曹戰(zhàn)強口腔專科電子病歷

1、口腔?？齐娮硬v建設(shè)與啟迪,北大口腔 曹戰(zhàn)強,15711052269Caozhanqiang@pkuss.bjmu.edu.cn,,,Why dental EMR ?,,,,www.pkuss.com,What have we done in the past year?,,Some meaningful cases,,Next,,目標(biāo),www.pkuss.com,為什么是口腔醫(yī)院提出門診病歷建設(shè)？,大門診，小病房,門診治療操作為主

2、，處方用藥為輔，病歷記錄時間緊，非記述性,門診預(yù)約治療，患者就診秩序管理權(quán)限在醫(yī)生,門診專業(yè)繁多，各專業(yè)相通又不同,口腔疾病主體眾多,www.pkuss.com,為什么是口腔醫(yī)院提出門診病歷建設(shè)？,大門診，小病房,門診治療操作為主，處方用藥為輔，病歷記錄時間緊，非記述性,門診預(yù)約治療，患者就診秩序管理權(quán)限在醫(yī)生,門診專業(yè)繁多，各專業(yè)相通又不同,口腔疾病主體眾多,www.pkuss.com,為什么是口腔醫(yī)院提出門診病歷建設(shè)？,大門診，小病

3、房,門診治療操作為主，處方用藥為輔，病歷記錄時間緊，非記述性,門診預(yù)約治療，患者就診秩序管理權(quán)限在醫(yī)生,門診專業(yè)繁多，各專業(yè)相通又不同,口腔疾病主體眾多,www.pkuss.com,為什么是口腔醫(yī)院提出門診病歷建設(shè)？,大門診，小病房,門診治療操作為主，處方用藥為輔，病歷記錄時間緊，非記述性,門診預(yù)約治療，患者就診秩序管理權(quán)限在醫(yī)生,門診專業(yè)繁多，各專業(yè)相通又不同,口腔疾病主體眾多,www.pkuss.com,,為什么是口腔醫(yī)院提出門診病

4、歷建設(shè)？,大門診，小病房,門診治療操作為主，處方用藥為輔，病歷記錄時間緊，非記述性,門診預(yù)約治療，患者就診秩序管理權(quán)限在醫(yī)生,門診專業(yè)繁多，各專業(yè)相通又不同,口腔疾病主體眾多,www.pkuss.com,解決方案：DPSOI 模型,牙體缺損初診—患者列表,,,牙體缺損初診—診斷管理,牙體缺損初診—向?qū)пt(yī)囑1,牙體缺損初診—向?qū)пt(yī)囑2,牙體缺損初診—病歷書寫,解決方案： DPSOI 模型,,,診療序列,一次門診,28阻生牙拔除

5、,17牙髓炎,,復(fù)查,初診,復(fù)診,,一次門診,17干槽癥,17拔牙,,,,,,,,初診,復(fù)診,,,串聯(lián)多次看診的軸線 診療階段劃分的依據(jù) 醫(yī)療質(zhì)量、成本控制的單位 完整臨床病歷數(shù)據(jù)的集合,,上線功能范圍—治療時間軸1,,,上線功能范圍—治療時間軸2,門診臨床路徑與 DPSOI模型,,3/9/2024,醫(yī)囑(O),,門診口腔DPSOI數(shù)據(jù)模型,診斷(D),36牙髓炎,步驟(S),方案(P),收費項(I),根管治療,開髓封藥根

6、管預(yù)備根管填充冠部修復(fù),基本治療根尖片暫封去舊充局麻封失活劑開髓---------------基本治療根管預(yù)備暫封……,牙科綜合治療臺/人次一次性口腔器械盒/包一次性連接管(強吸唾管)/支吸唾管(弱吸唾管)/支進(jìn)口橡皮障隔濕操作/每次強力隔濕系統(tǒng)/人次牙髓活力測定/每牙牙體牙髓系統(tǒng)治療設(shè)計/人次---------------------------------數(shù)字牙片------------

7、---------------------安撫/牙暫封劑/牙……,DPSOI 模型動態(tài)生成病歷模板,,專科表單標(biāo)注,,3/9/2024,牙科檢查記錄圖：用于錄入和圖形化顯示： 1、牙體牙髓 2、修復(fù) 3、種植 4、兒科口腔檢查4種專業(yè)的口腔檢查記錄單,圖形操作自動生成編碼記錄按照檢查日期保存多個版本支持多版本對比功能便于醫(yī)患溝通歷史記錄單保存回顧,可控管理

8、型多級質(zhì)控體系建設(shè),,3/9/2024,,,,臨床路徑執(zhí)行功能,,3/9/2024,以修復(fù)模型評分為例的醫(yī)療治療健康系統(tǒng),牙列缺失Edentulous jaw（ICD-10: K08.1）合理的治療設(shè)計規(guī)范的治療程序根據(jù)患者選擇的治療方案，實施合理、規(guī)范的治療程序。模型質(zhì)量、技工加工后的修復(fù)體質(zhì)量、修復(fù)體戴用效果是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度修復(fù)體使用注意事項宣教就診次數(shù)和治療費用定期復(fù)查、維護(hù)患者

9、對服務(wù)滿意度評價結(jié)果,,模型單,www. goodwillcis.com,,,,由于模型打分需要根據(jù)申請?zhí)枡z索，因此模型單填寫需要在電子病歷系統(tǒng)中完成,模型評分（檢索就診記錄）,www. goodwillcis.com,1.模型檢查員通過申請單號輸入或者條碼掃描查詢出就診記錄2.選擇雙擊該條就診記錄,模型評分（評分病歷瀏覽）,www. goodwillcis.com,進(jìn)入打分界面，右側(cè)顯示本次病歷，左側(cè)是打分界面,模型評分（填寫缺陷和

10、扣分）,左側(cè)點擊新增，彈出模型缺陷錄入和扣分界面,模型評分（評分完成）,評分完成時，彈出對話框，填寫備注，選擇診療難度。,模型評分（結(jié)束評分）,www. goodwillcis.com,當(dāng)天所有模型評分結(jié)束后，會先填寫配合評分員與助理,模型評分（模型評分結(jié)果檢索）,www. goodwillcis.com,門診醫(yī)生可以檢索評分結(jié)果,模型評分（模型評分結(jié)果瀏覽）,www. goodwillcis.com,門診醫(yī)生瀏覽評分結(jié)果,模型評分配置

11、,www. goodwillcis.com,1.模型評分等級和分值配置2.評分分類配置,,,更多重要醫(yī)療信息,,直觀圖形化操作,知識庫,,效率高低決定門診病歷成敗,,www.pkuss.com,小結(jié),臨床信息化大有可為,時至今日，臨床仍有大量可以信息化需求等待挖掘每個專業(yè)都有自己的核心流程，核心應(yīng)用，核心數(shù)據(jù)。也許一個成熟系統(tǒng)，就可以給專業(yè)科室?guī)矸浅４蟮母挠^信息化不僅僅應(yīng)該關(guān)注技術(shù)和管理，更應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院的生產(chǎn)力---醫(yī)護(hù)人員

12、,www.pkuss.com,信息化，需要更多的領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c,圖形化數(shù)據(jù)是特定?？瓢l(fā)展趨勢可否降低醫(yī)生病歷文書書寫的強度，轉(zhuǎn)筆書寫的形式？,機構(gòu)化數(shù)據(jù)仍然是醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中心主要數(shù)據(jù)來源，每個專業(yè)可能都有一些專業(yè)核心數(shù)據(jù)值得?？齐娮硬v化,電子病歷應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的評估、監(jiān)控、預(yù)警、患者服務(wù),醫(yī)院信息系統(tǒng)必須為醫(yī)生和管理者提供更多的服務(wù),思考,多維度記錄數(shù)據(jù)的必要性,結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),醫(yī)療質(zhì)量評估與控制,以人為本,致謝,,感謝聆聽和指正！,,