2017年醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)圖文

1、醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn),澧縣人民醫(yī)院 汪學(xué)萍,,醫(yī)保政策解讀,2,提 綱,,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,我院醫(yī)保狀況分析,1,3,4,,醫(yī)?？己酥笜?biāo),3,3,1,我院醫(yī)保狀況分析,一、2016年全院住院診治人次分布情況1、全院住院人次分布情況,我院醫(yī)保狀況分析,其它1105723.39%,城鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 69.13%,職保35327.48%,住院總?cè)舜危?7264,我院醫(yī)保狀況分析,2、2016年醫(yī)保住院人次分布情況,城

2、鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 90.24%,職保3532 9.76%,醫(yī)?？?cè)舜危?6207,我院醫(yī)保狀況分析,3、2016年醫(yī)保出院人次與2015年比較,3175,3532,,,357,11.24%,27670,32675,,5005,,18.09%,人次,人次,我院醫(yī)保狀況分析,4、2016年醫(yī)?；疬\(yùn)行情況,2229,1150,1466,,316,,27.48%,15506,6798,8583,,1785,,26.26%,萬(wàn)元,萬(wàn)元,

3、8,醫(yī)保政策解讀,一、職工醫(yī)保1、住院補(bǔ)償程序 每年的12月31日為醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)。每一個(gè)醫(yī)保年度第1次起付線為500元，第2次和第3次住院起付線分別為400元。報(bào)銷(xiāo)比例按可報(bào)費(fèi)用的90%予報(bào)銷(xiāo)，全 年累計(jì)可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用10萬(wàn)元可報(bào)94%，全 年大病報(bào)銷(xiāo)封頂線為30萬(wàn)元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,自付部分由以下組成,,①起付線；②全自費(fèi)費(fèi)用；③3個(gè)目錄范圍內(nèi)先行自付比例費(fèi)用；④可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用中按政策自付比例的費(fèi)用。住院期間交

4、足自付部份，以免耽誤治療。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、醫(yī)療服務(wù)管理,,,①參保人員入院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)其《身份證》和IC卡，要求參保參保人員住院時(shí)隨身攜帶身份證，杜絕冒名頂替，發(fā)現(xiàn)人、證不符時(shí)應(yīng)及時(shí)扣留IC卡和保留身份證復(fù)印件，拒絕按醫(yī)保患者辦理入院手續(xù)，并及時(shí)通知縣醫(yī)保處。,②嚴(yán)格執(zhí)行入出院指標(biāo)。堅(jiān)持先門(mén)診治療再住院治療。嚴(yán)格執(zhí)行入、出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住

5、入院，不得以指標(biāo)控制為由，將未出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊叽呲s出院或自費(fèi)住院。因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的，由我院承擔(dān)全部責(zé)任。應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,③加強(qiáng)住院管理。必須依據(jù)護(hù)理級(jí)別對(duì)參保患者住院期間進(jìn)行在院在床管理，患者應(yīng)24小時(shí)在院在床?？h醫(yī)保處查房時(shí)患者未隨身攜帶身份證備查的，每人次扣款500元，發(fā)現(xiàn)未在院在床的，視同掛床住院；病歷審核中出現(xiàn)三測(cè)單上外出視為掛床處理。對(duì)掛

6、床住院的醫(yī)療費(fèi)不予結(jié)算，且按協(xié)議指標(biāo)中人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的1-3倍予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,④因病情需要使用全自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須逐項(xiàng)填寫(xiě)《澧縣醫(yī)保病人全自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)》，經(jīng)參保患者或家屬簽字確認(rèn)后方能使用（術(shù)中用藥可事后補(bǔ)簽）。凡未經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可或填寫(xiě)內(nèi)容不全、不準(zhǔn)的，縣醫(yī)保處和參?；颊呔袡?quán)拒付。使用體內(nèi)放置材料或一次性貴重耗材時(shí)，必須填寫(xiě)《澧縣醫(yī)保高值耗材申請(qǐng)表》，費(fèi)用在500元以上時(shí)報(bào)本院醫(yī)

7、保辦審批，費(fèi)用在2000元以上時(shí)報(bào)縣醫(yī)保處審批，否則視為違規(guī)費(fèi)用，不予支付。,住院號(hào)1702070192患者，診斷“冠心病心絞痛型”于2月18日在C臂下行PTCA+STENT術(shù)，使用的高值耗材：球囊4305元、高壓球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治醫(yī)生未能履行審批手續(xù)，上周縣醫(yī)保審核視為違規(guī)費(fèi)用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如：,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,⑤參保人員就診建立門(mén)診及住院病歷，及時(shí)詳細(xì)記錄

8、就診情況，化驗(yàn)檢查、用藥治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，不能將一些不必要的檢查和特殊項(xiàng)目列為常規(guī)檢查。特殊檢查（彩超、CT、MRI、動(dòng)態(tài)心電圖、胃鏡等高值檢查）必須填寫(xiě)《澧縣醫(yī)保特殊檢查治療申請(qǐng)表》，未經(jīng)病人或家屬認(rèn)同的每例扣責(zé)任人50元，經(jīng)治醫(yī)生未履行告知義務(wù)且代簽的予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,⑥臨床用藥嚴(yán)格執(zhí)行2011年

9、版《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。凡超范圍超檔次用藥及超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥以外的用藥，不予支付費(fèi)用?；?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說(shuō)明，并有結(jié)果分析。如發(fā)現(xiàn)過(guò)度、重復(fù)用藥及檢查等違規(guī)現(xiàn)象，給予所發(fā)生金額1-3倍的罰款。,住院號(hào)為1702060125的患者診斷“擴(kuò)張性心肌病、肺部感染”醫(yī)囑2月6日-16日使用參麥14支達(dá)1050元（參麥限二級(jí)以上急重癥搶救，要有搶救記錄，生

10、脈限危重癥用藥）此患者醫(yī)囑一直是病重、一級(jí)護(hù)理、無(wú)搶救記錄，2月19日三測(cè)單上有外出記錄，此藥屬超范圍用藥。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如：,⑦參?；颊叱鲈簳r(shí)，只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院；出院帶藥的數(shù)量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄，急性病不得超過(guò)7天量，慢性病不得超過(guò)15天量，品種數(shù)不得超過(guò)4個(gè)，總費(fèi)用不超過(guò)200元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,⑧嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批程序。因本院醫(yī)療技術(shù)

11、和設(shè)備條件有限制需轉(zhuǎn)縣外就診時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?；颊邞{醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診審批表到澧縣職工醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)。,3135530 3221492 地址：政務(wù)中心5號(hào)樓一樓 4-28號(hào)窗口,,⑨職工因生育或妊娠期疾病住院后持IC卡、生育證、身份證、入院證先到職工醫(yī)保中心開(kāi)具生育介紹信，出院時(shí)在我院報(bào)銷(xiāo)。,二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（一）參保與籌資 1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資是以個(gè)人繳費(fèi)（1

12、50元）和政府補(bǔ)助（450元）相結(jié)合的籌資方式，實(shí)行年度繳費(fèi)制，城鄉(xiāng)居民每年按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)人繳費(fèi)部分。每年的10月中旬至12月31日為下一年度參保繳費(fèi)期，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的，不予補(bǔ)辦。已經(jīng)繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元／人，農(nóng)村五保對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員個(gè)人參保資金由民政部門(mén)金額資助；農(nóng)村低保對(duì)象民政部門(mén)按75元／人的標(biāo)準(zhǔn)資助。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)

13、保個(gè)人參保繳費(fèi)方式,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,①本縣戶籍城鄉(xiāng)居民或常住居民以家庭為單位，憑《居民身份證》、《戶口簿》）到戶籍所在地或常住地居（村）委會(huì)、社區(qū)服務(wù)中心辦理繳費(fèi)手續(xù)。,②提前參保和出生28天以內(nèi)取得本縣戶籍并按個(gè)繳標(biāo)準(zhǔn)參保的新生兒（父母至少一方已參加我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保），自出生之日起享受醫(yī)保待遇。,③因當(dāng)年戶籍變動(dòng)等客觀原因或特殊情形（具體指婚嫁、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專(zhuān)畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內(nèi)參保繳

14、費(fèi)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保后需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員）未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可在辦理戶籍變更手續(xù)后60天內(nèi)按當(dāng)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額（含個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分）繳納參保費(fèi)用，繳費(fèi)30天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（退役軍人自繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,（二）補(bǔ)償待遇,,住院補(bǔ)償,,,,①普通住院起付線500元，補(bǔ)償比例為可報(bào)

15、費(fèi)用的70％，年度補(bǔ)償封頂線為20萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)年度封頂線為30萬(wàn)元。,②尿毒癥住院起付線300元，補(bǔ)償比例為可報(bào)費(fèi)用的80％,③符合補(bǔ)償范圍的意外傷害（凡非自然生病如氣道、消化道異物；異物性角膜炎；溺水；動(dòng)物致傷；各種外因所致中毒及并發(fā)癥等參照?qǐng)?zhí)行）起付線500元，補(bǔ)償比例為可報(bào)費(fèi)用的45％，五保、城鎮(zhèn)三無(wú)人員、尿毒癥的補(bǔ)償，按普通住院補(bǔ)償。,,④單病種不設(shè)起付線，每個(gè)病種按限額補(bǔ)償政策執(zhí)行（詳見(jiàn)附表）,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,1

16、、單病種選擇手術(shù)之后登記，寫(xiě)清楚手術(shù)治療方式，標(biāo)明雙側(cè)或單側(cè)。2、合并腹腔、盆腔粘連松解的參照限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；合并有輸血治療的不納入單病種限額范圍。,⑤參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,a、住院不足24小時(shí)的觀察病人醫(yī)療費(fèi)用（因病情危重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或搶救無(wú)效死亡的除外）。,b、家庭病床（惡性腫瘤放化療治療除外）、應(yīng)享受?chē)?guó)家、省、市、縣專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助政策的疾病救冶費(fèi)用；違法行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

17、,c、各種療養(yǎng)院的療養(yǎng)費(fèi)用；計(jì)劃生育診療項(xiàng)目費(fèi)用（鑒定為計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的除外）、違反計(jì)劃生育政策而發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)（當(dāng)年已足額征收了社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)的除外）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,,d、新生兒的非治療性床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、健康體檢（量表檢查、功能評(píng)定等）、撫觸、油浴、基礎(chǔ)免疫等。,e、未經(jīng)申報(bào)同意開(kāi)展的診療項(xiàng)目；治療期間與病情無(wú)關(guān)、與診斷不符的醫(yī)療費(fèi)；住院期間門(mén)診、院外檢查用藥等費(fèi)用。,f、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。,g、依照有關(guān)

18、法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。,h、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。,i、在境外（含港、澳、臺(tái)地區(qū)）就醫(yī)的。,k、《常德市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目范圍及體內(nèi)放置材料報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》規(guī)定的不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目及省頒藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍之外的相關(guān)費(fèi)用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、門(mén)診補(bǔ)償,,,①普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償每人每年限30元，結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度（中斷參保，個(gè)人賬戶結(jié)余清零），嚴(yán)禁提現(xiàn)或列抵下年度個(gè)人參保

19、資金。,②特殊慢性病門(mén)診：參?；颊邞{二級(jí)以上醫(yī)院的出院記錄、住院期間相關(guān)檢查資料的復(fù)印件、疾病診斷證明書(shū)、身份證、近期一寸免冠彩照，到醫(yī)保辦3號(hào)窗口辦理《特殊疾病鑒定證》。病種和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,1、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為70%，封頂線為限額治療標(biāo)準(zhǔn)的70%，補(bǔ)償范圍治療該病種的藥品透析、放療費(fèi)用。2、同時(shí)患幾種特殊病慢性病的按限額治療標(biāo)準(zhǔn)最高的一個(gè)病種補(bǔ)償。,③尿毒癥在縣內(nèi)血透定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診血液透析、

20、血濾或灌流（含血濾、灌流和耗材費(fèi)，限價(jià)850元/次，每季度限補(bǔ)償1次，全年不超過(guò)4次）、透析監(jiān)測(cè)費(fèi)用補(bǔ)償比例90%;血透和治療過(guò)程中注射用促紅素、肝素、鈣劑以及日常使用降壓、補(bǔ)血等藥品費(fèi)補(bǔ)償比例90%，每季度補(bǔ)償費(fèi)用不超過(guò)2500元，全年補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)10000元封頂，透析時(shí)間不足1年的，按實(shí)際透析時(shí)間以月為單位折算門(mén)診用藥補(bǔ)償費(fèi)用（封頂補(bǔ)償費(fèi)用=10000/12x透析月數(shù)）。門(mén)診腹膜透析（含透析液、并發(fā)癥治療藥品）費(fèi)用參照血液透析標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)

21、償。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,1、因病施治，合理檢查與用藥，抗菌藥物的使用要嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）。嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。確需使用目錄外藥品，須征得病人或家屬簽字同意后使用。出院帶藥不超過(guò)100元（含住院期間未服完藥品）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,（三）醫(yī)療服務(wù)管理,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,2、病人進(jìn)行特殊檢查、治療，使用特殊材料（3000元

22、以上）必須在病志中說(shuō)明理由，并征得患者及家屬同意，由科主任或分管院長(zhǎng)審批簽字。,3、參保人員就醫(yī)建立病歷檔案。門(mén)診與住院病歷的診療記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,4、保證參保人員知情同意權(quán)，住院日費(fèi)用清單、自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)須患者本人或家屬簽字認(rèn)可。自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)院不得超過(guò)10%。不得擅自減免需參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。,5、不得分解住院醫(yī)療費(fèi)用，

23、不得以未納入目錄范圍、藥品供應(yīng)不足等為由要求住院參保人員到門(mén)診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。,6、依據(jù)護(hù)理級(jí)別對(duì)住院參?；颊哌M(jìn)行在院在床管理。住院病人一級(jí)護(hù)理率控制在30%以內(nèi),患者應(yīng)24小時(shí)在院，確因急事外出需由患者書(shū)寫(xiě)請(qǐng)假條并說(shuō)明理由及時(shí)限, 由值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)簽字同意方可生效，患者住院期間只能請(qǐng)假一次。住院病人在床率80％以上。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,7、病人出院當(dāng)天應(yīng)及時(shí)辦理補(bǔ)償手續(xù)。因故不能及時(shí)辦理補(bǔ)償?shù)?，一要及時(shí)完善出院病歷記錄；二要

24、辦理出院結(jié)帳手續(xù)，開(kāi)具住院發(fā)票；三要在補(bǔ)償系統(tǒng)“住院結(jié)算模塊”里面進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。,,8、收治外傷住院病人應(yīng)在入院當(dāng)日履行外傷補(bǔ)償政策告知義務(wù)。醫(yī)院要杜絕將有責(zé)任方或違法造成的意外傷害住院費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。,,9、患者因同一疾病兩次住院，間隔時(shí)間不得少于15天（轉(zhuǎn)院、急診入院、癥病人放化療除外）。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,（四）違約責(zé)任,,,,1、自費(fèi)比例超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)：超標(biāo)比例×住院總費(fèi)用=經(jīng)濟(jì)責(zé)任。,2、一級(jí)護(hù)理率超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)

25、：一級(jí)護(hù)理率（一級(jí)護(hù)理天數(shù)/住院總天數(shù)）超標(biāo)比例×住院總天數(shù)×一級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×補(bǔ)償比例=經(jīng)濟(jì)責(zé)任。,單病種住院費(fèi)超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn);,病人出院帶藥超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)；,中醫(yī)診療項(xiàng)目和中藥限價(jià)超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)。,3、有下列情況之一，責(zé)令限期整改，扣除超標(biāo)部分費(fèi)用和兩至五倍服務(wù)保證金：,4、將目錄外藥品、診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目；將低價(jià)藥品、診療項(xiàng)目串換成高價(jià)藥品、診療項(xiàng)目以及其他串換行為套取醫(yī)?；鸬?，縣醫(yī)保收取

26、違規(guī)所得，每例500-2000元罰款。5、違反物價(jià)政策，自定項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，無(wú)醫(yī)囑、手術(shù)記錄、檢測(cè)（驗(yàn)）報(bào)告單記費(fèi)或?yàn)樘颖鼙O(jiān)管惡意降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，損害參保對(duì)象利益，擾亂醫(yī)保制度正常運(yùn)行的，縣醫(yī)保收取違規(guī)所得，每例500-2000元罰款。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,6、違反醫(yī)療常規(guī)，未經(jīng)病人或其家屬同意實(shí)施特殊檢查、特殊治療、使用特殊器材以及醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)科做與病情無(wú)關(guān)的重復(fù)檢查，化驗(yàn)等所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，縣醫(yī)

27、保處兩至五倍罰款。7、在補(bǔ)償中不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保補(bǔ)償政策，將不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用納入補(bǔ)償或?qū)⒁馔鈧?、單病種按普通疾病補(bǔ)償?shù)?，縣醫(yī)保追回違規(guī)套取醫(yī)?；穑⑻巸芍廖灞读P款。未及時(shí)向外傷病人履行告知義務(wù)導(dǎo)致病人醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)償，造成的損失由醫(yī)院承擔(dān)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,38,3,醫(yī)?？己酥笜?biāo),,①職工醫(yī)保指標(biāo),②城鄉(xiāng)醫(yī)保指標(biāo),,縣醫(yī)保處根據(jù)《協(xié)議》制定了嚴(yán)格的考核細(xì)則，實(shí)行嚴(yán)管重罰，同樣的錯(cuò)誤加倍處罰，每月的病歷審核達(dá)50％，日?；?/p>

28、在院在床不打招呼直接到科室到病床，目的是維護(hù)基金安全，發(fā)揮最大效益。,,《協(xié)議》,1、縣醫(yī)保協(xié)議指標(biāo),醫(yī) 保 考 核 指 標(biāo),,2017年度職工醫(yī)?？己酥笜?biāo) 2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？己酥笜?biāo),醫(yī) 保 考 核 指 標(biāo),,數(shù)據(jù)報(bào)表以每月20日為截止時(shí)間，月底前按照科室指標(biāo)核算到位，因開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)超標(biāo)的科室，開(kāi)展前需向醫(yī)保辦提交申請(qǐng)，醫(yī)保辦報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批后酌情調(diào)整各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)。,,2、醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo),41,4,我院醫(yī)保管

29、理相關(guān)規(guī)定,一、嚴(yán)格執(zhí)行參保病人就診身份審核和告知制度。病人入住科室后，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士及時(shí)核實(shí)參保身份，要求參保人員住院時(shí)隨身攜帶身份證，杜絕冒名頂替。醫(yī)保住院病人不允許掛床住院，必須24小時(shí)在院在床，并及時(shí)簽訂醫(yī)保住院告知書(shū)，未簽訂告知書(shū)，醫(yī)保查房不在床的，造成扣款由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)。三測(cè)單外出按掛床住院處理，審扣款由科室負(fù)責(zé)。（職保病人的醫(yī)療IC卡、身份證與本人相符；城鄉(xiāng)居保病人身份證與本人相符）主管醫(yī)生為病人提供相關(guān)資料，及時(shí)到

30、醫(yī)保窗口辦理審核及電腦入網(wǎng)手續(xù)，如果住院期間未進(jìn)行醫(yī)保登記（包括意外傷害）造成拒付的，其經(jīng)濟(jì)損失由相應(yīng)科室承擔(dān)。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,二、嚴(yán)格執(zhí)行參保病人用藥，檢查，治療，收費(fèi)及內(nèi)置材料審批的 管理規(guī)定,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,1、參保病人用藥嚴(yán)格控制醫(yī)保病人住院藥品費(fèi)用，嚴(yán)禁使用與疾病無(wú)關(guān)藥品，確因治療之需使用目錄外藥品時(shí)，必須告知并征得患者（家屬）同意，且在《自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)》上簽字。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥按《常德市城鎮(zhèn)

31、職工醫(yī)療基本藥品目錄》執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥按《湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。,,醫(yī)保病人出院不得帶藥，需鞏固治療者只限帶口服藥品（急性病限七天量，慢性病限15天量，品種不超過(guò)4個(gè)，總金額不超過(guò)200元，城鄉(xiāng)醫(yī)保不超過(guò)100元），不得帶檢查，治療項(xiàng)目和針劑出院。,,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,2、參保病人檢查 嚴(yán)格控制醫(yī)保病人檢查費(fèi)用。醫(yī)?！秴f(xié)議》規(guī)定，掌握各項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥，參?；颊呷朐簷z查并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定常規(guī)檢查項(xiàng)目，檢

32、查應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行，不能將一些不必要的檢查和特殊項(xiàng)目列為常規(guī)檢查，以及不必要的重復(fù)檢查。確因病情需要必須進(jìn)行的檢查的，應(yīng)在病歷中記錄檢查的原因，目的，并在檢查后對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)于特檢特治項(xiàng)目，要及時(shí)填寫(xiě)《特檢特治審批表》到醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章。,,3、參保病人內(nèi)置材料審批程序因病情需要使用體內(nèi)放置材料或一次性貴重耗材的病人，必須經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可，填寫(xiě)《定點(diǎn)醫(yī)院安裝人工器官和體內(nèi)放置材料申請(qǐng)表》，填寫(xiě)該表時(shí)要寫(xiě)明手術(shù)的部位及內(nèi)置

33、材料的規(guī)格，數(shù)量及價(jià)格，要求盡可能使用國(guó)產(chǎn)。進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。此表需科主任，醫(yī)院醫(yī)保辦簽字同意，縣醫(yī)保中心審批。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,4、參保病人收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不能分解收費(fèi)，多收費(fèi)，漏收費(fèi)， 套用收費(fèi)。,三、嚴(yán)格掌握參保病人轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)及出入院標(biāo)準(zhǔn)1、轉(zhuǎn)科條件 醫(yī)保病人原則上不轉(zhuǎn)科，危重病人須立即搶救者除外。首次入住內(nèi)科但因病情需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者，屬于意外傷害（如跌倒等）、外科單病種的須辦理出院手續(xù)（意外傷

34、害到人壽報(bào)銷(xiāo)、單病種不設(shè)起付線）。2、轉(zhuǎn)院條件 本院診斷治療有困難的病人。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,轉(zhuǎn)院程序:經(jīng)治醫(yī)生詳細(xì)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診審批單→科主任、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章→縣醫(yī)保辦審核蓋章。,3、及時(shí)為符合住院條件的參?；颊咿k理入院手續(xù)，不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。參保人員因同一疾病住院間隔時(shí)間不得少于15天（急診入院和正常轉(zhuǎn)院及癌癥病人放化療除外）。對(duì)急診、重癥病人，間隔不到15天再住院者，接診醫(yī)師（急

35、診、病房）必須詳細(xì)做好病歷記錄 （能體現(xiàn)病情的危、急、重）。4、及時(shí)為符合出院條件的參?；颊咿k理出院手續(xù)。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,1、收治意外傷害患者時(shí)，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷和住院記錄時(shí)務(wù)必及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、詳細(xì)地描述患者發(fā)生事故的經(jīng)過(guò)。（如某某因走路、騎自行車(chē)、騎摩托車(chē)、騎電動(dòng)車(chē)，在工地上、在家里、與車(chē)相撞或打架斗毆、酗酒等導(dǎo)致的結(jié)果）,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,四、規(guī)范意外傷害患者的接診管理,2、醫(yī)務(wù)人員不得篡改意外傷害患者的門(mén)診病歷