慢性阻塞性肺疾病急性加重抗生素與糖皮質(zhì)激素治療方案的選擇

1、COPD急性加重:抗生素與糖皮質(zhì)激素治療方案選擇,選自美國(guó)科羅拉多大Anschutz 醫(yī)學(xué)院的Kiser和Vandivier撰寫的綜述,,概述,目前世界上6500萬(wàn)的人口患有中重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）每年因此死亡的人數(shù)超過(guò)300萬(wàn)人COPD引起的死亡率在不斷增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年，COPD會(huì)成為第三大死亡病因。,,定義,AECOPD為一次表現(xiàn)為呼吸道癥狀加重，超過(guò)每日變異程度，需要更改治療藥物的急性發(fā)作。重

2、癥AECOPD表現(xiàn)為伴有需要住院治療的呼吸衰竭合并低氧血癥。,,治療,氧療短效支氣管擴(kuò)張劑全身糖皮質(zhì)激素抗生素,,抗生素治療-概述,約80%的AECOPD事件是由包括細(xì)菌、病毒和真菌在內(nèi)的微生物感染引起的其中細(xì)菌感染引起的AECOPD比例超過(guò)半數(shù)。抗菌治療被推薦用于呼吸困難伴痰量增多或咳膿痰的患者。,,抗生素治療-常見(jiàn)病原體,,非典型病原體,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,肺炎球菌,,,,,AECOPD,,,,多次嚴(yán)重急性加重的患者

3、,,,特定危險(xiǎn)因素的患者,,抗生素治療-常用抗生素,,β-內(nèi)酰胺類,喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類,抗生素治療能夠有效減少細(xì)菌數(shù)量，降低發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn),還能通過(guò)清除氣道細(xì)菌來(lái)減輕氣道炎 癥從而緩解急性加重。 抗生素的選擇對(duì)治療失敗的影響因疾病的嚴(yán)重程度而異，其獲益的程度隨著AECOPD的嚴(yán)重程度的增加而增加。 與輕中度AECOPD患者相比，需要住院治療的重癥AECOPD患者和需要入住ICU治療的AECOPD患者似乎更能從早期的抗生

4、素治療中獲益。,,,抗菌活性,抗炎和免疫調(diào)節(jié),改善組蛋白脫乙酰酶2（HDAC-2）的聚集增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的療效,大環(huán)內(nèi)酯類,,,與大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比，呼吸喹諾酮類藥物抗菌譜更廣，能夠覆蓋更多的耐藥菌。,比大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肺炎球菌的抗菌活性更強(qiáng)但卻對(duì)非典型病原體無(wú)抗菌活性。,呼吸喹諾酮類,β-內(nèi)酰胺類抗生素,呼吸喹諾酮類藥物,,抗生素治療-抗生素選擇,,不同抗生素的臨床療效和微生物學(xué)效應(yīng),在一項(xiàng)納入了19608例住院治療的AECOPD患者的

5、研究中，受試者隨機(jī)接受大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，與喹諾酮類相比，大環(huán)內(nèi)酯類治療失敗率更低（6.8% vs 8%），患者遲發(fā)機(jī)械通氣比例和抗生素引起的腹瀉比例更低。,,,觀察性研究評(píng)估了53900例受試者單用喹諾酮類治療與大環(huán)內(nèi)酯類單用或聯(lián)用頭孢類抗生素的療效。研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素均不會(huì)影響患者的入院死亡率，但接受喹諾酮類藥物治療的患者的30天內(nèi)的再入院率更高，接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的患者的住院時(shí)間更短，費(fèi)用更少，腹瀉的

6、比例更低，因梭狀芽孢桿菌感染再次入院的比例更低。,,,,,,抗生素預(yù)防,,抗生素預(yù)防,阿奇霉素在預(yù)防需要抗生素和激素治療的重癥AECOPD方面，效果顯著老年患者和GOLD指南中分級(jí)較低的患者更能從此治療中獲益吸煙會(huì)降低阿奇霉素治療的療效。 主要副作用為可逆性的耳毒性和QTc延長(zhǎng)。,,爭(zhēng)議有學(xué)者認(rèn)為阿奇霉素（250mg，每周3次）能夠有效預(yù)防急性加重，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。每周3次阿奇霉素治療有效的證據(jù)較少，并且這一方法與每日

7、應(yīng)用阿奇霉素的療效差別也尚不清楚。每周3次可作為不能耐受每日療法的COPD患者的替代治療。阿奇霉素預(yù)防療法治療12個(gè)月以后的療效尚不清楚。,,全身糖皮質(zhì)激素治療-概述,與安慰劑相比，糖皮質(zhì)激素治療可使治療失敗率降低50%以上其中9例患者為了防止治療失敗而必須采用糖皮質(zhì)激素治療。,評(píng)估了9項(xiàng)研究（n=917）的meta分析研究證實(shí),,,采用糖皮質(zhì)激素治療的住院患者留院時(shí)間更短。糖皮質(zhì)激素治療并不能降低30天內(nèi)的死亡率。糖皮質(zhì)激素

8、治療也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，每6例治療患者中，就有1例會(huì)出現(xiàn)不良事件。,有研究發(fā)現(xiàn),,全身糖皮質(zhì)激素治療-常用藥物,,甲基潑尼松龍,潑尼松龍,潑尼松,,全身糖皮質(zhì)激素治療-激素的選擇,給藥途徑的選擇對(duì)能耐受口服給藥的患者而言，口服給藥與靜脈給藥的治療失敗率、復(fù)發(fā)率和死亡率相近?？紤]到需要住院或ICU治療的AECOPD患者病情較重，多數(shù)醫(yī)生均會(huì)首先選擇靜脈給藥，隨后改為口服用藥序貫治療。,,,最佳劑量的選擇重癥AECOPD患者的糖皮質(zhì)激素初

9、始用藥劑量從潑尼松40mg/天到甲基潑尼松龍500mg/天（125mg每6小時(shí)）一項(xiàng)針對(duì)入住ICU的AECOPD患者的研究證實(shí)，靜脈給藥的初始劑量基本一致，2/3的患者每天接受的甲基潑尼松龍劑量超過(guò)240mg,,一項(xiàng)納入了12項(xiàng)研究共納入了1172例AECOPD患者的meta分析,研究表明，患者在接受超過(guò)240mg/天的甲基潑尼松龍的劑量治療時(shí)，需要胰島素治療的高血糖癥的發(fā)生率的增加與侵襲性真菌感染的發(fā)生率升高相關(guān)。,,高血壓,骨骼肌

10、無(wú)力或肌肉病變,感染,高血糖癥,,,,,不良反應(yīng),,神經(jīng)方面的影響,胃腸道出血,,,,,考慮到療效和安全性，現(xiàn)有的研究認(rèn)為，全身糖皮質(zhì)激素用量在40-80mg/天（潑尼松等效劑量）能夠使大多數(shù)重癥AECOPD患者的病情得到控制。即使需要機(jī)械通氣的患者，也并不推薦超過(guò)2mg/kg/天的用藥劑量。,,治療時(shí)長(zhǎng)的選擇,,結(jié)論,抗生素是痰量增多或咳膿痰的重癥AECOPD的重要治療藥物，抗生素的應(yīng)用可降低治療失敗率。大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類和β

11、-內(nèi)酰胺類藥物均為合理的用藥方案，若需選擇其他類型的抗生素，則必須參考患者的臨床特征和當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。大環(huán)內(nèi)酯類可作為AECOPD的預(yù)防措施。與其他抗生素相比，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療AECOPD能夠降低合并癥的發(fā)生率、再入院率和不良事件發(fā)生率，但這一結(jié)論仍需要更多的前瞻性研究來(lái)支持。,,,大劑量的糖皮質(zhì)激素治療重癥AECOPD療效并不優(yōu)于低劑量糖皮質(zhì)激素治療。此外，更長(zhǎng)的療程的全身激素治療并不能改善臨床轉(zhuǎn)歸?；诂F(xiàn)有證據(jù)，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)