥和多器官功能

15、不全···個體化治療：很多治療方法不一定有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)驗很重要。,（一）病原學(xué)診斷技術(shù)及其策略,目的和目標(biāo)確定需要抗生素治療的細(xì)菌性肺炎病人，而不要造成治療延誤和錯誤用藥；對于真正感染病人確定病原體，選擇合適抗生素；對于沒有肺炎的病人停用抗生素。,ETAs定量培養(yǎng),ETAs培養(yǎng)以106cuf/ml 為界限值：與PSB比較其敏感性稍高（82％VS64%）,特異性稍低（83％VS96％）。（A

16、RRD　1993;148:138） 若以105cfu/ml為界限值：敏感性70％，特異性72％。（ARRD 1993;148:1552）界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最為準(zhǔn)確，敏感性68％，特異性94％。但以此為標(biāo)準(zhǔn)，則有1/3假陰性，僅40％的病原體與PSB標(biāo)本相符。（AJRCCM 1995;152:241）評述：①當(dāng)不能使用纖支鏡采樣時ETAs是診斷肺炎的可接受的技術(shù)；②以106cfu/ml

17、為界限值假陰性率高，而降低閾值特異性會顯著降低，導(dǎo)致不必要治療或過度治療，特別是廣譜抗生素的應(yīng)用。,臨床擬診VAP而最近（<3d）未使用或未調(diào)整Abs患者FOB：BAL和（或）PSBBALF細(xì)胞的顯微鏡檢查,感染性BAL細(xì)胞 <3%,感染性BAL細(xì)胞　　　>3％,不用ABs,培養(yǎng),立即經(jīng)驗性應(yīng)用ABs,PSB<103,或BAL<104,PSB≥103,或BAL≥10

18、4,PSB<103,或BAL<104,PSB≥103,或BAL≥104,藥敏,不用ABs,ABs,同種Abs繼續(xù),ABs,感染性BAL細(xì)胞：Giemsa或Gram染色陽性細(xì)胞,Textbook of Crit. Care 2001,P.1586,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非纖支鏡遠(yuǎn)端防污染標(biāo)本定量培養(yǎng),防污染嵌入導(dǎo)管（PTC）55例共78例次NP患者PTC檢查在74％的病例與FOB-PSB結(jié)果相似。僅20例

19、次兩種技術(shù)不一致，包括6例次假陰性，4例次可能假陽性，10例次PTC假陽性。（ARRD 1991;143:1055）mBAL:以103cfu/ml為界與PSB符合率83.3％（Ann Int Med 1995;122:743）評價：方便、經(jīng)濟(jì)，更適合于病情不穩(wěn)定和不能耐FOB檢查的患者。但是對于左肺和上葉肺炎可能不易獲得陽性結(jié)果。,診斷策略問題（一）,現(xiàn)有病原學(xué)診斷技術(shù)在方法學(xué)上都存在某些不足，而近期內(nèi)似乎不可能出現(xiàn)新的技術(shù)。評價

20、一項診斷技術(shù)除技術(shù)本身的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值外，其對治療選擇后治療結(jié)果的影響亦是重要參考指標(biāo)。,診斷策略問題（二）,Alvarez-Lerma等的研究：臨床診斷的ICU獲得性肺炎根據(jù)侵襲性技術(shù)診斷結(jié)果，有44％患者按非侵襲性技術(shù)制訂的初始抗生素治療方案需要調(diào)整。（Intensive Care Med 1996;22:387）Luna等的研究：對132例擬診VAP患者回顧性比較BAL前、BAL后即刻和BAL獲得

21、診斷結(jié)果后抗生素的應(yīng)用與結(jié)果：BAL前足夠抗生素治療組6/16死亡，未給予初始治療組9/15死亡，初始不足組31/34死亡。BAL后即刻調(diào)正治療組實際不能評價BAL的意義。BAL后調(diào)整治療組未見治療結(jié)果和生存率的改善。結(jié)論認(rèn)為BAL有助于確立VAP病原體，但對生存率的影響顯得這種技術(shù)使用往往太晚。（Chest 1997;111:676）,診斷策略問題（三）,Rello等的研究：113例VAP根據(jù)臨床最初選擇經(jīng)驗性抗菌治療不足者占24

22、％，應(yīng)用FOB技術(shù)后使6％的患者減少了抗菌譜。FOB技術(shù)使預(yù)后顯著改善（病死率37％VS15.6％，P<0.05）。強(qiáng)調(diào)早期足夠治療的重要性。（AJRCCM1997;156:196）Bonten等的研究66例臨床懷疑VAP而侵襲性技術(shù)未證實的患者僅27％使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35％被停用或減少了抗生素，對復(fù)發(fā)或病死率未造成不利影響。（AJRCCM 1997;156:1820）,診斷策略問題（四）,根據(jù)國內(nèi)條

23、件，建議：在抗生素應(yīng)用或更換治療前留取常規(guī)標(biāo)本：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意義的分泌物、體液或組織標(biāo)本。侵襲性技術(shù)選擇性應(yīng)用（符合任何一項）：強(qiáng)效、廣譜抗生素經(jīng)驗治療不效≥5d，或經(jīng)過調(diào)整用藥方案≥ 1次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；懷疑特殊病原體感染；已有的病原學(xué)檢測結(jié)果與臨床不符。技術(shù)：BAL，PSB，微創(chuàng)技術(shù)如mBAL值得研究和借鑒參考臨床目標(biāo)選擇診斷技術(shù)：調(diào)整或更換抗微生物治療：特異性高的技術(shù)與

24、非感染性肺部浸潤鑒別：敏感性和特異性均高的技術(shù)（最好活檢）停用抗生素：特異性要求可以降低，也不一定需要定量培養(yǎng),診斷策略問題（四）,要高度警惕特殊病原體感染（作者所見）真菌包括肺孢子菌結(jié)核病毒（非傳染性冠狀病毒重癥肺炎，會診病例）類鼻疽伯克霍爾德菌超鞭毛蟲（會診病例，中內(nèi)2004;43:868）,二、經(jīng)驗性抗微生物治療建議,參考因素社區(qū)感染還是醫(yī)院感染？宿主有無基礎(chǔ)疾病和免疫抑制？MDR和特殊（定）病原體發(fā)生的危險因素

25、存在與否？是否已接受抗生素治療？用過哪些品種？PK/PD特性？,影像學(xué)表現(xiàn)對治療選擇的參考作用,,,,抗菌治療方案,通常要求覆蓋PRSP(主要是社區(qū)感染，不困難)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌（Cefepime 或PiP/Taz或CFZ/sub還是碳青霉烯需參考病情嚴(yán)重性和其他因素）銅綠假單胞菌（抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)方制劑，碳青霉烯類需結(jié)合所在醫(yī)院耐藥資料，聯(lián)合氨基糖苷類主要是AMK和TOB，或聯(lián)合FQ類CIP或LV

26、F）,何時需同時覆蓋MRSA？,流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；已接受較長療程頭孢菌素治療；已接受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區(qū)流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G＋球菌。,是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？,社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋； 醫(yī)院感染中軍團(tuán)菌目前我國報道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨床）,特殊考慮,抗真菌預(yù)防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括　抗真

27、菌藥物；2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險　因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；3.經(jīng)驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素　　廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特　　別是已調(diào)整治療≥1次　　最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸　　潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。,抗病毒治療,1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.

28、流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用Oseltamivir或Zanamir，或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。,抗結(jié)核治療,1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。,抗

29、肺孢子蟲治療,僅在ICH通常抗菌治療無效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。,經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整,,,,經(jīng)驗性抗微生物治療應(yīng)注意的幾個問題,“廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章”毋寧在診斷上“下功夫”！強(qiáng)調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。,支持治療,呼吸、循環(huán)是重點，兼顧肝、腎功能，特別是避免使用影響肝腎功能的藥物；心理支持營養(yǎng)支持,人工氣道和MV支

30、持,中山醫(yī)院15例ICH重癥肺炎并發(fā)呼衰患者應(yīng)用人工氣道和MV；8例（60％）在48h獲得病情穩(wěn)定，5例最終痊愈；7例早期（<48h）死亡，與病期過晚、神志改變、MV不及時有關(guān)；7例（46％）在建立人工氣道后經(jīng)氣道采樣確立了病原學(xué)診斷。結(jié)論：對人工氣道和MV應(yīng)取積極態(tài)度，早期應(yīng)用，既為治療需要，又為病原學(xué)診斷提供了途徑與可能。中華結(jié)核和呼吸雜志1995;18(3):125,肺炎的MV策略,保護(hù)性MV肺

31、泡開放策略局限性肺炎－分側(cè)通氣側(cè)位通氣,維護(hù)有效咳嗽,有咳嗽的主要指標(biāo)Peak Cough Expiratory Flow(PCEF)(?PEF)Peak Expiratory Flow(PEF)Inspiratory Vital Capacity(VCi)Vital Capacity (VC)有效排痰需要PCEF?3L/s (正常6-12L/s)適當(dāng)潮氣量控制FiO2(維持足夠

32、N2濃度)維持一定自主呼吸能力,頑固性低氧血癥的處理,在安全范圍內(nèi)選擇最有效PEEP和FiO2％體位：半臥位、俯臥位其他通氣模式體外膜氧合···,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問題,在膿毒癥和ALI/ARDS的應(yīng)用其爭論仍在繼續(xù)?！　A向性意見：短期大劑量（甲強(qiáng)龍30mg/kg或相當(dāng)劑量的其他制劑）不能改善預(yù)后。下列情況可應(yīng)用小劑量（氫　200~300mg/d×7～10天后減量口服）；血壓

33、不能維持或脈壓差縮小50％；尿量明顯減少（<1ml/kg/h）持續(xù)2h；腦脊髓膜炎、嚴(yán)重的傷寒熱、晚期ARDS和腎上腺皮質(zhì)功能不全,在重癥肺炎激素的應(yīng)用　PCP能降低病死率，普遍認(rèn)同?！ARS有效，關(guān)鍵是掌握合理?！∑渌荒芸隙?，但可試用：①血流動力學(xué)不穩(wěn)者；②合并COPD特別有支氣管痙攣者；③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥者；④懷疑病毒感染者。方法：傾向于小、中劑量、早