鉬靶超聲定位修改稿

1、鉬靶、超聲、立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌的診斷,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射葛玲玉 錢(qián)秉坤 許順良 章熙道 張 勝 彭志毅 林冰影,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,乳腺癌我國(guó)的發(fā)病率正逐年上升，乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)微小的乳腺病灶正逐漸增多，對(duì)一些臨床觸診陰性而乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)的微小的乳腺病變，而性質(zhì)難以肯定，常需要經(jīng)鉬靶、超聲、立體定位系統(tǒng)的引導(dǎo)下手術(shù)活檢術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用早期定性，以檢出早期乳腺癌或排除早期癌變。,浙江大學(xué)

2、醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,材料與方法1.1研究對(duì)象 自我院1997年1月至2001年5月 門(mén)診就診患者乳腺鉬靶攝片檢查中，選取了臨床捫診陰性的39例行鉬靶攝片、立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)，其中20例行超聲檢查。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,20例患者均為女性,年齡25?45歲13例,46?70歲7例,平均4

3、6歲。臨床主要癥狀為乳腺脹痛，捫診未及明顯的腫塊。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,20例乳腺鉬靶攝片表現(xiàn)為成簇或較集中的細(xì)小的鈣化9例，局部結(jié)構(gòu)紊亂伴或不伴細(xì)小的鈣化5例，模糊小結(jié)節(jié)6例（直徑0.5-1.0CM），診斷為惡性病變13例,可疑惡性病灶者2例,纖維腺瘤3例，良性鈣化2例。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,超聲檢查14例實(shí)質(zhì)性小結(jié)節(jié)其中8例小結(jié)節(jié)低回聲，6例小結(jié)節(jié)中等回聲，有包膜回聲8例，境界不清無(wú)包膜回聲6例，5例病灶內(nèi)點(diǎn)狀的高回

4、聲；3例病變形態(tài)不規(guī)則，呈片狀低回聲；3例乳導(dǎo)管擴(kuò)張。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,10例同時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，8例病灶內(nèi)血供豐富。 診斷為惡性病變8例，可疑惡性病灶者6例，纖維腺瘤2例，良性實(shí)質(zhì)性病變4例。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,全部病例均通過(guò)計(jì)算機(jī)立體定位下穿刺，留置導(dǎo)絲于病灶區(qū)，并在留置導(dǎo)絲的指導(dǎo)下經(jīng)手術(shù)準(zhǔn)確的切除，手術(shù)切除的帶留置導(dǎo)絲活體組織標(biāo)本行組織理學(xué)檢查。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,1.2設(shè)備

5、 X線(xiàn)機(jī)為SIEMENS公司MAMMOMAT 3000乳腺鉬靶攝片機(jī)和與之配套的計(jì)算機(jī)三維立體定位儀。采用18G內(nèi)芯鋼絲頭端呈銳角倒鉤狀定位針。 常規(guī)投照乳腺雙側(cè)斜位和雙側(cè)軸位片，必要時(shí)加攝特殊體位或小焦點(diǎn)放大攝片。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,常規(guī)超聲機(jī)為SI-450實(shí)時(shí)超聲成象儀，掃描探頭為3.5MHZ，A-128電腦聲象儀,7.5MHZ高頻探頭及彩色多普勒超聲儀。常規(guī)掃描兩側(cè)乳腺,對(duì)病變部位進(jìn)行攝片,并記錄血流速度與血供情況。

6、,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,立體定位：患者取坐位，將可疑的病灶部位置于壓迫框中心固定，球管分別按左、右方向各轉(zhuǎn)15度，在同一膠片上曝光兩次得到病灶的2個(gè)攝影點(diǎn)，由立體定位儀自動(dòng)計(jì)算出預(yù)定穿刺點(diǎn)坐標(biāo)（x1、y1、z1），根據(jù)坐標(biāo)調(diào)節(jié)穿刺導(dǎo)引架的進(jìn)針路徑及深度。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,穿刺進(jìn)針后按上述攝片方法球管分別順、逆時(shí)針各轉(zhuǎn)15度，在同一膠片上曝光兩次得到病灶的2個(gè)不同角度的定位片，以觀(guān)察穿刺是否到位。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一

7、醫(yī)院,送入內(nèi)芯，拔除外套管，將有倒鉤的導(dǎo)絲留置在病灶內(nèi)，然后再攝乳腺斜位片，證實(shí)導(dǎo)絲頭端的位置于病灶內(nèi)?；颊咚褪中g(shù)室活檢。切除的帶有導(dǎo)絲的標(biāo)本送回放射科攝標(biāo)本片以核實(shí)病灶是否已被完整地切除。帶有導(dǎo)絲活檢標(biāo)本做病理學(xué)檢查。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,結(jié) 果 病理檢查結(jié)果：惡性病灶 13例 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

8、 5例 導(dǎo)管內(nèi)癌 3例 乳腺單純癌 5例良性病變 7例 上皮增生活躍 1例 上皮異型增生 1例 多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 2

9、 例 乳腺纖維腺瘤 3例,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,例1 女性、48歲。右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌行根治術(shù)后10個(gè)月，在 左乳復(fù)診的間隔期乳腺攝片發(fā)現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)紊亂.BUS:左乳腺增生癥。Mo：左乳局部結(jié)構(gòu)紊亂惡性可能。立體定位手術(shù)后病理:左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,例2 女性、52歲。左乳不適2年， 隱痛2月。

10、 在當(dāng)?shù)匾匀橄傩∪~增生診治 BUS:左乳惡性病變。 Mo：左乳腺癌 立體定位手術(shù)后病理:左乳單純癌。腫塊0.5 cm×0.5cm。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,例3 女性、62歲。左乳出現(xiàn) 針刺痛2月。 乳腺攝片發(fā)現(xiàn)左乳二枚小 結(jié)節(jié)呈啞鈴狀 BUS:左乳腺癌 Mo：左乳腺多中心性癌 立體定位手術(shù)后病理: 左乳腺多中心

11、性單純癌,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,例4 女性、41歲。體檢發(fā)現(xiàn)左乳局部增厚診斷為乳腺增生癥。 BUS:乳腺增生癥彩色多普勒超聲：左乳鈣化， 血流明顯增多，提示左 乳腺癌MO：左乳二處成簇細(xì)小鈣化， 提示惡性。立體定位手術(shù)后病理: 左乳腺多中心性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,例5 女性、46歲。雙乳脹痛15年。 BUS:左乳腺增生癥 Mo：雙乳腺增生癥伴左乳 數(shù)枚聚

12、集的砂粒樣鈣化 立體定位手術(shù)后病理: 左乳導(dǎo)管內(nèi)癌,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,例6女性、47歲。右乳不適一月。檢查右乳后外象限局部增厚。 BUS:右乳腺增生癥 Mo：右乳局部結(jié)構(gòu)紊亂 伴散在細(xì)小鈣化 立體定位手術(shù)后病理: 右 乳導(dǎo)管內(nèi)癌。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,,,13例乳腺癌中原位癌5例，浸潤(rùn)性癌8例，按TNM分期 0期

13、 5例 1期 8例,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,鉬靶攝片: 惡性、可疑惡性病變15例中假陽(yáng)性3例 纖維腺瘤 上皮異型增生 多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,3例良性病變中假陰性 乳腺癌 1例診斷敏感性16/20，惡性病變的符合率12/15。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,超聲檢查診斷為惡性、可疑病變14例中假陽(yáng)性5例 纖維腺瘤2例，

14、 上皮增生活躍1例， 上皮異型增生 1例， 多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,6例良性實(shí)質(zhì)性病變中假陰性4例 乳腺癌4例惡性病變的符合率9/14。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,定位穿刺留置導(dǎo)絲手術(shù)活檢20例，20例均一次性定位成功，病灶一次性成功切除，手術(shù)活檢標(biāo)本X線(xiàn)片顯示了完整的病灶，定性診斷正確率為100%。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,討 論 乳腺X線(xiàn)檢查是公認(rèn)較好、價(jià)

15、值較高的發(fā)現(xiàn)乳癌的重要方法。隨著乳腺癌發(fā)病率的增高，X線(xiàn)表現(xiàn)表現(xiàn)越來(lái)越復(fù)雜，特別對(duì)臨床觸不到的微小的早期乳腺癌，病灶常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)、微小鈣化、局部結(jié)構(gòu)紊亂，尤其常表現(xiàn)非腫塊性的微小鈣化、局部結(jié)構(gòu)紊亂。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,本組13乳腺癌中非腫塊性的占8/13，非腫塊性的乳腺癌所占比率高，這可能與選擇的病例有關(guān)。但也說(shuō)明隨著局部加壓放大、單面膠片-增感屏感光系統(tǒng)等新技術(shù)的開(kāi)展，增加了影像的清晰度和對(duì)比度，提高了小結(jié)節(jié)、微小鈣化、局

16、部結(jié)構(gòu)紊亂的顯示率，提高了早期乳腺癌的檢出率。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,據(jù)報(bào)道在70年代仍極為罕見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)率僅占乳腺癌1-2%的原位癌，目前已較為常見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)率達(dá)20%。本組13例乳腺癌中按TNM分期0期5例， 1期8例，均屬早期或較早期，鉬靶診斷敏感性16/20，惡性病變的符合率12/15，可見(jiàn)乳腺鉬靶攝片檢查在早期乳腺癌診斷中應(yīng)用的重要性。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,近年來(lái)由于超聲顯象技術(shù)不斷提高，探頭的工作頻率設(shè)計(jì)的改進(jìn)，使乳房

17、組織結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)和顯示分辨力有明顯的提高，大大改善超聲診斷乳腺腫塊的效果，尤其對(duì)致密型乳腺中的小結(jié)節(jié)的存在，超聲較鉬靶準(zhǔn)確性更高，對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)提供了良好的條件和基礎(chǔ)。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,對(duì)惡性腫塊的診斷超聲主要從不規(guī)則的形狀；分葉、毛刺及偽足樣外突的輪廓；模糊的邊界；無(wú)包膜回聲；無(wú)側(cè)壁聲影。彩色多普勒超聲主要征象是病變周?chē)吘壧幍牟噬鞯拿黠@增多，而其內(nèi)徑較寬、分布不均，流向不規(guī)則，病變內(nèi)部有高流速的動(dòng)脈血流。,浙江大學(xué)

18、醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,本組10例行彩色多普勒超聲檢查，8例病灶內(nèi)血供豐富，腫塊內(nèi)高至中等度血流，其血流信號(hào)檢出率為8/10。據(jù)報(bào)道，彩色多普勒對(duì)惡性乳腺病變血流信號(hào)檢出率為78%-98%，特異性為32%-100%，但該方法帶有一定的經(jīng)驗(yàn)性，受操作者檢查水平的影響。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,雖然超聲具有以上的優(yōu)勢(shì)而在確定診斷時(shí)，對(duì)實(shí)質(zhì)性病變的鑒別診斷和顯示微小鈣化存在困難。本組病例以非腫塊的微小鈣化、局部結(jié)構(gòu)紊亂為主（14/20），這造

19、成超聲漏診、誤診的主要原因。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,對(duì)乳腺攝片有異常而捫診陰性的微小病灶，采用術(shù)前X線(xiàn)定位始于70年代，最先用鏤孔或窗口加壓刻度板定位，使導(dǎo)絲固定于乳腺病灶內(nèi)，1977年Nordenstrom等在第一臺(tái)專(zhuān)用乳腺病變的立體定位機(jī)上進(jìn)行了臨床研究。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,近年來(lái)隨著機(jī)器及設(shè)備的更新、發(fā)展，配套于乳腺X線(xiàn)機(jī)的計(jì)算機(jī)三維立體定位儀應(yīng)運(yùn)而生,這項(xiàng)工作有了突破性進(jìn)展，因其定位準(zhǔn)確,檢查結(jié)果真實(shí)可靠,國(guó)外已

20、廣泛的應(yīng)用于臨床。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)較多的開(kāi)展了立體定位針吸活檢及穿刺活檢，立體定位針刺活檢在很大程度上可以作為一種手術(shù)活檢的替代或補(bǔ)充手段，但在正確和可靠地診斷非典型導(dǎo)管增生和導(dǎo)管原位癌存在著困難。針刺活檢顯示患非典型導(dǎo)管增生的婦女中有31%?52%在外科切除的乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管原位癌,偶有侵襲性癌的存在。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,立體定位留置導(dǎo)絲活檢的優(yōu)勢(shì)：即解決了外科醫(yī)生對(duì)乳腺微小病變術(shù)中精確定位的困難，又

21、解決了外科盲目手術(shù)切除或穿刺活檢假陰性的問(wèn)題，能明確的定性。為乳腺的微小病灶早期定性診斷開(kāi)辟了廣闊的發(fā)展前景。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,本組資料顯示：20例乳腺捫診陰性的微小病灶均一次性定位成功，一次性成功切除，定性診斷正確率為100%，查出了乳腺癌13例，是目前診斷早期乳腺癌的有效方法及可靠的技術(shù)保證。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,結(jié) 論 鉬靶攝片顯示較聚集的細(xì)小粗糙的鈣化有明顯的優(yōu)越性，能及早發(fā)現(xiàn)僅以較聚集細(xì)小的鈣化為唯