版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
1、老年冠心病的現(xiàn)代治療急性心肌梗死的溶栓和介入治療,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟科馬根山,一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治療,國內(nèi)溶栓治療指征:1.胸痛持續(xù)發(fā)作30分鐘以上,含服硝酸甘油片癥狀不能緩解;2.心電圖相鄰兩個或更多以上導聯(lián)ST段抬高> 0.2mv; 3.發(fā)病6小時以內(nèi),若剛超過6小時,患者仍有嚴重胸痛,并且ST段抬高導聯(lián)有R波者,也可考慮溶栓治療;4.年齡<65歲。,美國心臟病學會對溶栓病例選擇的建議,
2、1.年齡0.1mv;3.有持續(xù)性胸痛半小時以上,溶栓治療能于6小時內(nèi)開始。,,ACC/AHA關(guān)于急性心肌梗塞治療指南中對年齡<75歲的老年心梗病人進行溶栓治療是“已證實的/或一致公認有益、有用和有效的”,對≥75歲的病人“傾向于有用/有效”。臨床上對老年心梗病人還應強調(diào)個體化,根據(jù)具體情況分析利弊,決定是否進行溶栓治療。,胸痛發(fā)作后的入選時間,臨床上推薦胸痛發(fā)作后6小時入選溶栓治療,但近年來公布的大型臨床試驗提示心肌梗死后的晚期
3、溶栓治療亦對患者的死亡率有降低作用。,溶栓治療前時間對死亡率的影響,時間 死亡率(%) 每治療組100人 p值 治療組 對照組 挽救的人數(shù)0~6hYusuf等 17.0 20.0 3.0 0.12GISSI 10.212.8 2.6 0.001ISIS-2 8.212.3 4.1
4、 0.001總計 9.813.0 3.2 0.00016~12hYusuf等18.021.0 3.0 0.42GISSI13.513.9 0.4 0.77ISIS-210.412.1 1.7 0.02 總計11.613.0 1.4 0.0312~24h
5、Yusuf等12.022.0 10.0 0.0007GISSI8.710.98 2.1 0.08總計8.711.8 3.1 0.002,,,,,,晚期溶栓治療結(jié)果分析,試驗名稱 溶栓劑 治療延遲病例數(shù)量 死亡率(%) P 值 時間(h) 溶栓組 對照組GISSI-I
6、(1986年)SK6~12 1946 12.5 13.9 NSISIS-2(1988年)SK5~12 7269 10.4 12.1 0.02EMERAS(1993年)SK7~12 2080 12.7 14.7 NSLATE(1993年)t-PA6~12 2075 8.9 11.9
7、 0.02,,,,,,晚期溶栓治療有效的機理,①較晚時間的再灌注可預防梗死擴展和促進愈合;②人的冠狀血管阻塞是間隙性的,這可延長心肌細胞的生存;③病人冠脈形成側(cè)枝循環(huán),有可能延長心肌細胞存活;④病人癥狀出現(xiàn)的時間有差別,也可能由缺血或嚴重胸痛(不穩(wěn)定心絞痛)引起的不完全阻塞發(fā)生在完全阻塞和梗死之前。,病人年齡,在老年病人中,病人年齡的大小是影響溶栓療效的主要因素之一。目前國內(nèi)多采用65歲作為是否入選的年齡界限。而許多臨床試驗提示&g
8、t;70歲的病人溶栓治療亦有效。,不同年齡組溶栓治療對死亡率的影響,溶栓組 對照組 65歲 ASSET(tPA) 10.8% 16.4% AMIS(APSAC) 12.2% 30.2%70歲 ISIS
9、-2(SK) 18.2% 21.6%>75歲 GISSI(SK) 28.9% 33.1%,,,,年齡與溶栓后死亡率關(guān)系(資料匯總),75歲溶栓組 3.8% 7.5% 14.1% 24
10、.2%對照組 4.7% 9.6% 16.5% 26.0%,,,,,溶栓劑的選擇,多數(shù)學者推薦老年人使用SK或UK溶栓相對安全,但晚近的GUSTO試驗表明,根據(jù)評估聯(lián)合終點(死亡加致死性腦卒中)的發(fā)生率,推測溶栓的臨床效益,各個年齡亞組中,tPA均明顯優(yōu)于SK。,,溶栓劑的選擇 UK或SK
11、 tPA APSAC大范圍梗死 ?小范圍梗死 ?年輕患者 ? ?老年患者
12、 ?有腦卒中危險因素 ?晚期溶栓(6小時以后) ?既往用過SK ?做過CABG術(shù) ?心源性休克 ?社區(qū)應用
13、 ?費用限制 ?,,,,顱內(nèi)出血和腦卒中的危險性,顱內(nèi)出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥。SK所致顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%,腦卒中發(fā)生率未見增加。tPA所致的顱內(nèi)出血危險性有所增加。,,不同年齡老年人顱內(nèi)出血危險性評估危險因素數(shù)量
14、 預計顱內(nèi)出血發(fā)生率(%) 85歲 0 0.3 1.0 1.5 2.3 1 1.0 1.3 2.0 2.9
15、2 1.9 2.2 3.3 5.0危險因素包括:入院時有高血壓、高齡、低體重(小于70公斤)、以及應用tPA,,,,,老年人急性心肌梗塞的介入治療,老年心梗病人的特征,1.老年心梗病人死亡率高,2.>70歲的老人行溶栓治療發(fā)生腦出血的風險較大,3.心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低者較年輕心梗者多,表明冠狀動脈并沒有完全阻塞
16、,4.多有心源性休克,溶栓治療難以取得很好的效果。,ACC/AHA對急性心肌梗死治療指南(99年),1.社區(qū)醫(yī)院治療AMI時,PTCA和溶栓治療在恢復血流方面是同樣有效的。2.當病人在醫(yī)療中心時,并且有心外科作后盾,急診PTCA是最好的治療手段。3.醫(yī)師的技術(shù)水平及單位操作數(shù)量是決定行PTCA的關(guān)鍵因素。,急性心肌梗死介入治療分類,1.直接PTCA,2.補救性PTCA,3.即刻PTCA,4.延期PTCA,5.支架植入術(shù)及
17、聯(lián)合應用新的抗血小板藥物(IIb/IIIa受體拮抗劑)。,直接PTCA,指對急性心肌梗塞患者未采取溶栓治療而直接進行的PTCA。,,PAMI大型臨床試驗 溶栓組 PTCA組血管開通率 62.1% 97.1%死亡率 6.5% 2.6%出血性中風
18、 2% 0%開始治療時間 35分鐘 60分鐘胸痛再發(fā)率 18% 12%再次血運重建 13% 2%,,,,直接PTCA臨床試驗的特征,1.約10%的隨機到介入治療組的病人不適合PTCA而改為CABG或藥物治療;2.直接PTCA成功率較高;3.雖然沒有一個試驗顯示死亡率或再梗塞率存在差異,
19、但PTCA組有降低的趨勢,尤其是高?;颊?。,,4.PTCA組反復心肌缺血發(fā)生率明顯減低;5.腦出血并發(fā)癥PTCA組較低;6.住院天數(shù)PTCA組較短。,直接PTCA治療AMI的較強指征,1.合并心源性休克或Killip3或4級心衰患者的首選治療,2.對于既往有另一側(cè)室壁有Q波梗塞史,3.有溶栓禁忌癥,4.高度懷疑心梗而未能確診者應考慮進行緊急心導管術(shù)。,補救性PTCA,指對溶栓治療失敗者緊急進行PTCA。GUSTO試驗證實溶栓
20、后90分鐘的冠狀動脈TIMI血流是生存的重要預測因素。溶栓失敗的患者其早期死亡率較高,對這些病人進行補救性PTCA可以盡早地恢復再灌注,挽救存活心肌。,RESCUE臨床試驗,PTCA組(78例) 保守治療組(73例) P值血管再通率 92.3% 50.0% —IABP使用率 9.
21、0% 5.6% .42住院期間再次血運重建率 9.0% 13.7% .3830天的左室EF 靜息態(tài) 40±11% 39 ±12
22、% .49 運動態(tài) 43 ±15% 38 ±13% .0430天死亡率 5.1% 9.6% .1830天嚴重心衰 1.3
23、% 7.0% .1130天非致死性室速 11.5% 12.3% .88總的心臟事件 17.9% 27.8% .31 資料來源于St
24、ephen G,et al. Circulation 1994;90:2280,,,,,高?;颊呷缛芩ㄖ委熀笱鳛門IMI2級或2級以下,其原因為病變阻塞所致者,補救性PTCA可能有益,但如果血流緩慢的原因為微血管損害時,即出現(xiàn)“no-reflow”現(xiàn)象時,PTCA是有害的,此時使用IABP可能會改善后果。,即刻PTCA,溶栓成功后即刻進行的PTCA,可減少梗塞血管的殘余狹窄、減少心肌缺血的發(fā)生。,即刻PTCA臨床試驗(ECGS),保
25、守組(184例) PTCA組(183例)24小時內(nèi)再發(fā)心肌缺血 6例(3%) 31例(17%)休克 17例(9%) 57例(31%)III°AVB 7例(4%)
26、 11例(6%)出血并發(fā)癥 43例(23%) 75例(41%)需要輸血 7例(4%) 18例(10%)14天死亡率 5例(3%) 1
27、2例(7%)14天再發(fā)心肌缺血 21例(11%) 23例(13%)14天再梗死 12例(7%) 8例(4%)14天再次血運重建 12例(7%) 11例(6%)3個月死亡率
28、 6例(3%) 15例(8%)3個月再發(fā)心肌缺血 55例(30%) 52例(28%)3個月再梗死 23例(13%) 11例(6%)3個月再次血運重建 33例(19%) 20例(11%)資料
29、來源于M.L.Simoons,et al. The Lancet 1988;1:197,,,,,TAMI-1試驗,380例溶栓治療90分鐘后的急性心肌梗塞患者隨機進行即刻PTCA或7-10天后進行延期PTCA,發(fā)現(xiàn)兩組死亡率相似,分別為4%和1%。ECGS試驗和TIMI-2A試驗發(fā)現(xiàn)溶栓成功后即刻PTCA有增高死亡率的趨勢。目前不主張成功的溶栓治療后常規(guī)進行即刻PTCA手術(shù)。,延期PTCA,指溶栓后2-7天對具有殘余狹窄病變進行的P
30、TCA。目的是減少日后反復心肌缺血,恢復左心室功能。,,TIMI-2B試驗和SWIFT試驗是兩個已經(jīng)完成的大規(guī)模隨機對照試驗,兩個試驗均顯示兩組的死亡率、再梗塞率和左室射血分數(shù)均無任何差異。其他幾個臨床試驗的結(jié)果提示,成功溶栓治療后不管殘留狹窄程度如何,當運動試驗為陰性時,延期PTCA沒有益處。TIMI-2B試驗中,對既往有心梗病史的患者,與保守治療相比,PTCA治療組死亡率較低(3.5%比11.6%,P=0.001)。,目前延期
31、PTCA指征,1.溶栓治療成功后,仍有自發(fā)性或誘發(fā)性心絞痛,2.有客觀心肌缺血證據(jù),如運動試驗陽性,同位素心肌灌注有缺血區(qū),3.既往有心肌梗塞病史或為多支血管病變者,可能受益于PTCA治療。,急性心肌梗塞冠狀動脈支架植入術(shù),,直接PTCA的不足之處,1.直接PTCA成功后仍有10%-17%患者有反復心肌缺血發(fā)生;2.5-10%患者出現(xiàn)梗塞相關(guān)血管再閉塞;3.30%-50%患者由于內(nèi)膜增生,彈性回縮或血管重構(gòu)而于6個月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄
32、,需進行血管重建術(shù)。,AMI時冠脈內(nèi)支架的優(yōu)點,1.冠脈內(nèi)支架術(shù)后由于血管腔較大,血管壁較平滑,可減少渦流,減少血小板聚集和血栓形成,2.提高冠脈儲備能力,3.降低再狹窄率,4.使用高壓球囊擴張合并使用阿司匹林和抵克立得抗血小板治療,明顯減少了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥。,,PASTA、FRESCO、GRAMI和ECSOBAR等4項隨機支架與PTCA對比研究結(jié)果進行綜合分析,與單純PTCA相比,支架組死亡率較低(1.4%比8.0%
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 【醫(yī)護工作體會】真心愛老人 情暖老人心
- [請關(guān)愛老人心理需求]老人的心理需求
- 腦梗、心梗、肺梗的溶栓治療
- 急性心梗的治療
- 心梗的治療與護理
- 空巢老人心理健康狀況研究
- 老人長期照護職能治療
- 住院高齡老人心力衰竭臨床特點分析.pdf
- st段抬高心梗治療指南
- pci急性心梗的介入治療
- bxm急性心梗的診斷與治療
- 治療老人便秘的藥粥
- 老人心理健康需注重的五大重要要點
- 情系敬老院,溫暖老人心主題黨日活動方案
- 老人心理健康需注重的五大重要要點
- 妊娠期心梗的診斷及治療
- 心梗治療與護理的業(yè)務學習
- 社會工作視角下城市社區(qū)空巢老人心理問題分析
- 城市“空巢”老人心理問題的現(xiàn)狀及救助對策研究
- 農(nóng)村空巢老人心理治療中的社會工作介入——以肥西縣C村為例.pdf
評論
0/150
提交評論