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文檔簡介
1、膝關節(jié)常見病的診治,汝州市第一人民醫(yī)院盧建敏,膝關節(jié)常見病,風濕、類風濕性關節(jié)炎骨關節(jié)炎(Osteoarthritis ,OA)髕骨軟化癥半月板損傷膝關節(jié)骨性結構與韌帶損傷滑膜炎,膝關節(jié)的大體解剖,,骨關節(jié)炎,中國已是一個老齡化社會 1998 2000 2050 60歲以上 1.2億 1.3億 4億 1990
2、 2010 2050 80歲以上 0.08億 0.254億 1.6億 隨著人口老齡化的出現(xiàn),骨關節(jié)炎尤其是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長,50歲以上人群組發(fā)病50%,55歲以上人群組發(fā)病高達80%。,什么是骨關節(jié)炎?,定義:是一種以關節(jié)軟骨變性和丟失,及關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質再生為特征的慢性關節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨,而關節(jié)邊緣軟骨下骨骨質再生則稱為骨刺。名稱極多:如肥大性骨關節(jié)炎、退行性關
3、節(jié)炎、變形性關節(jié)炎、增生性骨關節(jié)炎、骨關節(jié)病、老年性關節(jié)炎、軟骨軟化性關節(jié)病、萎縮性關節(jié)炎等。骨關節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。,骨關節(jié)炎-病因和發(fā)病機理,1. 老齡化:根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加,但該病決非只見于老年人。膝骨關節(jié)炎病人數(shù)隨年齡增大而增多,X線分級和關節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關。2. 軟骨細胞與基質合成代謝平衡被破壞:在關節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質中,膠原保持
4、了軟骨細胞的穩(wěn)定,軟骨細胞與基質之間持續(xù)存在合成與降解的平衡,而代謝平衡又受生長因子和酶的調(diào)節(jié),細胞、基質及體液,滑液及軟骨來源的介質的改變均可引起OA。,骨性關節(jié)炎-病因和發(fā)病機理,3.免疫反應:軟骨源性基質蛋白及細胞不能被自體免疫系統(tǒng)識別,引起自身免疫反應,發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關節(jié)力學的改變:尤其是膝關節(jié)的創(chuàng)傷史、反復過度使用。關節(jié)超負荷與載荷傳導紊亂,任何原因引起的關節(jié)形狀稍有異常,可改變負荷的傳送及與關節(jié)面的接觸區(qū),造成
5、骨性關節(jié)炎。,骨性關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),主要為緩慢進展的關節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫大、活動時有骨擦音、關節(jié)積液以及活動障礙。,X線:非對稱性關節(jié)間隙變窄;軟骨下骨硬化和囊性變;關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成;關節(jié)內(nèi)游離體;關節(jié)變形及半脫位。,,膝骨關節(jié)炎-診斷標準,符合下列情況者,可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎;符合1、2 、 3 、 4或1、2 、 3 、 5者, (1) 近一個月內(nèi)經(jīng)常反復膝關節(jié)疼痛。 (2) 活動時有摩擦音。 (
6、3) 膝關節(jié)晨僵≤30min。 (4) 中老年者(≥40歲)。 (5) 膝關節(jié)骨端肥大伴有骨質增生。,骨關節(jié)炎-治療,1、非藥物性治療 * 骨性關節(jié)炎健康教育 * 有氧鍛煉 * 如果身體肥胖、需要減肥 * 物理治療:肌肉加強訓練、紫外線 局部照射、磁療、超短波、音頻電 療法。 * 專業(yè)治療:包括關節(jié)保護.,骨關節(jié)炎-中醫(yī)治療,1.溫熱療法 2.手法按摩 3.針灸療法
7、 已經(jīng)成功應用于多種關節(jié)炎早、中期疼痛的治療。,骨關節(jié)炎-藥物性治療,控制癥狀的藥物;改善病情的藥物及軟骨保護劑 。,控制癥狀的藥物,①非甾體抗炎藥(NSAIDs) :減輕疼痛及腫 脹,改善關節(jié)的活動。雙氯芬酸等,如果患者合并胃腸道疾病,則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑: 對乙酰氨基酚對骨關節(jié)炎有良好的止痛作用,若不能有效緩解癥狀,可予以曲馬多治療。,控制癥狀的藥物,③局部
8、治療 包括局部外用NSAIDs藥物及關節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出,效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,但僅適用于關節(jié)腔注射治療,在同一關節(jié)不應反復注射,一年內(nèi)注射次數(shù)應少于4次。關節(jié)腔內(nèi)注射透明質酸類制劑(欣維可、其勝及施沛特等)對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨有效,治療效果可持續(xù)數(shù)月,適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。,改善病情藥物及軟骨保護劑,具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用,既可抗炎、止痛,又
9、可保護關節(jié)軟骨,有延緩骨性關節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀,保護軟骨,改善病程。維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關節(jié)炎的治療。,骨關節(jié)炎-外科治療,關節(jié)鏡手術截骨術 關節(jié)置換術,關節(jié)鏡手術,對有明顯關節(jié)疼痛,并對止痛劑、關節(jié)內(nèi)糖皮質激素注射治療效果不理想的患者,可關節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質
10、,可減輕患者的癥狀。還可通過關節(jié)鏡去除軟骨碎片。,截骨術,脛骨高位截骨術適用于脛骨關節(jié)內(nèi)側室OA伴膝內(nèi)翻畸形 。為中、青年病人 。歐州骨科中心報告提示優(yōu)良率為70%。認為此術對60歲以下病人,是一種可延緩或免除關節(jié)置換的手術。,人工膝關節(jié)置換術,年齡在50歲以上,經(jīng)其他治療方法無效或復發(fā)而病人迫切要求手術者,則可考慮進行人工膝關節(jié)置換。對由于神經(jīng)肌肉疾患引起膝關節(jié)疾患,如夏科關節(jié)、脊髓前灰質炎等則不適合此手術。急性及慢性化
11、膿性膝關節(jié)感染為手術禁忌證。,什么是髕骨軟化癥?,髕骨軟化癥: 髕骨軟骨軟化癥 髕骨軟骨炎膝關節(jié)疼痛 的常見原因之一?;疾÷?6.2%,且女性高于男性(30-40歲女性50% )。其病因尚不清楚,是骨科面臨的一個難題。,髕骨軟化癥-疾病概述,髕骨軟化癥:髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化,包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應的關節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化,并逐漸形成髕股關節(jié)
12、的反應性增生,后期將形成骨性關節(jié)炎。,髕骨軟化癥-癥狀體征,多見于中老年,特別是女性體胖者,常有創(chuàng)傷史。膝關節(jié)疼痛:前膝、髕股及髕后,以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯,劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯,可有關節(jié)積液。嚴重者膝關節(jié)伸屈活動受限,不能單腿站立。下蹲試驗陽性。少數(shù)行走時有打軟腿現(xiàn)象,晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行。,髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn),1、膝關節(jié)活動時有髕下摩擦聲,位置不固定;2、髕后有彌
13、漫性疼痛,上下樓梯時不適感明顯;3、半蹲位時膝關節(jié)酸痛無力,髕骨有壓痛感;4 、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性;5、輔助檢查:X線片多無陽性發(fā)現(xiàn)。因為它是軟骨病變,當看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成,髕骨軟骨下有囊性變,以及軟骨下不整時,這實際上是退行性骨關節(jié)病,而不是髕骨軟化癥。膝關節(jié)MRI可以進行早期診斷;早期采用關節(jié)鏡對確診有較高價值,,髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn),6、髕骨壓磨試驗 使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨或上下左
14、右滑動,有粗糙的磨擦感和疼痛不適;7、單腿下蹲試驗 單腿下蹲到90°-135°時出現(xiàn)疼痛,發(fā)軟,蹲下后單腿不能起立;8、診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛,髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗。,治療措施,非手術療法:①癥狀較輕者,注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動,如上下山、上下樓、騎自行車等活動。 ②藥物治療:鹽酸氨基葡萄糖,扶他林,中藥。手術療法:癥狀較重者應及時手術。,手術療
15、法,1. 髕骨軟骨切削術包括軟骨表淺切削,切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術。2. 髕骨成形術:切削去病變的軟骨后,骨質外露較大者(2~3cm),可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。3. 人工髕骨表面置換術:晚期髕骨軟化癥。,風濕、類風濕關節(jié)炎,定義:是一種常見的以關節(jié)組織慢性炎癥 性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。疾病特點:風濕常以侵犯大關節(jié)為主,類風濕常以手足小關節(jié)起病,呈對稱性。但常常侵犯多個
16、關節(jié)為特點。類風濕關節(jié)炎也可侵犯膝關節(jié)。病理特點:關節(jié)滑膜慢性炎癥,細胞浸潤, 滑膜翳形成,軟骨及骨組織的 侵蝕,導致關節(jié)結構破壞、功 能喪失。,風濕、類風濕關節(jié)炎-病因,一、遺傳因素二、感染因素三、其它,類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),關節(jié)表現(xiàn) 1.晨僵:見于95%的患者。持續(xù)時間和關節(jié)炎癥的程度成正比,是本病活動性的指標之一。2.痛與壓痛:出現(xiàn)最早,多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重
17、。,風濕、類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),3. 關節(jié)腫:多因關節(jié)腔內(nèi)積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關節(jié)均可出現(xiàn),多為對稱性。 4. 關節(jié)畸形:多見于較晚期患者。如手指關節(jié)的半脫位如尺側偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質的破壞、關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關節(jié)畸形的主要原因。5.關節(jié)功能障礙,風濕、類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),關節(jié)外表現(xiàn) 1.類風濕結節(jié)2.類風濕血管炎3.肺:
18、間質性病變4.心包炎5.胃腸道,6.風濕性腎病7.神經(jīng)系統(tǒng):關節(jié)突增生脊髓受壓 8.血液系統(tǒng):貧血很常見。 9.干燥綜合征,風濕、類風濕關節(jié)炎的分級,美國風濕病學院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級,即關節(jié)功能分級。 Ⅰ級:能照常進行日常生活和各項工作。 Ⅱ級:可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作,但參與其他項目的活動受限。 Ⅲ級:可進行一般的日常生活,但對參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。 Ⅳ級:日常生活的自理和
19、參與工作的能力受限。,檢驗及檢查,1. 血象:輕-中度貧血?;顒悠趐lt增高。2. ESR:無特異性,但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。3. CRP:炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白,它的增高說明本病的活動性。4. RF:自身抗體??煞譃镮gM型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF。可出現(xiàn)于其他多種疾病,故必須結合臨床。,檢驗及檢查,5. 免疫復合物和補體;70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復合物,尤其是在
20、疾病活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期,患者血清補體均有升高。 6. 關節(jié)滑液:炎癥時增多,黏度差,含糖低,wbc增多,且中性粒細胞占優(yōu)勢。 7. 類風濕結節(jié)的活檢:典型的病理改變有助于本病的診斷。,檢驗及檢查,8.關節(jié)X線檢查:對本病的診斷、對關節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關節(jié)的X線攝片最有價值。 Ⅰ期:關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關節(jié)端骨質疏松; Ⅱ期:關節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹
21、窄; Ⅲ期:關節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變; Ⅳ期:關節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。,類風濕關節(jié)炎-診斷,RA診斷標準(ARA,1987)1、晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)2、3個或以上關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)3、腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)4、對稱性關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)5、皮下結節(jié)6、手X線平片改變7、RF(滴度>1:32)具備以上4條或以上者可確
22、診為RA,類風濕關節(jié)炎-鑒別診斷,1. 強直性脊柱炎:多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點。骶髂關節(jié)具有典型的X線改變,有家族史,90%以上患者(人類白細胞B27抗原)HLA-B27陽性,血清RF陰性。 2. 骨性關節(jié)炎:多見于50歲以上的老年人,關節(jié)痛不如RA明顯,以累及負重關節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結節(jié)為特點。ESR增快不明顯,RF呈陰性。,風濕、類風濕關節(jié)炎-治療目的,1.
23、減輕或消除因關節(jié)炎引起的關節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關節(jié)外癥狀;2. 控制疾病的發(fā)展,防止和減少關節(jié)、骨的破壞,達到較長時間的;臨床緩解,并盡可能的保持受累關節(jié)的功能;3. 促進已破壞的關節(jié)、骨的修復。,風濕、類風濕關節(jié)炎-治療,一、非甾體抗炎藥物(non-sterodal antiinflammatory drugs, NSAIDS):具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。主要副作用:胃腸反應,血小板功能異常,皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反
24、應。,風濕、類風濕關節(jié)炎-治療,二、糖皮質激素:可迅速消除關節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量,對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療,三、病情緩解用藥(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDS):對病情有一定緩解作用。(一) 抗瘧藥:羥氯唑0.2-0.4/日,氯唑0.25/日,對視網(wǎng)膜層有破壞作用,用藥后6月,以后每隔3月查眼底一次。,類風濕關節(jié)炎-治療,類風濕關節(jié)炎-治療,(
25、二)化療制劑:此類藥物可殺滅抗體,但可沉著于滑膜、淋巴結、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細胞及血小板減少,副作用大。應定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。,四、雷公藤:有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用, 副作用:月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、精子數(shù)量減 少、胃腸反應、粒細胞減少等。 治療方案多選取用五、化療:常用藥物有:氨甲喋呤、青霉胺、環(huán)磷酰胺等等,風濕、類風濕關節(jié)炎-治療,類風濕關
26、節(jié)炎-治療,五、手術治療包括關節(jié)置換和滑膜的切除手術。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關節(jié)。這種手術目前只適用于大的關節(jié),而且手術不能改善類風濕關節(jié)炎本身的病情。滑膜切除術可以使病情得到一定的緩解,但當滑膜再次增生時病情又趨復發(fā)。,膝關節(jié)半月板損傷Meniscus Injury of the Knee,,病理解剖,營養(yǎng)供應: 無血液供應,營養(yǎng)主要來自滑液 僅在與脛骨髁邊緣處接連的周邊,能從滑膜得到
27、血液供應 因此,其游離緣一旦破裂(即半月板損傷),很難自行修復,病因,膝關節(jié)完全伸直時,內(nèi)外側副韌帶處于緊張 狀態(tài),關節(jié)穩(wěn)定。當足部穩(wěn)定,膝關節(jié)呈半 屈位時,半月板后移,此時若突然將膝關節(jié) 伸直同時做旋轉活動,半月板受到外力的擠 壓和研磨,可發(fā)生破裂。日常勞作、生活中,挑、抬重物,或騎自行 車匆忙下車站立不穩(wěn)之際;或在激烈的足球、 籃球等運動中,運動員拼搶時,都可能發(fā)生,病因,半月板損傷。
28、長期從事蹲位或半蹲位工作, 如汽車修理工,反復蹲下起立,半月板磨損 嚴重,也會損傷。半月板損傷必備的四因素:膝的半屈,內(nèi)收 外展,擠壓和旋轉我國多為外側半月板損傷,因為中國人外側 盤狀半月板多,易受損破裂,多見于運動員,礦工,搬運工,男性多于女性,多數(shù)病人有明確的膝外傷史,癥狀,1.急性期 受傷后關節(jié)劇痛,不能自動伸直,不能負重行走,關節(jié)腫脹,有積血 休息2-3周后,腫脹
29、漸消,關節(jié)功能逐漸恢復,但可再發(fā)(出現(xiàn)膝部疼痛和腫脹,比首發(fā)輕)2.慢性期 膝關節(jié)隱痛,時輕時重,走路感到關節(jié)不穩(wěn),可出現(xiàn)以下癥狀:,臨床表現(xiàn)—癥狀,1)關節(jié)彈響 2)膝無力:行走時突然出現(xiàn) 3)關節(jié)交鎖:膝關節(jié)活動時,在稍屈位突然 感到有異物卡在關節(jié)內(nèi),鎖住關節(jié),不能屈伸且伴疼痛。經(jīng)自行活動或牽拉下肢,聽到彈響聲后解鎖,關節(jié)又能伸屈自如。,體征,急性期不宜進行膝關節(jié)檢查,慢性期股四頭肌萎縮,
30、膝關節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要診斷依據(jù)。常用試驗: 1.膝過伸試驗 2.膝過屈試驗 3.研磨試驗 4.McMurray征,檢查方法,需要時可行關節(jié)內(nèi)充氣,碘水注射或雙重X造影,或作關節(jié)鏡檢查。常規(guī)方法是攝膝關節(jié)X光片,還可行膝關節(jié)造影。因為半月板是軟骨結構,在常規(guī)X光片上是不顯影的,可向關節(jié)內(nèi)注入無毒的造影劑或氣體,充滿半月板以外的間隙,使半月板顯示出來,看有沒有破壞的跡象。
31、磁共振檢查,不需使用造影劑,也沒有痛苦,但價格較高。,處理原則,急性期 不易明確診斷,主要用非手術療法 臥床休息,局部用消腫止痛的中藥外敷,若關節(jié)內(nèi)積血較多,應在嚴格無菌條件下穿刺抽血,加壓包扎,并用長腿石膏托制動 慢性期 密切診斷后保守治療無效,應及時做撕裂的半月軟骨切除術,以防發(fā)生創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎,盡量使用膝關節(jié)鏡手術,以便術后盡快復原,手術治療方法,使用多年的半月板切除術已不被采用,而代之以:
32、1.縫合術靠近滑膜的邊緣部位的裂傷,因存在血運,可于損傷后直接縫合,能夠獲得滿意的愈合。無血運部位的裂傷,亦有行縫合的報道,但例數(shù)少,效果尚不確實。2.部分切除術是目前治療半月板損傷的主流。所謂部分切除術即指將破損的部分去除,盡量保留未損傷部分,以保留半月板的部分功能。術后不制動,早期活動關節(jié)。,手術治療方法,3.半月板同種異體移植術對那些無法保留的半月板,切除后使用同種異體的半月板移植,動物實驗很成功,亦見有臨床應用報道,但其前
33、后角的固定是一難題,且供體來源有限,限制了臨床的應用。半月板縫合術和部分切除術均可在關節(jié)鏡完成操作。其術后反應輕,膝關節(jié)功能恢復快。,膝關節(jié)骨性結構損傷----骨折,骨折的分類:1、髕骨骨折2、股骨髁間骨折3、脛骨平臺骨折原則:關節(jié)面塌陷在2mm以上者需手術治療,膝關節(jié)連接結構損傷----韌帶的損傷,韌帶損傷包括前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)外側副韌帶 內(nèi)外側副韌帶及前交叉韌帶斷裂者必須及時手術治療,后交叉韌帶損傷
34、治療恢復后視情況決定是否手術。,膝關節(jié)滑膜炎: “未分化關節(jié)炎”概念,,不明原因的膝關節(jié)腫脹、積液統(tǒng)稱為滑膜炎,它貫穿于或伴隨于膝關節(jié)所有疾病的不同病理階段。未分化關節(jié)炎---在關節(jié)炎的初級階段,炎性反應尚未進一步分化,檢查化驗結果既非風濕,又非類風濕關節(jié)炎的一類疾病,膝關節(jié)滑膜炎為什么病程長、不易治愈,1、膝關節(jié)是人體最大的關節(jié),滑膜豐富,滑膜組織本身特點:嬌嫩,受刺激后易充血、滲出。2、屈伸活動范圍大,滑膜易受擠壓刺激
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