管理式醫(yī)療hmo凱撒醫(yī)療集團(tuán)詳解

1、第三節(jié) 管理式醫(yī)療,本節(jié)內(nèi)容安排一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景二、管理式醫(yī)療的組織形式三、管理式醫(yī)療的特點(diǎn),一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景,（一）管理式醫(yī)療的概念（二）管理式醫(yī)療產(chǎn)生的背景（三）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別,（一）管理式醫(yī)療的概念,管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供和所需費(fèi)用的供給結(jié)合在一起的保險系統(tǒng)。 目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)的利用度，提高服務(wù)質(zhì)量;服務(wù)對象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)

2、議，向其成員提供醫(yī)療服務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量及效率，強(qiáng)調(diào)保健，以優(yōu)惠機(jī)制鼓勵成員使用協(xié)議提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)。,4,管理保健,管理保健組織 Managed Care Organization將醫(yī)療服務(wù)的提供和收費(fèi)相結(jié)合；醫(yī)療服務(wù)的提供者收取保險費(fèi)，同時分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險 links provision and payment for service; pre

3、mium charged and financial risk shared with providers按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) Fee-for-service(FFS)服務(wù)提供者根據(jù)所提供的每一項(xiàng)服務(wù)向患者收取費(fèi)用 A method of payment under

4、 which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the patient,5,醫(yī)療博弈三角,6,管理保健發(fā)展的影響因素 (1),對于控制由按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致的費(fèi)用上升，存在政府失靈 Government failures to stem ri

5、sing expenditures through piecemeal approaches認(rèn)識到服務(wù)提供者缺乏考慮成本的激勵Recognized provider incentives to utilize services without cost considerations醫(yī)療保險費(fèi)不斷上升 Rising health insurance

6、 premiums,7,管理保健發(fā)展的影響因素 (2),醫(yī)療保健的成本問題影響國際競爭 Health care costs affecting global competitiveness其他成本驅(qū)動因素：艾滋病的流行，貧困，醫(yī)療服務(wù)的濫用 Other cost drivers: AIDS e

7、pidemic, poverty, substance abuse缺乏測量成本與質(zhì)量之間關(guān)系的手段 Absence of cost to quality relationship,8,管理保健的基本原理,將醫(yī)療服務(wù)的提供和支付相結(jié)合 Links health services provision to payment基于人群而不是個人的

8、償付機(jī)制 Population, not individual based reimbursement預(yù)付費(fèi)，服務(wù)提供者和保險方共同分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險 Pre-payment, financial risk sharing between provider,

9、insurer扭轉(zhuǎn)醫(yī)生在處方?jīng)Q策方面的激勵 Reverses provider incentives for utilization,9,美國的醫(yī)療保險市場,美國的商業(yè)健康保險在二戰(zhàn)后期發(fā)展迅速1940：1200萬人1956：7660萬人1970：15880萬人1980：18700萬人2007年有20200萬人，67.5%的美國人擁有商業(yè)保險，其中17740萬人，

10、 59.5%是由雇主提供的；另有8300萬人被政府舉辦的醫(yī)療保險覆蓋2007年有4700萬人沒有被保險覆蓋,10,美國的醫(yī)療保險市場,70年代，醫(yī)療保險主要是通過保險公司和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）美國的“藍(lán)十字與藍(lán)盾”并不是一家單獨(dú)的公司，而是很多公司聯(lián)合組成的一個非營利健康報信協(xié)會組織。“藍(lán)十字”起源于1929年的達(dá)拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務(wù)；“藍(lán)盾”發(fā)源于1939

11、年的加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)。兩者于1982年合并 。1994年后，為了適應(yīng)資本市場融資的需要，Blues開始轉(zhuǎn)為營利性2003年Blues在33個州控制一半的個人保險市場，在29個州控制1/3以上的團(tuán)體險市場,11,美國的醫(yī)療保險市場,70年代后，保險主體更加多元化，出現(xiàn)了大型公司自保（self-insurance）；HMOs， PPOs，POS等 思考：大型公司自己舉辦醫(yī)療保險的原因？對保險市場有什么

12、影響？（cream skimming）,12,美國醫(yī)療保險市場的特征,大量人口無保險4810萬人沒有任何醫(yī)療保險（MEPS,2004）1.4億工作人口中，2650萬人沒有任何醫(yī)療保險（2003）技術(shù)變化與醫(yī)療費(fèi)用高漲對醫(yī)療總費(fèi)用上升不敏感，溫水煮蛤蟆參保者總希望用最好的，競爭使得醫(yī)療技術(shù)朝更貴的方向進(jìn)步,13,管理保健的發(fā)展（概述）,1973年的HMO Act是一個標(biāo)志1980年代，HMOs得到了長足發(fā)展，機(jī)構(gòu)數(shù)大大增加1

13、990-2000年間，雖然機(jī)構(gòu)數(shù)有所減少，但參保人數(shù)增長了一倍多（33million?81million）2000年以后，HMOs的參保人數(shù)有所減少，但PPOs的參保人數(shù)增加2006年61%的在職參保者為PPOs覆蓋，20%為HMOs覆蓋,14,1973年的HMO法案,提供貸款和捐贈以設(shè)計和實(shí)施保險方和醫(yī)療服務(wù)提供組織結(jié)合的方案

14、Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations委托提供廣泛的服務(wù)，包括急診和防保 Mandated comprehensive services for acute, preventive care要求擁有大于25個員工的雇主

15、提供參加HMO的選擇，如果有HMO可以選擇 Employers of ≥25 mandated to offer HMO option, if available,15,HMO模式,自己雇傭職員：醫(yī)生是HMO的雇員，在HMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)

16、 Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.獨(dú)立開業(yè)：醫(yī)生以預(yù)付費(fèi)方式、按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和合約的基礎(chǔ)上為HMO的成員提供服務(wù) Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid, fee-for-serv

17、ice, contracted basis.混合模式：開業(yè)醫(yī)生形成集體的網(wǎng)絡(luò)，直接和HMOs簽訂合約 Hybrids: group practice network, direct contracted by HMOs,16,管理保健的支付方式

18、 Payment Methods,鼓勵提供考慮成本的、有效益和有效果的服務(wù) Encourage cost-conscious, effective, efficient care按人頭付費(fèi)：按每人每月收費(fèi)，事前收費(fèi)，不管最終是否提供服務(wù)

19、 Capitation: per-member-per-month fee, paid in advance whether or not services delivered扣留: 扣留常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的一個百分比，如果醫(yī)生實(shí)際的服務(wù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target,17,

20、健康維護(hù)組織（HMOs）的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) Advantages降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和強(qiáng)度 reduce the quantity and intensity of care低成本服務(wù)替代高成本服務(wù) substitute lower cost care for higher cost care具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì) have economies of scale and scope使用成本控制手段 use cost-control m

21、easures提供成本有效的預(yù)防性服務(wù) use cost-effective preventive care降低管理成本 reduce administrative cost降低價格歧視 reduce price discrimination,18,健康維護(hù)組織（HMOs）的優(yōu)缺點(diǎn),缺點(diǎn) Disadvantages選擇權(quán)受到限制，需要轉(zhuǎn)醫(yī)證明 limited choices, need a referral for spe

22、cialist服務(wù)提供不足 under-provide care,19,FFS和HMOs的比較,按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)——完全價格歧視完全價格歧視：每一單位的價格是消費(fèi)者愿意支付的最高價格,成本,利潤,20,FFS和HMOs的比較HMOs——壟斷競爭市場,成本,利潤,21,FFS和HMOs的比較按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)——完全價格歧視HMOs——壟斷競爭,,,,,22,規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì),規(guī)模經(jīng)濟(jì) Economies of scale通過提高

23、產(chǎn)品和服務(wù)的數(shù)量降低平均成本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided范圍經(jīng)濟(jì) Economies of scope通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的種類降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services p

24、rovided,23,消費(fèi)者剩余,規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的影響規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致邊際成本下降,HMOs的利潤,,24,HMOs和FFS的比較,拒絕 Dumping拒絕為健康狀況差的人提供服務(wù)，因?yàn)檫@些人的醫(yī)療費(fèi)用將超過其保險費(fèi) Refuse to treat less-healthy patients who m

25、ight use services in excess of their premiums撇脂 Creaming吸引健康狀況好的人加入，因?yàn)樗麄兊尼t(yī)療費(fèi)用小于他們的保險費(fèi) Seek to attract more-healthy patients who will use services

26、 costing less than their premiums吝嗇 Skimping在給定期間和給定條件下總是提供低于最佳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù) Provide less than the optimal quantity of services for an

27、y given condition in a given time period,25,對HMO和FFS的選擇V＝參加FFS獲得的價值E＝參加FFS增加的成本,26,醫(yī)療服務(wù)的成本 Cost of Care,研究發(fā)現(xiàn)：住院病人費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大于門診病人 Inpatient services

28、 account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient servicesHMO計劃很少使用費(fèi)用昂貴的服務(wù)，或者具有很多低成本的替代方法 HMO plans used fewer services that are expensive and

29、 /or have less costly alternativesHMO可以比FFS提供更廣的覆蓋率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan 這些事實(shí)說明HMOs比FFS提供成本更低的服務(wù) These facts

30、 imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan,27,醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量 Quality of care,質(zhì)量指的是 Quality refers to結(jié)構(gòu) Structure醫(yī)療服務(wù)投入品及其組織的質(zhì)量和合理性 The quality and appropriatene

31、ss of the available inputs and their organization過程 Process服務(wù)遞送過程的質(zhì)量 The quality of the delivery of care結(jié)果 Outcome測量醫(yī)療服務(wù)的

32、最終質(zhì)量 Measures ultimate quality of care 對于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，很難說HMO的優(yōu)于FFS的

33、 It is hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in terms of quality of care,28,管理保健的類型（beyond HMO）,健康維護(hù)組織 Health Maintenance Organization(HMOs):醫(yī)療保險的一種組織形式，保險者和醫(yī)療服務(wù)提供者的功能結(jié)合在一起。首選提

34、供者組織 Preferred Provider Organizations (PPOs):激勵患者選擇接受一個有限的名單中的醫(yī)生和醫(yī)院提供的服務(wù)。沒有守門人。 Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel o

35、f physicians and hospitals. No gatekeeperPoint of Service(POS):HMOs 和PPOs 的混合 A hybrid of HMOs and PPOs,29,雇主保險計劃 Employer-based Health Insurance

36、,90％參加私人保險者(1.75 億)獲得雇主提供的保險 90% of privately insured (175 million) receive employer coverage95％具有雇主所提供保險的雇員參加管理保健

37、 95% of employer-covered workers enrolled in managed care上世紀(jì)90年代管理保健的發(fā)展是減緩醫(yī)療成本上升的主要原因 Managed c

38、are enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth,30,參加管理保健的人數(shù)（1988-2000）,31,參加不同類型管理保健的雇員的人數(shù), 1988-2002,32,管理保健的發(fā)展動向 Emerging Developments,參加管理保健的消費(fèi)者要求更多權(quán)利

39、 Managed care consumer backlash向議會和地方立法機(jī)構(gòu)提交的反映消費(fèi)者所關(guān)注問題的提案超過1000 1000+ bills introduced to Congress and State legislatures addres

40、sing consumer concerns總統(tǒng)委員會討論制定管理保健行業(yè)指導(dǎo)的需要Presidential commission to review need for managed care industry guidelines美國提出“患者權(quán)利議案” Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”,33,保險費(fèi)回升

41、Premium Costs Rise-Again,上世紀(jì)90年代：醫(yī)療成本上升速度最慢 1990s: slowest rate of health care cost growth in years1998年，健康保險費(fèi)用開始回升 In 1998, health insurance premiums began incr

42、easing again:保險業(yè)的周期 Underwriting cycle處方藥品 Prescription drugs投資者的壓力 Investor pressures消費(fèi)者要求選擇權(quán) Consumer demands for choices,34,老年人健康保險的管理保健Medicare & Managed Care,16％的受益人參加管理保?。?50萬人16% beneficiaries enrolled: 6

43、.5 million individuals老年人健保的管理保?。x擇存在問題，參加者要求更多權(quán)利 Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawals補(bǔ)償不足 Inadequate reimbursement管理復(fù)雜 Adm

44、inistrative complexity,35,窮人救助計劃的管理保健Medicaid & Managed Care,50％以上的受益人參加管理保??；所有的50個州都參加 50+% of all Medicaid patients enrolled in managed care programs; all

45、50 states participate.免除部分服務(wù)：在管理保健合同中，醫(yī)院有權(quán)不提供某種或多種特定服務(wù) Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.,36,管理保健的未來 Th

46、e Future,成本增長的回升趨勢歸咎于：參保者爭取更多權(quán)利、處方藥、報銷范圍擴(kuò)大速度快于保險費(fèi)的增加 Trends in slower cost growth reversing due to: backlash, prescription drugs, benefit

47、s rising faster than premiums雇員支付的保險費(fèi)的上升導(dǎo)致很多人沒有保險 Higher premium shares passed to employees contribute to uninsured市場條件可能導(dǎo)致進(jìn)一步的合并

48、 Market conditions will spawn further consolidations,37,政府運(yùn)作的HMOs——VA System,“社會化醫(yī)療”（socialized medicine）是美國人最忌恨的詞匯，常常被看成是共產(chǎn)主義的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA這個美國最大的公立醫(yī)療體系。在市場氣息最濃厚的美國醫(yī)療行業(yè)，卻恰恰是最社會主義的VA系統(tǒng)一枝獨(dú)秀，為美國人提供最好的醫(yī)療。在中國，我們

49、通過社會資本來促進(jìn)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和再造；在美國，卻是這樣一個公立醫(yī)療系統(tǒng)在創(chuàng)造“水準(zhǔn)原點(diǎn)”，扮演美國醫(yī)療質(zhì)量提升的先鋒。,38,黯淡的過去,20世紀(jì)90年代中期，老兵醫(yī)院的名聲到了歷史的低點(diǎn)，很多保守派常常用他們作為抨擊任何“社會化醫(yī)療”傾向的反面教材。例如，右翼激進(jìn)主義者、作家，Jarret B. Wollstein在抨擊1994年的克林頓醫(yī)改方案時說：“想知道克林頓醫(yī)改方案實(shí)施以后，你和你的孩子所生活的美國會變成什么樣，只需要隨便去

50、看一家退伍軍人管理局下屬的醫(yī)院就可以了。你看到的將是到處都骯臟、什么都短缺、治療近乎野蠻的醫(yī)院?！?39,輝煌的今日,VA已經(jīng)成為安全性和質(zhì)量指標(biāo)的行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。醫(yī)療保健改進(jìn)研究所主任Donald M. Berwick博士，全國醫(yī)療質(zhì)量泰斗，稱贊VA的信息技術(shù)“棒極了（spectacular）”。內(nèi)科學(xué)研究所認(rèn)為：VA的一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括其應(yīng)用績效考評以提升質(zhì)量的框架，是全國最好的。,40,VA——大轉(zhuǎn)型,Kenneth W. Ki

51、zer，1994年起任VA醫(yī)療系統(tǒng)主管醫(yī)療的副局長，VA醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)際上的CEO。Kizer是一名醫(yī)生，接受過急診醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的訓(xùn)練。雖然是外來者，他迅速開始對VA醫(yī)療系統(tǒng)的官僚體制問題下手。在他的手下，VA醫(yī)療系統(tǒng)迅速減員分權(quán)，高層管理實(shí)施按績效付費(fèi)制，另外他爭取到了解雇不夠資質(zhì)的醫(yī)生的權(quán)利。他和他的團(tuán)隊也同時開始將VA醫(yī)療系統(tǒng)從以急癥、住院醫(yī)療為主的系統(tǒng)向以初級保健和門診醫(yī)療為主的系統(tǒng)，以應(yīng)對隨著老兵人群老齡化帶來的慢性病發(fā)病率上

52、升。,41,VA——成功的秘密Vista,今天，醫(yī)生把醫(yī)囑輸入筆記本電腦，電腦系統(tǒng)立即核對其中是否有與病人病歷不相合之處。如果醫(yī)生開的藥物組合不當(dāng)，或者醫(yī)生忽視了病人之前對某種藥物有過敏反應(yīng)等，電腦就會發(fā)出警告。然后，醫(yī)院的藥劑師按處方配藥，電腦系統(tǒng)生成條形碼，貼在瓶子上或者是靜脈注射的袋子上，記錄下藥物名稱、病人、用藥時間、劑量、操作人員。這套軟件程序叫VistA，它在防止醫(yī)療差錯中同樣扮演著關(guān)鍵的角色。,42,VA——為什么能做到

53、？,假設(shè)某個私立管理保健計劃遵循VA醫(yī)療系統(tǒng)的榜樣，投資電腦程序以識別糖尿病人，并記錄他們是否得到了恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療。這個成本是需要馬上投下去的，但是收益卻要過20年才能看得到。與在VA醫(yī)療系統(tǒng)里不同，到那時，病人很可能已經(jīng)轉(zhuǎn)到另一個健保計劃了。正如某健保公司的首席財務(wù)官對Casalino說的：“我們憑什么花自己的錢來替競爭對手省錢？”,43,VA——為什么能做到？,假設(shè)有一個HMO決定投資改進(jìn)其糖尿病治療質(zhì)量。那么除了投入的回報可能跑到

54、競爭對手那里，還有另外一個風(fēng)險。如果傳出去這家HMO治糖尿病最好，那么會怎么樣？越來越多花費(fèi)巨大的糖尿病人就會加入這個HMO，保險費(fèi)用被迫上升，而它的競爭對手卻有大量花費(fèi)低的、相對健康的病人。Casalino說，這就是為什么從來沒有一家HMO會做廣告說自己擅長治療某種疾病。相反，他們的廣告里常常只有健康的家庭。在醫(yī)療行業(yè)的許多領(lǐng)域里，沒有哪一種對質(zhì)量的投資是不被懲罰的。比如電子病歷系統(tǒng)就能夠使疾病管理更有效率，并減少醫(yī)療差錯，很可能會

55、直接導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失。,44,VA——基本經(jīng)驗(yàn),一是有很好的醫(yī)生隊伍二是有很好的領(lǐng)導(dǎo)力三是真正的公立醫(yī)療系統(tǒng)，（在VA的公立醫(yī)療體制中，保障與服務(wù)真正結(jié)合，而且是封閉的體系，醫(yī)療體系與患者是終身的關(guān)系，VA系統(tǒng)會真正關(guān)注病人的健康長壽。）四是巨大的網(wǎng)絡(luò)帶來的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和對實(shí)現(xiàn)封閉性的保證。,45,討論：,為什么說VA是HMOs，他與商業(yè)性的HMOs有什么不同？政府運(yùn)作的HMOs還有哪些范例？（NHS）,主要內(nèi)容,一、管理式醫(yī)療的起源

56、二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程三、管理式醫(yī)療的概念四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作方式五、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制技術(shù),,一、管理式醫(yī)療的起源,萌芽期 主要作用：解決低收入人群醫(yī)療服務(wù)問題,時間,地點(diǎn),事件,1910年,Washington,Western clinic 解決林區(qū)工人的醫(yī)療問題，每月每人保費(fèi)0.5美元,1929年,Oklahoma,Dr.Michael Shadid 在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院（每股50美元），集資者享受醫(yī)療費(fèi)打折。曾

57、因此吃官司，二十年后勝訴。,1930年,Texas 等,Blue Cross、Blue Shield解決當(dāng)?shù)亟處煹淖≡横t(yī)療問題，以后擴(kuò)展到其他行業(yè)。,二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（1/4）,,初期　　主要作用：更多的人享受穩(wěn)定的醫(yī)療保障,時間,地點(diǎn),事件,1930年－1940年,各地,Kaiser:水利工程、造船廠員工的醫(yī)療保障Group Health Association 住房貸款人群的醫(yī)療保障HIP　紐約市民,早期的HMO多以醫(yī)

58、療提供者為舉辦主體。后期出現(xiàn)了獨(dú)立的HMO，與醫(yī)療提供者是合同關(guān)系。,二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（2/4）,,成長期,標(biāo)　　志：聯(lián)邦HMO法案的頒布時　　間：1970年－1985年主要作用：醫(yī)療費(fèi)用控制主要現(xiàn)象：HMO　ACT的要點(diǎn),大量HMO產(chǎn)生　出現(xiàn)了Managed Care 的其他組織（PPO、POS等）甚至政府的醫(yī)療保障項(xiàng)目Medicare和Mediaid也采用Managed Care 商業(yè)化傾向加劇，放開

59、了如下限制，社區(qū)費(fèi)率不與個人或團(tuán)體的健康狀況掛鉤，不得以健康原因拒保。,成立新的HMO或擴(kuò)大規(guī)?？缮暾堩?xiàng)目經(jīng)費(fèi)或貸款聯(lián)邦審批合格的HMO不受州法的限制雙重選擇條款：大于25人企業(yè)的雇主除為雇員提供補(bǔ)償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中的一種（95年廢止）。,二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（3/4）,,成熟期,時　　間：1985年－　主要作用：醫(yī)療保險的商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象：,實(shí)施MC的組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年－1.

60、1億 2002—近2億注重對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制（National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991）多種MC組織的重構(gòu)，融合，分界不清注重對醫(yī)療費(fèi)用的控制不少經(jīng)營MC的公司成了上市公司實(shí)施三大革新：,醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判特種醫(yī)療項(xiàng)目合作網(wǎng)絡(luò)形成：　如精神科、骨科、牙科計算機(jī)信息管理系統(tǒng)扮演至關(guān)重要的角色,管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險的主要經(jīng)營模式,三種經(jīng)營模

61、式的醫(yī)療保險市場份額變化 1993 1996 1999 2002,傳統(tǒng)模式 HMO PPO + POS,,,,注：傳統(tǒng)模式 醫(yī)療費(fèi)用報銷模式 HMO ——健康維護(hù)組織，管理式醫(yī)療的早期形式

62、 PPO + POS ——醫(yī)療服務(wù)提供者優(yōu)先選擇組織和定點(diǎn)提供者服務(wù)組織， 管理式醫(yī)療的后期形式,,,管理式醫(yī)療曾經(jīng)有效控制了健康險保費(fèi)的增長,,保費(fèi)增長率,消費(fèi)者物價指數(shù),美國健康險保費(fèi)增長率與物價上漲率的比較,二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程(4/4）,,未來發(fā)展,公共和私營系統(tǒng)的積極互動　　如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項(xiàng)目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性,如何評估、監(jiān)控　如何保證和提高,保障項(xiàng)目取舍的技術(shù)評

63、估,哪些項(xiàng)目應(yīng)納入保障　哪些項(xiàng)目應(yīng)退出保障,小結(jié),,功能的變遷：,醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療費(fèi)用控制,提供穩(wěn)定醫(yī)療保障,低收入人群醫(yī)療服務(wù),舉辦人的變遷：,舉辦實(shí)體的多樣化,獨(dú)立的機(jī)構(gòu),醫(yī)院和醫(yī)師團(tuán)體,少數(shù)診所和醫(yī)生,管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷：,三、管理式醫(yī)療的概念（1/2）,,傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位,提供者,保險人,被保人,,,,服務(wù),,合同,保費(fèi),第三方付費(fèi)；被保人與提供者是利益共同體，而保險人

64、不是；醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。,,醫(yī)療費(fèi),三、管理式醫(yī)療的概念（2/2）,,HMO≠M(fèi)anaged Care ≠M(fèi)anaged Care 技術(shù)Managed Care是一種醫(yī)療保險的運(yùn)作模式是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險模式關(guān)鍵－－保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，通過保險人與提供者 的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務(wù)的使用方式。四個要素：,提供者選擇（有明確的標(biāo)準(zhǔn)）

65、；將其組織起來為被保險人提供服務(wù)；按規(guī)定保證服務(wù)質(zhì)量；有效的費(fèi)用管理。,四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（1/5）,,（一）HMO：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提供的混合體,團(tuán)體模式：,醫(yī)師團(tuán)體,HMO,參保人,,,,,,服務(wù),,費(fèi)用,協(xié)議,合同,保費(fèi),參保人向HMO繳保費(fèi)；HMO與醫(yī)師團(tuán)體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并將一定比例保費(fèi)撥給醫(yī)師團(tuán)體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務(wù)。,有三種形式：,四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（2/5）,,雇員模式：,

66、HMO醫(yī)師,,工資,,,參保人,保費(fèi),服務(wù),醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領(lǐng)取工資；　參保人向HMO交保費(fèi)；　參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù)；　省卻了理賠環(huán)節(jié)。,四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（3/5）,,網(wǎng)絡(luò)模式：,參保人,HMO,參保人,參保人,醫(yī)師團(tuán)體,醫(yī)師團(tuán)體,醫(yī)師團(tuán)體,,服務(wù),,,保費(fèi),合同,,,費(fèi)用,協(xié)議,,,協(xié)議,費(fèi)用,,,協(xié)議,費(fèi)用,,保費(fèi),合同,,,,合同,保費(fèi),,服務(wù),,服務(wù),原理與團(tuán)體模式一樣；HMO與多個

67、醫(yī)師團(tuán)體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。,四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（4/5）,,（二）PPOs,70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)體；目的：以較低的費(fèi)用得到好的醫(yī)療服務(wù)；與HMO的主要區(qū)別：,財務(wù)風(fēng)險仍在保險人一方；　病人可以到網(wǎng)絡(luò)外的提供者處治療，但自付費(fèi)用大。,運(yùn)作模式：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)挑選提供者,,簽約,,,以優(yōu)惠

68、價格和規(guī)定質(zhì)量,提供服務(wù),,（三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）,是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生處看病，費(fèi)用全部自擔(dān)。,四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（5/5）,,（一）EPOs,（四）POS（Point of Service Plans）,是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務(wù)，并由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費(fèi)，也不用理賠；找別的醫(yī)生