腦梗死醫(yī)學(xué)

1、腦 梗 死,,,腦血管病,,急性,慢性,,腦動(dòng)脈硬化癥,血管性癡呆,,24h內(nèi)恢復(fù),出血性,缺血性,,,超過24h,破入腦實(shí)質(zhì),腦表面,TIA,腦出血,SAH,腦梗死,腦栓塞,腦血栓形成,腔隙性腦梗死,,,,,,分類,......,,2,,腦梗死,,概念 指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。,約占全部CVD的70%,,,臨床常見類型： 腦血栓形成

2、 腦栓塞 腔隙性腦梗塞,3,,腦部血液供應(yīng),,頸動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈,半球前3／5,眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈,半球后2／5、腦干和小腦,枕葉、腦干、小腦,,,,,,,,,4,5,腦血栓形成,6,,,,,,,,,,,,,,,病因及發(fā)病機(jī)制,,,,,,,診斷要點(diǎn),概念,,,,,

3、,,,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,治療要點(diǎn),臨床表現(xiàn),預(yù)后及預(yù)防,7,,腦血栓形成——概念,,腦梗死最常見的類型，約占60%。,,,在各種原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈血管增厚、管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。,粥樣硬化斑塊,,血栓,,8,,,腦血栓形成——病因,1. 動(dòng)脈粥樣硬化,2.動(dòng)脈炎,3.先天性動(dòng)脈狹窄,4.真性紅細(xì)胞增多癥,5.血高凝狀態(tài) ...,,

4、基本病因,9,,高血壓糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少···,腦動(dòng)脈粥樣硬化,血小板粘附、沉著,腦血栓形成,腦動(dòng)脈閉塞,腦組織缺血、缺氧、壞死,危險(xiǎn)因素,腦血栓形成的基本病因,,,腦血栓形成——發(fā)病機(jī)制,,,,,,血流緩慢時(shí),10,,梗塞灶,周邊半暗帶,中心壞死區(qū),可逆性損害,不可逆性損害,正常,,,,,,,,缺血半暗帶,,,,腦血栓形成——病理,6h內(nèi)溶栓,,,,,,,

5、,中心壞死區(qū),腦血栓形成病灶,內(nèi)有側(cè)支循環(huán)、存活的神經(jīng)元,細(xì)胞迅速死亡,11,,,,腦血栓形成——病理,,1 超早期（1~6h） 部分細(xì)胞腫脹，病變腦組織變化不明顯 2 急性期（6~24 ） 細(xì)胞明顯缺血，腦組織蒼白和輕度腫脹3 壞死期（24~48h) 大量神經(jīng)細(xì)胞消失，腦組織明顯水腫 4 軟化期（3d~3w) 病變區(qū)液化

6、變軟5 恢復(fù)期（3~4w后） 腦組織萎縮，形成膠質(zhì)瘢 或中風(fēng)囊,12,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)1,,,1 一般表現(xiàn)特點(diǎn)： 病史：高血壓、糖尿病、 TIA或中風(fēng)。 前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。 起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)發(fā) 現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語等。癥 狀逐漸加重，于1~3日內(nèi)達(dá)高峰。 多數(shù)病人意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況

7、比較少見。,,,,,13,2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 閉塞的大腦動(dòng)脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同,,,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)2,病變血管依次為-- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,腦血栓形成發(fā)生率： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5,,,14,,,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)2,頸內(nèi)A閉塞癥狀,,三偏征：即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙 失語、失認(rèn),大腦中動(dòng)脈閉塞癥狀； 病灶側(cè)單眼一過性黑朦

8、; 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;,大腦中A閉塞癥狀,15,,,,腦血栓形成——臨床表現(xiàn)2,,椎-基底A閉塞癥狀,主要影響腦干及小腦 主干閉塞：死腦橋閉鎖綜合征：只有眼球動(dòng)+意識(shí)清楚小腦后下動(dòng)脈：延髓背外側(cè)綜合征（Wellenberg）:前庭共濟(jì)交火球,,16,,,腦血栓形成——實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,1、CT： 梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶 24h內(nèi)CT顯示正常，排除出血,CT示低密度腦梗死病灶,CT示高密度腦出血病灶,最常用、最方

9、便、快捷,思考一病人入院后頭顱CT示低密度灶，能否用溶栓治療？,17,,,,,腦血栓形成——實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,2、MRI：顯示病灶早,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶,,,3、腦血管造影： 顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、 狹窄和閉塞部位。,4、其他：常規(guī)檢查,18,,,,腦血栓形成——診斷要點(diǎn),1、多為靜態(tài)下發(fā)病，癥狀逐漸加重2、有神經(jīng)定位體征3、一般神志清楚，生命體征平

10、穩(wěn)4、結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果,19,,,,,腦血栓形成——治療要點(diǎn)1,超早期溶栓治療,目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓時(shí)間：發(fā)病后6h藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶 原激活物,時(shí)間就是大腦,適應(yīng)證： ①年齡18～80歲 ②臨床診斷急性缺血性卒中 ③發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時(shí)間<4.5小時(shí)或6小時(shí) ④腦CT等影像學(xué)檢查已排

11、除顱內(nèi)出血 ⑤患者或其家屬簽署知情同意書,20,,,,腦血栓形成——治療要點(diǎn)2,2.1 一般治療——維持生命功能，防止并發(fā)癥,血壓管理降顱壓控制感染心電監(jiān)護(hù)預(yù)防上消化道出血和DVT控制血糖控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁及焦慮,理想BP〈140/90mmHg 早期BP 220/120~180/110mmHg觀察 早期BP 〉220/120mmHg 緩慢降壓,21,,,,腦血栓形成——治療要點(diǎn)2,2.2 特殊治

12、療,抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令抗血小板聚集治療:阿司匹林、氯吡格雷選一活血化瘀腦保護(hù)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管內(nèi)治療外科治療康復(fù)治療,22,,,,腦血栓形成——治療要點(diǎn)2,2.2 特殊治療,抗凝治療抗血小板聚集治療活血化瘀腦保護(hù)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管內(nèi)治療外科治療康復(fù)治療,23,,,,腦血栓形成——治療要點(diǎn)2,2.2 特殊治療,抗凝治療抗血小板聚集治療活血化瘀腦保護(hù)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管內(nèi)治療外科治

13、療康復(fù)治療,24,,,,腦血栓形成——預(yù)后及預(yù)防,預(yù)后：病死率10%，致殘率〉50%；急性期：主要死于腦部病變；恢復(fù)期：主要死于合并癥.,預(yù)防：尋找、控制危險(xiǎn)因素；可靠持續(xù)的藥物治療,,25,,腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。由于腦動(dòng)脈內(nèi)形成血栓使腦動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死。最常累及大腦中動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。常在靜態(tài)時(shí)發(fā)病，伴有神經(jīng)定位體征，發(fā)病24h內(nèi)CT可顯示正常。發(fā)病早期（6

14、h內(nèi)）溶栓治療、早期康復(fù)有利于減輕殘疾。,小 結(jié),26,腦栓塞,27,,腦栓塞——概念,各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死與腦功能障礙,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,28,,腦栓塞——病因及發(fā)病機(jī)制,病因,1．心源性 ★占60%~75%2．非心源性 3．來源不明性,栓子,堵塞腦動(dòng)脈,阻斷腦血流,腦組織缺血、缺氧、壞死,發(fā)病機(jī)制,,,,29

15、,,腦栓塞——臨床表現(xiàn),1．發(fā)病特點(diǎn) ： 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 容易發(fā)生出血性梗死2．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：栓塞的大腦動(dòng)脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)亦不同。 3．大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)病 。,30,,腦栓塞——診斷要點(diǎn),常活動(dòng)時(shí)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到到高峰。有神經(jīng)定位體征。結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果。有心臟病史或栓子來源或其他臟器栓塞,31,,腦栓塞——治療要點(diǎn),1. 腦部損害的治療

16、（同腦血栓形成）,2.原發(fā)病的治療（病因治療）,32,腦血栓形成和腦栓塞特征比較,33,腔隙性梗死 大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死,腔隙性梗死,34,主要累及腦的深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和橋腦等部位，形成腔隙狀梗死灶部分病灶位于腦的相對(duì)靜區(qū)，無明顯的神經(jīng)缺損癥狀，放射學(xué)檢查或尸解時(shí)才得以證實(shí)

17、，故稱為靜息性梗死或無癥狀性梗死腔隙性梗死約占全部腦梗死的的20％~30％,腔隙性梗死,35,① 最常見為高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁脂質(zhì) 透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變；舒張壓 增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因 ② 病變血管多為深穿支動(dòng)脈 ③ 高血壓小動(dòng)脈硬化引起管腔狹窄，栓子阻斷血流，導(dǎo)致供血區(qū)的梗死。多次發(fā)病后形成多個(gè)病灶,腔隙性梗死,36,1.一般特點(diǎn) 多見于中老年患者，男性多于女性半數(shù)以上

18、有高血壓病史突然或逐漸起病，出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶癥狀通常癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好，一般無頭痛、顱高壓和意識(shí)障礙表現(xiàn)，許多患者因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),腔隙性梗死,37,2. 常見的腔隙綜合征 有以下5種： （1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 （2）純感覺性卒中 （3）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 （4）構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征 （5）感覺運(yùn)動(dòng)性卒中,腔隙性梗死,38,腔隙狀態(tài)( lacunar state )

19、 是本病反復(fù)發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、癡呆、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等,腔隙性梗死,39,CT： 可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或長方形低密度病灶，邊界清晰，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)可出現(xiàn)輕度斑片狀強(qiáng)化。發(fā)病后最好盡快進(jìn)行CT檢查以除外小量腦出血,腔隙性梗死,40,MRI： 可更好顯示腔隙性腦梗死病灶，呈T1低信號(hào)