聯(lián)合辦公平臺(tái)建設(shè)及人員管理2015

1、聯(lián)合辦公平臺(tái)建設(shè)及崗位職責(zé),社會(huì)保險(xiǎn)部,,聯(lián)合辦公平臺(tái)制度體系,平臺(tái)建設(shè)管理人員培訓(xùn)管理聯(lián)合辦公運(yùn)行管理年度工作考核業(yè)務(wù)運(yùn)行管理聯(lián)合辦公人員管理,聯(lián)合辦公平臺(tái)建設(shè)管理暫行辦法,聯(lián)合辦公人員培訓(xùn)管理暫行辦法,聯(lián)合辦公運(yùn)行管理指南,聯(lián)合辦公年度考核工作方案,聯(lián)合辦公人員管理辦法,,一、聯(lián)合辦公平臺(tái)建設(shè)管理,,,進(jìn)一步規(guī)范社保業(yè)務(wù)聯(lián)合辦公工作，積極推進(jìn)聯(lián)合辦公標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化運(yùn)作，有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社保業(yè)務(wù)健

2、康發(fā)展。,,工作目標(biāo),平臺(tái)建設(shè)工作目標(biāo),,提高社保業(yè)務(wù)經(jīng)營效益。支持社保業(yè)務(wù)健康快速發(fā)展。全面拓寬相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和健康管理服務(wù)市場(chǎng)。塑造公司良好的品牌形象和社會(huì)影響。,,建設(shè)原則和要求,平臺(tái)建設(shè)原則,,,,,成本效益原則。 通過平臺(tái)建設(shè)與管理，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低運(yùn)行成本，確保實(shí)現(xiàn)社保業(yè)務(wù)“保本微利”目標(biāo)。,量入為出原則。 根據(jù)可用費(fèi)用多寡，確定平臺(tái)建設(shè)的規(guī)模、運(yùn)行與服務(wù)的資源配置計(jì)劃，厲行節(jié)約，充分合理利用好資源，

3、確保平臺(tái)運(yùn)行的可持續(xù)性。,突出特色原則。 充分利用平臺(tái)運(yùn)行管理和服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，培育特色服務(wù)和核心能力，確保平臺(tái)運(yùn)行模式能夠復(fù)制、推廣和不斷創(chuàng)新。,專業(yè)競(jìng)爭(zhēng)原則。 依托聯(lián)合辦公平臺(tái)的功能、作用和特色，通過承諾方式，在業(yè)務(wù)拓展中依法合規(guī)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，在業(yè)務(wù)承保后提供規(guī)范優(yōu)質(zhì)服務(wù)，贏得政府和參保民眾認(rèn)可，確保整體業(yè)務(wù)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。,,建設(shè)原則和要求,平臺(tái)應(yīng)用要求,,嚴(yán)控運(yùn)行成本,,,強(qiáng)化業(yè)務(wù)協(xié)作,提高運(yùn)行效率,,突出風(fēng)險(xiǎn)

4、管控,,豐富服務(wù)內(nèi)容,,,,,,強(qiáng)化聯(lián)合辦公平臺(tái)建設(shè)的投入產(chǎn)出意識(shí)，合理配置聯(lián)合辦公資源。,強(qiáng)化與社保部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系、溝通和協(xié)同，形成持續(xù)穩(wěn)定的合作機(jī)制，及優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互依存的互利關(guān)系。,推進(jìn)社保業(yè)務(wù)與基本醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)營管理的無縫銜接，減少和消除合作中不足，使運(yùn)行的效率和質(zhì)量得到實(shí)質(zhì)性提高。,推行事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后審核等全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化對(duì)不合理就醫(yī)行為、不合理診療費(fèi)用支出的控制力度。,有針對(duì)性地拓展客戶服務(wù)內(nèi)容，豐富

5、客戶服務(wù)方式，完善客戶服務(wù)體系，積極推進(jìn)健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合的服務(wù)。,,基本程序,驗(yàn)收考核,,工作內(nèi)容,平臺(tái)五大功能,,醫(yī)療巡查,,,醫(yī)療審核,結(jié)算管理,,健康服務(wù),,其他,,,,,,利用駐點(diǎn)巡查、流動(dòng)巡查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等形式，定期對(duì)參保人員就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)提供進(jìn)行巡視和檢查，防范不合理診療行為和費(fèi)用的發(fā)生。,通過人工或利用系統(tǒng)等方式，核對(duì)診療過程、診療項(xiàng)目和費(fèi)用的真實(shí)性，判斷合理性，剔除不合理費(fèi)用，確定報(bào)銷內(nèi)容，作出報(bào)銷決定。,根據(jù)與醫(yī)

6、保中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的費(fèi)用支付相關(guān)規(guī)定，按照?qǐng)?bào)銷決定，利用多種方式，與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員進(jìn)行結(jié)算。,根據(jù)當(dāng)?shù)厣绫I(yè)務(wù)參保人群健康狀況，針對(duì)性開展健康咨詢、健康指導(dǎo)、慢性病管理、二次診療服務(wù)、轉(zhuǎn)診管理等健康管理服務(wù)。,通過專門的服務(wù)窗口、電話和網(wǎng)絡(luò)等方式，為客戶提供社保政策、定點(diǎn)醫(yī)院就診等咨詢服務(wù)；協(xié)助開展社保業(yè)務(wù)客戶的異地調(diào)查。,,建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),平臺(tái)建設(shè)要求,同一區(qū)域內(nèi)承保多項(xiàng)保費(fèi)規(guī)模較小的社保業(yè)務(wù)，總體保費(fèi)規(guī)模大于500萬的

7、,業(yè)務(wù)合作期在三年（含）以上，且保費(fèi)規(guī)模在500萬元（含）以上，服務(wù)人群超過5萬人（含）以上,政府合作部門相關(guān)文件有明確要求，合作協(xié)議有相應(yīng)約定的,,業(yè)務(wù)規(guī)模較小，與當(dāng)?shù)厣绫I(yè)務(wù)管理部門尚處于合作初期，暫未建立聯(lián)合辦公平臺(tái)的分支機(jī)構(gòu)，可先指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)工作，隨著社保業(yè)務(wù)的發(fā)展，再逐步設(shè)立聯(lián)合辦公平臺(tái)。原則上所有社保項(xiàng)目都應(yīng)建立聯(lián)合辦公平臺(tái)，符合下列任一條件的情況必須建立聯(lián)合辦公平臺(tái),,資源配置標(biāo)準(zhǔn),場(chǎng)所配置,人力配置,車輛配置,,配

8、置原則：1.勤儉節(jié)約、方便操作。 2.省級(jí)分公司對(duì)轄區(qū)內(nèi)項(xiàng)目需求，統(tǒng)一制定計(jì)劃，按項(xiàng)目上報(bào)總公司社會(huì)保險(xiǎn)部審批。3. 在確保平臺(tái)建設(shè)費(fèi)用有保障的前提下，制定資源配置計(jì)劃。4.聯(lián)合辦公平臺(tái)配套相關(guān)軟硬件，應(yīng)設(shè)有明顯的公司標(biāo)識(shí)。,信息系統(tǒng)配置,辦公設(shè)備配置,配置標(biāo)準(zhǔn),,配置標(biāo)準(zhǔn),1.保費(fèi)規(guī)模500萬（含）以上。2.根據(jù)工作需求優(yōu)先選擇相應(yīng)服務(wù)所在地。3.需單獨(dú)租賃場(chǎng)所，原則人均不超過4㎡。,1.電腦設(shè)備不超過人均1臺(tái)，可選擇臺(tái)式

9、或便攜電腦。2.有辦公場(chǎng)所的項(xiàng)目可根據(jù)需求配置一體機(jī)。3.巡查工作需要可申請(qǐng)配置照相機(jī)、錄音筆等設(shè)備。,1.總公司統(tǒng)一負(fù)責(zé)全系統(tǒng)的聯(lián)合辦公平臺(tái)系統(tǒng)規(guī)劃及開發(fā)。2.優(yōu)先整合利用現(xiàn)有系統(tǒng)，有特殊需求的，“一事一報(bào)”進(jìn)行審批。,1.原則上車輛購置價(jià)格不得超過12萬元。2.特殊情況需求上報(bào)總公司審批。3.合作期超過3年可申請(qǐng)購置車輛。4.合作期較短建議采用租賃方式。,,驗(yàn)收考核,,,,,,,,,,,,,,,,,上級(jí)機(jī)構(gòu)持續(xù)跟蹤、評(píng)價(jià)

10、和考核,省級(jí)分公司負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)平臺(tái)驗(yàn)收,總公司定期對(duì)省級(jí)分公司聯(lián)合辦公情況進(jìn)行考核,考核結(jié)果與分公司專業(yè)工作業(yè)績(jī)及聯(lián)合辦公相關(guān)人員的待遇、晉升和獎(jiǎng)懲掛鉤。,,二、人員培訓(xùn)管理,,原則,,適用對(duì)象：正式員工、勞務(wù)派遣人員和返聘人員。培訓(xùn)原則：總分聯(lián)動(dòng)、分級(jí)管理、分類實(shí)施，逐步建立多層次的聯(lián)合辦公培訓(xùn)體系。實(shí)施原則：制度化管理、差異化實(shí)施、遞進(jìn)式推進(jìn)、互動(dòng)性參與。,,培訓(xùn)內(nèi)容,,,培訓(xùn)內(nèi)容,聯(lián)合辦公培訓(xùn)分上崗培訓(xùn)、日常培訓(xùn)、分級(jí)培訓(xùn)

11、、提升培訓(xùn)等不同類別，針對(duì)新入職人員、職務(wù)晉升及不同崗位人員開展培訓(xùn)工作。,新員工培訓(xùn)課程以應(yīng)知應(yīng)會(huì)的上崗必備的基礎(chǔ)知識(shí)和技能為主，一般員工培訓(xùn)課程側(cè)重于業(yè)務(wù)操作技能，主管人員培訓(xùn)方案?jìng)?cè)重于組織管理和知識(shí)。,,培訓(xùn)師資,總公司在系統(tǒng)內(nèi)選拔具有聯(lián)合辦公管理豐富的管理和專業(yè)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的人員組成培訓(xùn)隊(duì)伍，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。同時(shí)，總分公司可根據(jù)實(shí)際工作需要，聘請(qǐng)一定數(shù)量的外部專家講師授課。 培訓(xùn)隊(duì)伍成員根據(jù)總公司培訓(xùn)工作的計(jì)劃安排，完成相關(guān)

12、的課件開發(fā)和培訓(xùn)實(shí)施工作。,,培訓(xùn)教材,,,編寫培訓(xùn)教材主要分為基礎(chǔ)課程、技能課程、管理課程、案例等，主要由總公司組織人員編寫工作。省級(jí)分公司可根據(jù)實(shí)際工作需要，編寫相應(yīng)的配套教材。,使用培訓(xùn)教材編寫和使用，應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層級(jí)人員和不同工作性質(zhì)，有所差異，并定期進(jìn)行修訂完善。,,培訓(xùn)實(shí)施,新入職人員，必須接受上崗培訓(xùn)，考核通過后上崗工作。在崗人員應(yīng)定期接受培訓(xùn)。 培訓(xùn)考核結(jié)果與崗位工作評(píng)聘、職級(jí)晉升掛鉤培訓(xùn)的實(shí)施可采

13、取現(xiàn)場(chǎng)與遠(yuǎn)程結(jié)合的方式，既有集中培訓(xùn)，也可分別培訓(xùn),,三、業(yè)務(wù)運(yùn)行流程管理,,基本職能,逐步建立和完善多方合作基礎(chǔ)上的效率更高、效益更大、服務(wù)更優(yōu)、成本更低的新型健康保障服務(wù)模式。,利用健康醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息，提供多層次多樣化的健康解決方案。,對(duì)社保業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查、服務(wù)管理及相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析、運(yùn)營維護(hù)。,建立與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、服務(wù)提供等方面的合作機(jī)制、運(yùn)行流程和管理辦法。,,運(yùn)行管理,,,,,,,,,,,,

14、,,,,醫(yī)療巡查,醫(yī)療審核,費(fèi)用結(jié)算,1、駐點(diǎn)巡查2、流動(dòng)巡查3、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督,1、費(fèi)用拒付2、費(fèi)用存疑3、費(fèi)用更正,1、系統(tǒng)采集2、人工采集,1、系統(tǒng)采集2、人工采集,,反饋,信息采集,審核結(jié)論,巡查方式,正常支付,,流程示意圖,,醫(yī)療巡查,聯(lián)合辦公醫(yī)療巡查主要包括醫(yī)院駐點(diǎn)、流動(dòng)巡查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等形式。,,,1．核實(shí)住院患者身份，檢查是否有冒名頂替、掛床住院、虛假住院的；2．檢查患者是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)；3．核實(shí)醫(yī)囑單是否與實(shí)

15、際用藥、檢查、治療相符；4．檢查是否存在過度用藥，是否存在使用與疾病治療無關(guān)藥品；5．藥物使用是否合理，抗生素的使用是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，是否存在超劑量用藥，是否改變用藥途徑；6．核實(shí)是否存在與疾病治療無關(guān)的檢查、治療等；7．出院帶藥是否符合標(biāo)準(zhǔn)。,醫(yī)療巡查內(nèi)容,,醫(yī)療審核,,,資料核對(duì),聯(lián)合辦公人員需要對(duì)以下資料信息進(jìn)行核對(duì)：1．參保人員身份真實(shí)性；2．保障類型和保障額度與報(bào)銷費(fèi)用是否符合；3．費(fèi)用票據(jù)清單合

16、規(guī)性和有效性；4．醫(yī)療費(fèi)用有無重復(fù)報(bào)銷，費(fèi)用分割是否正確；5．病歷材料真實(shí)性、齊全性；6．住院指征是否符合診療規(guī)范；7．轉(zhuǎn)診手續(xù)是否齊全有效；8．特種疾病、慢性病報(bào)銷審批手續(xù)是否齊全有效；9．特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目報(bào)銷審批手續(xù)是否齊全有效；10．特殊檢查治療及自費(fèi)藥品知情同意書；11．醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)；12．其他相關(guān)資料。,,醫(yī)療審核,,,內(nèi)容審核,1．醫(yī)療藥品審核：（1）核對(duì)醫(yī)囑單和治療記錄單，確定藥品的實(shí)際用法用量，

17、是否有串換藥品情況；（2）核對(duì)藥品是否符合醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；（3）根據(jù)藥品目錄備注欄，核對(duì)藥品限制病種/適應(yīng)癥；（4）根據(jù)藥品目錄備注欄中的限價(jià)金額說明，核對(duì)藥品最高限額；（5）藥品中英文通用名、生產(chǎn)廠家、商品名、劑型、規(guī)格、處方藥標(biāo)志、生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商是否符合醫(yī)保報(bào)銷目錄規(guī)定；（6） 抗生素的使用是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（7）嚴(yán)格掌握出院帶藥數(shù)量及種類，急性病帶藥一般不超過3天，慢性病帶藥量不超過7天；禁止

18、無關(guān)帶藥,出院帶藥原則不應(yīng)包含液態(tài)藥品。2．醫(yī)療器材審核（1）核對(duì)醫(yī)用耗材種類及數(shù)量的記錄，核實(shí)是否有超量使用和串換使用情況；（2）核對(duì)輸液記錄、治療記錄和護(hù)理記錄單等，確定普通醫(yī)用材料的實(shí)際用量和收費(fèi)；（3）核實(shí)貴重醫(yī)用材料使用指征、品牌名稱、規(guī)格及價(jià)格，是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。3．診療項(xiàng)目審核（1）核對(duì)檢查化驗(yàn)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)病程記錄，核查是否存在與病情無關(guān)的檢查化驗(yàn)和治療；（3）審核影像學(xué)檢

19、查、造影術(shù)、核素檢查、介入治療是否有明確指征，是否提供完整的檢查或治療報(bào)告；（4）根據(jù)手術(shù)記錄、麻醉記錄單核對(duì)手術(shù)類型及麻醉方式，手術(shù)項(xiàng)目、麻醉項(xiàng)目收費(fèi)是否合理；（5）根據(jù)輸血記錄單，核對(duì)血液制品的使用范圍和價(jià)格。,,醫(yī)療審核,,,（三）費(fèi)用核算1．扣除責(zé)任范圍外費(fèi)用及不合理費(fèi)用；2．按協(xié)議約定的保障責(zé)任對(duì)賬單進(jìn)行費(fèi)用分割。（四）錄入系統(tǒng)將所審核的案件理賠數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，形成電子表格。（五）審核確認(rèn)打印電子表格，審核人

20、及醫(yī)療審核崗位主管雙人簽字確認(rèn)，并蓋社保業(yè)務(wù)管理部門印章。,,,結(jié)算管理,,,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,,,與醫(yī)保中心結(jié)算,,,1．通過與定點(diǎn)醫(yī)院簽署協(xié)議，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算支付方式；2．對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的保障責(zé)任內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核；3．對(duì)稽核中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用，形成稽核扣款； 4．確定支付金額；5．打印支付清單并進(jìn)行復(fù)核。,1．對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的保障責(zé)任內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核并結(jié)算；2．對(duì)稽核中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用，形成稽核

21、扣款；3．確定支付金額；4．打印支付清單并進(jìn)行復(fù)核。,1．到服務(wù)窗口提交理賠材料；2．對(duì)理賠案件材料進(jìn)行登記和檢查；3．初審后案件材料的登記和移交；4．聯(lián)合辦公人員對(duì)理賠材料進(jìn)行審核，列明扣除項(xiàng)目及金額，錄入系統(tǒng)并經(jīng)過復(fù)核確認(rèn)；5．核對(duì)支付清單的內(nèi)容，并制作明細(xì)表。,,,,,與參保人結(jié)算,,四、年度工作考核方案,,組織管理及考核目標(biāo),,,目標(biāo)：將聯(lián)合辦公打造成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心要素、業(yè)務(wù)發(fā)展的專業(yè)壁壘、風(fēng)險(xiǎn)管控的主要抓手、特色

22、服務(wù)的實(shí)施平臺(tái)。,總公司負(fù)責(zé)對(duì)省級(jí)分公司聯(lián)合辦公平臺(tái)整體工作進(jìn)行考核，社會(huì)保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)具體實(shí)施。必要時(shí)可對(duì)省級(jí)分公司轄區(qū)內(nèi)任一社保業(yè)務(wù)項(xiàng)目聯(lián)合辦公平臺(tái)進(jìn)行抽查和現(xiàn)場(chǎng)考核。 各省級(jí)分公司負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有社保業(yè)務(wù)項(xiàng)目聯(lián)合辦公工作進(jìn)行統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)，考核辦法和方式可參照總公司要求自行制定。,,考核目標(biāo),制度流程建設(shè),,,,,建立較為完善的運(yùn)行管理制度。,按要求報(bào)告平臺(tái)建設(shè)情況，并就管理制度向總公司社會(huì)保險(xiǎn)部備案。,各項(xiàng)制度辦法等已經(jīng)實(shí)施，

23、并能夠根據(jù)工作實(shí)際定期進(jìn)行修訂完善。,,考核目標(biāo),人員管理,聯(lián)合辦公人員應(yīng)全部符合公司要求的任職條件，且本科以上學(xué)歷人員占比30%以上；,專業(yè)人員特別是有醫(yī)學(xué)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的人員占聯(lián)合辦公人員總數(shù)的60%以上；,招聘人員全部用于聯(lián)合辦公各項(xiàng)工作，醫(yī)療審核和醫(yī)療巡查和服務(wù)管理崗位人員占比60%以上；,所有新入職聯(lián)合辦公人員都應(yīng)經(jīng)過“上崗培訓(xùn)”后上崗，并在實(shí)際工作中進(jìn)行過年度專題培訓(xùn)。,,考核目標(biāo),信息系統(tǒng)建設(shè),,,能夠充分利用社保信息系統(tǒng)，

24、實(shí)施業(yè)務(wù)信息查詢和審核，實(shí)時(shí)監(jiān)督審核的案件數(shù)占總數(shù)60%以上。,根據(jù)工作實(shí)際，應(yīng)用具有聯(lián)合辦公特色的相關(guān)系統(tǒng)，如在醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查、人員管理、異地理賠服務(wù)等方面的應(yīng)用。,,,系統(tǒng)建設(shè),,考核要求,,聯(lián)合辦公運(yùn)行管理工作考核,,結(jié)算管理：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門建立直接結(jié)算關(guān)系，并能定期建立臺(tái)賬，做好結(jié)算支付和賬目核對(duì)等工作； 個(gè)人零星支付流程合規(guī)、手續(xù)齊備。,服務(wù)管理：建立較為完善的轉(zhuǎn)診管理制度，并參與轉(zhuǎn)診管

25、理和審批；利用聯(lián)合辦公平臺(tái)開展適宜的健康管理服務(wù)；協(xié)助開展參保人員健康、診療和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)信息的收集、整理、分析和研究工作。,醫(yī)療審核：合理配備專門的醫(yī)療審核人員，建立了較為完善的醫(yī)療審核管理制度和考核辦法，費(fèi)用審核差錯(cuò)率控制在總公司規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)以下。,醫(yī)療巡查：合理配置巡查人員比例，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療巡查工作及人員管理，建立較為完善的工作制度、業(yè)務(wù)流程和考核辦法。,,質(zhì)量評(píng)價(jià),通過聯(lián)合辦公工作，控制不合理賠付取得明顯成效,社保業(yè)務(wù)整體綜合賠付率

26、控制在94%以下。,期滿后一年內(nèi)全部結(jié)案的保單占比90%以上。,平均審核時(shí)效小于10個(gè)工作日；,,結(jié)果運(yùn)用,,,總公司根據(jù)省級(jí)分公司聯(lián)合辦公考核得分結(jié)果，按照分值給予相應(yīng)評(píng)價(jià)，并對(duì)考核進(jìn)行進(jìn)行公示。,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),年度中對(duì)聯(lián)合辦公工作做出突出貢獻(xiàn)的進(jìn)行加分，年度中嚴(yán)重違規(guī)的進(jìn)行減分。,,五、聯(lián)合辦公人員管理,,建設(shè)原則和要求,,,總則,各省級(jí)分公司應(yīng)本著“保本微利”的原則，充分考慮社保業(yè)務(wù)聯(lián)合辦公項(xiàng)目的賠付成本、營業(yè)稅金、保險(xiǎn)保障基金、監(jiān)管

27、費(fèi)、資產(chǎn)折舊攤銷、租用職場(chǎng)費(fèi)用、相關(guān)日常辦公費(fèi)用（如水、電、車船使用費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)等）等直接費(fèi)用成本、后援分?jǐn)偝杀?，全口徑核算社保業(yè)務(wù)聯(lián)合辦公人力方面的投入，配置相應(yīng)的社保業(yè)務(wù)聯(lián)合辦公人員，確保項(xiàng)目在全口徑核算下有邊際效益。,聯(lián)合辦公人員可采用正式合同制員工、勞務(wù)派遣、代理制、勞務(wù)外包等多種用工方式。社保業(yè)務(wù)作為公司三大業(yè)務(wù)板塊的重要板塊，分公司要在人力編制范圍內(nèi)優(yōu)先保證聯(lián)合辦公人員的配備。,,建設(shè)原則和要求,崗位與人力配置原則,,,,

28、,省級(jí)分公司一定要在“項(xiàng)目費(fèi)用包的住”的前提下合理進(jìn)行聯(lián)合辦公人員配置。其中正式合同制員工要確保固定工資、五險(xiǎn)一金和不低于1倍的績(jī)效工資，勞務(wù)派遣人員工資不能低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。,本著高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的原則配置聯(lián)合辦公各崗位人員，確保醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員合理占比。建立和完善聯(lián)合辦公人員晉升通道。,根據(jù)社保業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃、運(yùn)行管理和服務(wù)需求，提前做好聯(lián)合辦公核心人才的儲(chǔ)備，更好地應(yīng)對(duì)聯(lián)合辦公模式復(fù)制和平臺(tái)運(yùn)行需要。,建立健全聯(lián)合辦公人員師資隊(duì)

29、伍，統(tǒng)一調(diào)配、使用師資力量，有計(jì)劃、有步驟地做好專業(yè)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。,,崗位配置,醫(yī)療巡查崗、醫(yī)療審核崗、服務(wù)管理崗為基礎(chǔ)崗位。統(tǒng)計(jì)分析崗及后援支持崗為選配崗位,,人員層級(jí),核心的基礎(chǔ)崗位（醫(yī)療審核崗、醫(yī)療巡查崗、服務(wù)管理崗）人員，由低到高分別設(shè)三個(gè)專業(yè)層級(jí)：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。,,崗位職責(zé),,,（一）負(fù)責(zé)制定平臺(tái)運(yùn)行實(shí)施方案，組織規(guī)劃、推進(jìn)平臺(tái)管理制度建設(shè)、業(yè)務(wù)操作流程、信息系統(tǒng)建設(shè)、崗位工作職責(zé)和績(jī)效考核辦法等工作；（二）

30、負(fù)責(zé)研究分析業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，制定管控措施，及時(shí)掌握客戶需求，提出解決方案；參與當(dāng)?shù)匦碌纳绫I(yè)務(wù)及續(xù)保業(yè)務(wù)承保方案制定；（三）負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋意見等工作；（四）負(fù)責(zé)組織安排與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行保費(fèi)、賠款對(duì)賬，進(jìn)行收付費(fèi)管理；（五）負(fù)責(zé)聯(lián)合辦公人員日常管理，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，協(xié)助招聘工作；（六）負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)和考核評(píng)價(jià)聯(lián)合辦公人員工作，配合相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合辦公檢查和審計(jì)；（七）負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，編制項(xiàng)目分

31、析報(bào)告；（八）負(fù)責(zé)上級(jí)交辦的其他工作。,項(xiàng)目經(jīng)理崗位職責(zé),,任職資格,,,項(xiàng)目經(jīng)理崗任職資格,（一）衛(wèi)生中級(jí)職稱以上或本科以上學(xué)歷；（二）3年以上社保業(yè)務(wù)管理部門（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理工作經(jīng)驗(yàn)，或5年以上醫(yī)療或人身保險(xiǎn)理賠管理工作經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)把控能力；（三）有較好的溝通協(xié)調(diào)能力，較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)組織能力和執(zhí)行力；（四）熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策和運(yùn)行管理。,聯(lián)合辦公其他崗位職責(zé)和任職資格參照文件具體規(guī)定執(zhí)行,,配置原則,,保費(fèi)規(guī)模在500

32、萬元以上或保障人群超過5萬人的項(xiàng)目，可配置基礎(chǔ)崗位人力3-4人。在上述條件的基礎(chǔ)上，每增加300萬元保費(fèi)或增加5萬人保障人群，可增加聯(lián)合辦公人員1人。,,同一機(jī)構(gòu)承保多項(xiàng)聯(lián)合辦公項(xiàng)目，分公司可按照屬地或同一個(gè)政府主管部門為單位進(jìn)行聯(lián)合辦公人力編制配置。 聯(lián)合辦公人員在總量控制的基礎(chǔ)上可以根據(jù)工作實(shí)際進(jìn)行各崗位人員的調(diào)劑使用,,,,,無選配崗位配置的聯(lián)合辦公平臺(tái)，涉及選配崗位中的工作職責(zé)，由服務(wù)管理崗人員兼任，無服務(wù)管理崗的，由項(xiàng)

33、目經(jīng)理統(tǒng)籌安排。 各聯(lián)合辦公平臺(tái)的項(xiàng)目經(jīng)理、基礎(chǔ)崗位的崗位主管、三級(jí)崗位人員、統(tǒng)計(jì)分析崗原則上均應(yīng)配置正式合同制員工。每個(gè)基礎(chǔ)崗位可配置多名聯(lián)合辦公人員，選配崗位每個(gè)平臺(tái)只可各配置1名。,,人員薪酬管理,,,薪酬管理,正式合同制員工日常管理按照公司對(duì)于正式合同制員工的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，職級(jí)序列按照《職務(wù)管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 勞務(wù)派遣人員日常管理按照《勞務(wù)派遣人員管理辦法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,社保項(xiàng)目費(fèi)用應(yīng)涵蓋人力成

34、本，其中正式合同制員工薪酬納入分公司工資總額管理，勞務(wù)派遣人員薪酬在社保項(xiàng)目費(fèi)用中列支。,,培訓(xùn)管理,,,培訓(xùn)管理,各級(jí)機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)定期開展對(duì)聯(lián)合辦公人員的業(yè)務(wù)及相關(guān)培訓(xùn)工作。培訓(xùn)采用視頻培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、集中培訓(xùn)等形式。,聯(lián)合辦公人員實(shí)行持證上崗制度，即所有在崗員工以及新入司員工，必須完成必要培訓(xùn)后，持證上崗。新員工入司后必須完成相應(yīng)的新人培訓(xùn)課程，考核合格后方可上崗。,,考核管理,,,,,,,,總公司對(duì)聯(lián)合辦公人員實(shí)行

35、分級(jí)考核，按所在崗位分別進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為聯(lián)合辦公人員晉升的依據(jù)。,考核每年進(jìn)行一次，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。各省級(jí)分公司和地市級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)于考核優(yōu)秀人員應(yīng)予以激勵(lì)及晉升。,考核不合格的先待崗學(xué)習(xí)，后進(jìn)行雙向選擇，如無部門選擇，由人力資源管理部門安排工作，工作3個(gè)月后考核仍不合格的，按國家有關(guān)規(guī)定解除勞動(dòng)合同。,對(duì)于人力成本未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管控的，按照《中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司分支機(jī)構(gòu)薪酬管理暫行辦法》的罰則執(zhí)行。 對(duì)于人力編

36、制未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行配置的，公司將追究相關(guān)人員責(zé)任，并給與相應(yīng)處罰,聯(lián)合辦公平臺(tái)崗位職責(zé),社會(huì)保險(xiǎn)部,,目錄,,,任職資格,崗位職責(zé),,其他要求,,聯(lián)合辦公崗位職責(zé),,聯(lián)合辦公崗位職責(zé),,項(xiàng)目經(jīng)理崗位職責(zé),,,,,負(fù)責(zé)研究分析業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，制定管控措施，及時(shí)掌握客戶需求，提出解決方案；參與當(dāng)?shù)匦碌纳绫I(yè)務(wù)及續(xù)保業(yè)務(wù)承保方案制定；,負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋意見等工作,負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，編制項(xiàng)目分析報(bào)告；,負(fù)責(zé)監(jiān)督、

37、指導(dǎo)和考核評(píng)價(jià)聯(lián)合辦公人員工作，配合相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合辦公檢查和審計(jì)；,負(fù)責(zé)組織安排與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行保費(fèi)、賠款對(duì)賬，進(jìn)行收付費(fèi)管理；,負(fù)責(zé)聯(lián)合辦公人員日常管理，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，協(xié)助招聘工作；,負(fù)責(zé)制定平臺(tái)運(yùn)行實(shí)施方案，組織規(guī)劃、推進(jìn)平臺(tái)管理制度建設(shè)、業(yè)務(wù)操作流程、信息系統(tǒng)建設(shè)、崗位工作職責(zé)和績(jī)效考核辦法等工作,負(fù)責(zé)上級(jí)交辦的其他工作。,,聯(lián)合辦公崗位職責(zé),對(duì)異常就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況提出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和面訪提示；,進(jìn)行駐點(diǎn)巡查，流動(dòng)巡

38、查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督,開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查，監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)不合理醫(yī)療行為，收集、提取參保人員診療記錄等信息材料，與醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通反饋,核實(shí)住院參保人員身份，開展參保人員、治療醫(yī)生和其他相關(guān)人員的面訪工作；,通過醫(yī)保信息系統(tǒng)等方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況實(shí)施監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行備案管理；,規(guī)劃并組織落實(shí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療監(jiān)督方案；,完成上級(jí)交辦的與聯(lián)合辦公醫(yī)療巡查有關(guān)的其他工作。,協(xié)助開展健康管理等服務(wù)工作；,配合開展理賠調(diào)查工作,,醫(yī)療巡查崗位職責(zé)

39、,,聯(lián)合辦公崗位職責(zé),負(fù)責(zé)總結(jié)醫(yī)療審核技術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)，提出完善醫(yī)療費(fèi)用審核工作的建議,負(fù)責(zé)提起理賠調(diào)查要求，并提供技術(shù)支持,負(fù)責(zé)協(xié)助開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)跟蹤工作,負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用審核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核工作，及相關(guān)結(jié)果的復(fù)核,,,醫(yī)療審核崗位職責(zé),負(fù)責(zé)完成上級(jí)交辦的與聯(lián)合辦公醫(yī)療審核相關(guān)的其他工作,,聯(lián)合辦公崗位職責(zé),,參保人員轉(zhuǎn)診管理,整理參保人員信息和費(fèi)用結(jié)算信息，建立參保人員信息檔案，進(jìn)行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)核對(duì),開展健康咨詢服務(wù)，對(duì)客戶進(jìn)行政策解答,

40、參保人員就診安排和服務(wù)推介指導(dǎo),,,服務(wù)管理崗位職責(zé),完成上級(jí)交辦的與健康服務(wù)有關(guān)的其他工作,,聯(lián)合辦公崗位職責(zé),,,負(fù)責(zé)對(duì)就診客戶的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,,,負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目賠付情況進(jìn)行定期分析并上報(bào)分析結(jié)果,,,,負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,,,統(tǒng)計(jì)分析崗位職責(zé),,崗位職責(zé),負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)支持、數(shù)據(jù)處理等相關(guān)工作,負(fù)責(zé)聯(lián)合辦公信息數(shù)據(jù)整理、檔案管理和信息對(duì)接及系統(tǒng)維護(hù)等相關(guān)工作,負(fù)責(zé)完成上級(jí)交辦的與聯(lián)合辦公有關(guān)的其他服務(wù)工作。

41、,負(fù)責(zé)協(xié)助開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng),后援支持崗位職責(zé),,聯(lián)合辦公任職資格,,,,,,衛(wèi)生中級(jí)職稱以上或大學(xué)本科以上學(xué)歷；,有較好的溝通協(xié)調(diào)能力，較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)組織能力和執(zhí)行力；,3年以上社保業(yè)務(wù)管理部門（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理工作經(jīng)驗(yàn)，或5年以上醫(yī)療或人身保險(xiǎn)理賠管理工作經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)把控能力；,熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策和運(yùn)行管理。,,,項(xiàng)目經(jīng)理任職資格,,聯(lián)合辦公任職資格,,,,,,衛(wèi)生中級(jí)職稱以上或大學(xué)本科以上學(xué)歷；,熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)資源配置、

42、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用情況；,2年以上醫(yī)療工作或者理賠實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)；,具備良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，工作認(rèn)真細(xì)致，責(zé)任心強(qiáng)。,,,醫(yī)療巡查主管及三級(jí)崗位人員任職資格,,聯(lián)合辦公任職資格,,,,,,衛(wèi)生初級(jí)以上職稱或大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷；,熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用情況；,1年以上醫(yī)療工作或者理賠實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)；,具備良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，工作認(rèn)真細(xì)致，責(zé)任心強(qiáng)。,,,醫(yī)療巡查其他層級(jí)

43、任職資格,,聯(lián)合辦公任職資格,,,,,,衛(wèi)生中級(jí)職稱以上或大學(xué)本科以上學(xué)歷；,熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境和工作流程；,2年以上醫(yī)療工作或者理賠實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)；,具備良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，工作認(rèn)真細(xì)致，責(zé)任心強(qiáng)。,,,醫(yī)療審核主管及三級(jí)崗位人員任職資格,,聯(lián)合辦公任職資格,,,,,,衛(wèi)生初級(jí)以上職稱或大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷；,熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境和工作流程；,1年以上醫(yī)療工作或者理賠審核工作經(jīng)驗(yàn)；,具備良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，工作認(rèn)真細(xì)致，

44、責(zé)任心強(qiáng)。,,,醫(yī)療審核其他層級(jí)任職資格,,聯(lián)合辦公任職資格,,,衛(wèi)生中級(jí)以上職稱或大學(xué)本科以上學(xué)歷；,2年以上臨床醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)；,熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策，熟悉醫(yī)療市場(chǎng)的運(yùn)行管理。,服務(wù)管理任職資格,,聯(lián)合辦公任職資格,,,,,,本科（含）以上學(xué)歷，與統(tǒng)計(jì)分析及經(jīng)濟(jì)相關(guān)專業(yè)人員優(yōu)先考慮；,熟練操作Office等辦公軟件及數(shù)據(jù)分析軟件；,1年以上統(tǒng)計(jì)分析或財(cái)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)；,具有良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，工作責(zé)任心強(qiáng)。,,,統(tǒng)計(jì)分析任職資

45、格,,聯(lián)合辦公任職資格,,,,,,本科（含）以上學(xué)歷，與信息相關(guān)專業(yè)的人員優(yōu)先考慮；,具有良好的溝通能力和服務(wù)意識(shí)，工作責(zé)任心強(qiáng)；,1年以上IT系統(tǒng)開發(fā)或運(yùn)營維護(hù)的工作經(jīng)驗(yàn)；,熟悉信息系統(tǒng)開發(fā)和運(yùn)行維護(hù)工作。,,,后緩支持任職資格,,其他要求,,,聯(lián)合辦公崗位其他要求,每個(gè)基礎(chǔ)崗位配置一名崗位主管，項(xiàng)目經(jīng)理可同時(shí)兼任基礎(chǔ)崗位的主管。 基礎(chǔ)崗位人員配置由低到高分別設(shè)三個(gè)層級(jí)：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。崗位主管應(yīng)達(dá)到三級(jí)任職條件。,以上崗