直腸癌的護(hù)理查房新

1、圍直腸癌術(shù)的護(hù)理,樊國(guó)軍 鄭利飛 1-9F 胃腸外科 2014-11-25,3/9/2024,熟悉直腸癌的病因及臨床表現(xiàn),掌握直腸癌的手術(shù)期護(hù)理,查房目標(biāo),3/9/2024,43床 黃楊喜 男 84歲 住院號(hào)：837002 文化程度：初中 職業(yè)：退休社會(huì)支持系統(tǒng)：良好心理狀況：佳日常生活功能評(píng)估：85分，,病史匯報(bào),3/9/2024,患者系“腹

2、痛，大便習(xí)慣改變半年，便血半月” 為求進(jìn)一步治療，于2014-10-13 9時(shí)26分 門診擬“消化道出血”收住消化科， 結(jié)腸鏡檢查：距肛10cm處可見(jiàn)一巨大腫塊，占據(jù)腸腔一周，表面高低不平，病變部位腸管僵硬狹窄，腫塊表面呈暗紅色，活檢5塊，易出血.于2014年-10月17日，為求進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科入院評(píng)估： T:36.2℃，P:66次/分，R:20次/分， B

3、P:168/67mmHg，身高:170cm，體重：60kg。 過(guò)敏史：無(wú) 既往史：無(wú),病史匯報(bào),3/9/2024,近半月來(lái)，出現(xiàn)暗紅色血便，每日1-2次，量約20-30ml/次，同時(shí)伴有消瘦乏力，食欲不振生化:血紅蛋白95g/l,紅細(xì)胞3.49*10^12/l,紅細(xì)胞積壓0.289.鉀2.92大便隱血：+++醫(yī)囑予止血補(bǔ)液補(bǔ)鉀調(diào)整電解質(zhì)等治療完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。,病史匯報(bào),3/9/2024,患者于10月27日在全麻下行直

4、腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)后診斷：直腸癌伴梗阻。術(shù)后病理：直腸癌; 10月27日13點(diǎn)20分返回病房，術(shù)后遵醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等對(duì)癥支持治療 術(shù)后帶回保留導(dǎo)尿管、腹腔引流管、左下腹一腸瘺接人工肛門袋，深靜脈導(dǎo)管各一根,病史匯報(bào),3/9/2024,3/9/2024,病史匯報(bào),術(shù)后病理報(bào)告：直腸侵潤(rùn)潰瘍型中—低分化腺癌，腫瘤大小6*5*2cm，侵潤(rùn)至外膜，累及神經(jīng)束，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，上下切緣為累及，周圍淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)癌

5、轉(zhuǎn)移（直腸周：3/17,結(jié)腸周0/5）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。于2014年11月11日恢復(fù)良好。因患者年紀(jì)大，家屬?zèng)Q定不做化療，故醫(yī)囑予今日出院，同時(shí)給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)。,3/9/2024,護(hù)理查體,3/9/2024,,概述 指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)特點(diǎn)： 1 年齡中位數(shù)為45歲左右 2 地位大腸癌多見(jiàn)，直腸癌占60%~70%,定義及流行病學(xué)特點(diǎn),

6、3/9/2024,直腸解剖和生理特點(diǎn),3/9/2024,分型 腫塊型（也稱菜花型） 向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。 潰瘍型 多見(jiàn)，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染 或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。 浸潤(rùn)型 癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。,3/9/2024,,腫塊型 浸潤(rùn)型

7、 潰瘍型,3/9/2024,病因,直腸慢性炎癥刺激,直腸癌慢性炎癥刺激、息肉,飲食因素：高脂,遺傳因素,3/9/2024,,淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）,直接蔓延,種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,病理 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑,主要轉(zhuǎn)移途徑,門靜脈—肝；髂靜脈-肺骨腦,3/9/2024,,,,,頻繁便意、便前肛門下墜、里急后重和排便不適感。晚期下腹部痛,,classification,item,粘液血便,最常見(jiàn)，80%-90%病人早期

8、即有，癌腫破潰后，血性和粘液性大便。嚴(yán)重時(shí)膿血便,腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹痛、腹脹、糞便變細(xì)、排便困難等慢性腸梗阻癥狀,直腸刺激癥狀,,糞便變細(xì)排便困難,臨床表現(xiàn),3/9/2024,1.直腸指檢 ：診斷直腸癌的最直接 和主要的方法2.大便隱血試驗(yàn)：高危人群的初 篩方法及普查手段3 內(nèi)鏡檢查：是診斷腸癌最有效、 可靠的方法

9、,輔助檢查,3/9/2024,手術(shù)切除為主，輔以化療、 放療等綜合治療。,治療原則,3/9/2024,直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤(rùn)的組織。包括：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（DIXON術(shù)）經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann）,直腸癌根治術(shù),3/9/2024,又稱為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于

10、左下腹行永久性人工肛門。,Miles手術(shù),3/9/2024,直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除范圍,3/9/2024,適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌優(yōu)點(diǎn)：保留了正常肛門及肛門括約肌,Dixon手術(shù),3/9/2024,3/9/2024,適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人,Hartmann,3/9/2024,3/9/2024,放療化療局部介入等治療,2.非手術(shù)治療,3/9/2024

11、,這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？,3/9/2024,術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時(shí)，會(huì)給病人帶來(lái)生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。 （2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。,3/9/2024,（3）充分的腸道準(zhǔn)備 1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。

12、2）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。 3）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。,3/9/2024,P1 有生命體征改變的危險(xiǎn) P2 引流管的護(hù)理P3 疼痛P4 清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)P5 自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)P6 皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P7 自我形象紊亂：與造口開(kāi)放及排便方式改變有關(guān)P8 體溫升高—與呼吸道感染有關(guān),術(shù)后護(hù)理問(wèn)

13、題,,3/9/2024,P1 10月27日 有生命體征改變的危險(xiǎn) I1、術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體 征變化，及時(shí)通知醫(yī)生2、按時(shí)巡視病房，傾聽(tīng)患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量4、遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療5、觀察患者切口有無(wú)滲出,10月30日O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù),術(shù)后護(hù)理,3/9/2024,P2 :10月27日 引流管的護(hù)理I1 、 向患者及家屬交代各引流管的位置

14、及意義，防患者自行拔管2 、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢3 、觀察引流液的量、色、性狀并記錄4 、每周一次在無(wú)菌操作下更換引流袋5 、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染,O2：11月4號(hào)拔除導(dǎo)尿管11月6日拔除腹引流管,術(shù)后護(hù)理,3/9/2024,P5 10月27日 自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān) I 1、按時(shí)巡視病房，滿足病人所需 2、做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理

15、 3、將所需物品放置病人隨手可及處 4、實(shí)施全程托護(hù)，協(xié)助日常生活 5、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，逐漸恢復(fù)自理,術(shù)后護(hù)理,3/9/2024,P6 10月27日 有皮膚完整性受損： 與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，臥床有關(guān)I1 、給予每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓2、 遵醫(yī)囑補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療3 、保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理,2014年10月27日O6患者骶尾部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔,術(shù)后護(hù)理,3/9/20

16、24,P7 10月27日 自我形象紊亂 — 與造口開(kāi)放及排便方式改變有關(guān)I 向患者宣教：1 社交如常進(jìn)行 2 告知患者外出時(shí)，不會(huì)影響形象 3 介紹積極參加造口聯(lián)誼會(huì)， 增強(qiáng)患者信心 4 指導(dǎo)其正確使用更換造口袋 5 健康教育 飲食指導(dǎo),20

17、14年11月11日O7：患者自我形象紊亂得以糾正，接受造口排便方式,術(shù)后護(hù)理,3/9/2024,P3 11月27日 疼痛 I 1、向患者及家屬說(shuō)明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間 2、指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽 3、家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛 4、藥物止痛，使用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予止痛劑,術(shù)后護(hù)理,O3：10月29號(hào)拔除止痛泵,3/9/2024,P8 體溫升高—考慮予呼吸道感染有

18、關(guān) I 1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化 2.遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生 素 3.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì) 自主咳痰，按時(shí)予霧化 吸入 4.溫水擦浴，注意保護(hù)切 口敷料干燥 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免 疫力,術(shù)后護(hù)理,2014年11月11日O9：患者體溫維持在正常范圍,3/9/2024,1.出血 一般發(fā)生在術(shù)后24h-48h之間，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，引流液量 及性質(zhì)，腹部傷口

19、的情況，傾聽(tīng)患者的傾訴。2 吻合口瘺 一般發(fā)生在術(shù)后5-6天，嚴(yán)密注意觀察引流夜的性質(zhì)、顏色、量、氣味；腹部體征；生命體征的變化； 血常規(guī)的變化。 3.感染 有切口感染的危險(xiǎn)、肺部感染、腹腔感染、尿路感染 切口感染: 觀察腹部切口愈合狀況，敷料滲出的顏色氣味，體溫 的變化，血象變化4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)

20、床上活動(dòng)，觀察患者 受壓皮膚,潛在并發(fā)癥,3/9/2024,5下肢靜脈血栓 抬高下肢，給予按摩，至今無(wú)下肢靜脈血 栓形成6 墜積性肺炎 協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽，做深呼吸7 口腔炎 做好口腔護(hù)理 至今沒(méi)有口腔炎的發(fā)生,潛在并發(fā)癥,3/9/2024,1.心理護(hù)理安慰病人，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋,造口的護(hù)理,3/9/2024,2.

21、造口觀察,造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開(kāi)放，注意觀察腸粘膜情況，有無(wú)腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。,3/9/2024,3.保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚,造口開(kāi)放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水覆蓋，注意及時(shí)更換滲濕的敷料。開(kāi)放造口后，使用康樂(lè)保造口袋防止造口流出物污染周圍皮膚。每天用生理鹽水清潔造口。,3/9/2024,4. 飲食指導(dǎo),注意飲食衛(wèi)生，避免引

22、起腹瀉，腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷，腐敗食物以及豆制品等，也須控制過(guò)多粗纖維食物的攝入。,3/9/2024,5.造口并發(fā)癥的護(hù)理,(1) 造口狹窄 術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便， 排氣等癥狀（2）造口腸管壞死 注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘 可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理，

23、 注意飲食預(yù)防。,3/9/2024,健康宣教,1、告知術(shù)后要定期復(fù)查，近1-2年3-6個(gè)月復(fù)查一次，后6個(gè)月-1年復(fù) 查一次。如有不適，及時(shí)來(lái)院就診2、告知飲食的注意事項(xiàng)，如：進(jìn)行高蛋白高維生素的飲食結(jié)構(gòu)；遵 循葷素搭配的原則。3、告知服藥的注意事項(xiàng)；注意休息，活動(dòng)以不勞累為宜。,2014年11月11日患者生命體征平穩(wěn)，精神可，腹平軟，敷料干，切口邊緣無(wú)紅腫。醫(yī)囑予今日出院,