昏迷的院前急救流程

1、何為意識(shí)障礙？意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的 能力，并通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等方式表達(dá)出來(lái)。 機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力的下降，對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激不能作出有意義的應(yīng)答。,意識(shí)障礙的分類,覺(jué)醒障礙：即意識(shí)水平↓ (主要是腦干受損/抑制 )嗜睡昏睡昏迷 ： 輕度 、 中度 、 重度。過(guò)深昏迷（腦死亡）。 意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊、意識(shí)混濁、朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）。主要是大腦皮層受

2、損,昏迷（Coma）的定義,病人意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，即使給予強(qiáng)烈的刺激仍不能睜眼蘇醒，無(wú)應(yīng)答反應(yīng)和隨意運(yùn)動(dòng)，是嚴(yán)重的意識(shí)障礙狀態(tài)。 主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)。,在院前急救中，昏迷是常見(jiàn)的急危重癥之一，位于院前急癥譜的第4位，發(fā)生率約為 6%?；杳允鞘謬?yán)重的危險(xiǎn)狀態(tài)，必須予以高度的重視，立即進(jìn)行搶救！院前處置流程如下：,第一步,快速判斷病人是否昏迷？只有判斷是正確的，隨后的處理才會(huì)正確,快

3、速判斷方法,大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)方法為拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“ 喂、喂！，你怎么啦？！” 應(yīng)該對(duì)著病人的左右兩個(gè)耳朵反復(fù)呼喚；如認(rèn)識(shí)，可直呼其名字。,如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因?yàn)楹魡镜牧Χ炔粔?。如仍然不睜眼，則可確定為昏迷。此時(shí)應(yīng)立即高聲呼救，讓來(lái)人趕緊準(zhǔn)備急救藥品器械，共同參與搶救。,凡不能自主睜眼就是昏迷嗎？,昏迷的鑒別,臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別1、癔病 常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺

4、激后 病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng) 雙目緊閉 用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象 瞳孔光反應(yīng)靈敏 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,昏迷的鑒別,2、暈厥指大腦一過(guò)性供血不足引起短暫意識(shí)障礙往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù) 心源性的因素多見(jiàn),昏迷的鑒別,3、失語(yǔ)嚴(yán)重的混合失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ)）伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示意性

5、動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)。,昏迷的鑒別,4、木僵見(jiàn)于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，極似昏迷，這種病人常有蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動(dòng)的病史,第二步,立即開(kāi)放氣道和靜脈通路,只要確定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必須毫無(wú)例外地立即開(kāi)放氣道，以解除昏迷者的舌根后墜；開(kāi)放氣道和靜脈通路是重要的院前急救舉措。,開(kāi)放氣道的方法,1、呼救后，首先擺體位，迅速將病人擺放成仰臥位，以便搶救。 2、去掉枕頭、解開(kāi)衣服、腰帶。 3

6、、翻身時(shí)應(yīng)整體滾動(dòng)、保護(hù)并固定頸部，身體平直無(wú)扭曲 。,4、迅速打開(kāi)口腔，檢查有無(wú)分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物 5、如果有的話，立即將病人的頭側(cè)向一邊，用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之 6、用徒手的方法開(kāi)放氣道，即 “仰頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜,7、病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線與地面垂直 8、如有條件，可在病人口腔內(nèi)置入口咽通氣管，并用吸引器吸痰；必要時(shí)采用氧氣面罩或者氣管插管,,

7、建立靜脈通路的方法,暢通氣道后，應(yīng)下的第一個(gè)口頭醫(yī)囑就是：“建立靜脈通路！”首先接上生理鹽水維持靜脈點(diǎn)滴。最好開(kāi)通兩條靜脈通路，以便給藥。,必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時(shí)搶救給藥,第三步,快速判斷有無(wú)呼吸心跳？,檢查呼吸的方法,開(kāi)放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔，判斷有無(wú)自主呼吸檢查的方法為：“一看”（眼看胸部起伏）、“二聽(tīng)”（耳聽(tīng)呼吸氣息聲）、“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面）用6秒鐘完成判斷（數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)）始終

8、保持“仰頭抬頦”手勢(shì),檢查心跳的方法,呼吸檢查的同時(shí)，判斷病人有無(wú)心跳只能用6-10秒鐘的時(shí)間作出判斷（仍數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)），必須爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間！方法為：觸摸病人頸動(dòng)脈的搏動(dòng)（如圖所示）；同時(shí)低下頭檢查呼吸；,結(jié)果與處理,如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、爭(zhēng)取第一時(shí)間、由第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的具體方法，依據(jù)目前CPR’2010國(guó)際指南的規(guī)范程序——C、A、B、D四步曲。相反，如果確定病人有呼吸心跳，僅僅

9、是昏迷，則進(jìn)入下面第四步,第四步,判斷病人有無(wú)呼吸困難？,呼吸困難單憑肉眼即可作出判斷，稍有延誤就會(huì)導(dǎo)致病人呼吸心跳驟停；引起呼吸困難的原因比較多，有的現(xiàn)場(chǎng)給予簡(jiǎn)單的急救即可立馬緩解；因此判斷有無(wú)呼吸困難并及時(shí)干預(yù)很重要。,判斷方法,觀察病人的呼吸頻率（ 16~20次/分）；呼吸節(jié)律有無(wú)異常。有無(wú)鼻翼扇動(dòng)和張口呼吸；有無(wú)咯粉紅色泡沫痰；聽(tīng)診比較雙肺呼吸音，有無(wú)干濕羅音；檢查有無(wú)氣管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等,如果出現(xiàn)臨終

10、前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于 10 次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸心搏驟?！⒓唇⑷斯獾馈?院前處理,1、吸氧，有條件的做心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2、如有頭頸、胸部外傷給予相應(yīng)處理。3、必要時(shí)氣管插管，人工呼吸。相反，如果病人無(wú)呼吸困難，進(jìn)入下一步,第五步,判斷病人有無(wú)心律失常？,判斷方法,通過(guò)聽(tīng)心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖，對(duì)病人有無(wú)心律

11、失常作出正確的判斷心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類：快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失?！獙挻蠡蔚腝RS波、且心率快過(guò)100次/分或慢于40次/分,正常心電圖QRS綜合波的圖解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過(guò)0.11sec,將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的

12、QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)：,室性早搏室性逸搏,連續(xù)三個(gè)以上室性早搏稱短陣室性心動(dòng)過(guò)速,逸搏連續(xù)三個(gè)以上者稱逸搏心律,處理,如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見(jiàn) “致死性心律失常的院前急救流程”相反，如果病人無(wú)心律失常，進(jìn)入下一步,第六步,判斷有無(wú)腦疝形成？,顱內(nèi)高壓和腦疝形成是引起昏迷最常見(jiàn)的原因，容易在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人中樞性呼吸驟停；憑借肉眼便能對(duì)是否有腦疝形成作出判斷，而且簡(jiǎn)單藥物干預(yù)即可奏效。,判斷方法,一旦顱內(nèi)高

13、壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會(huì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)： 1）昏迷程度進(jìn)一步加重 2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則,3）心率由快變慢，低于 60次/分4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓5）雙側(cè)瞳孔一大一小、不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征,結(jié)果與處理,如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予 20%甘露醇 250ml快速點(diǎn)滴，并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；若沒(méi)有腦疝形成和肯定有顱內(nèi)高壓，使用上述藥物需謹(jǐn)慎！相反，如果

14、病人無(wú)腦疝形成，進(jìn)入下一步,第七步,判斷病人有無(wú)休克？,休克引起病人昏迷說(shuō)明休克已進(jìn)入晚期； 即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷過(guò)程中合并有休克，就會(huì)進(jìn)一步加重昏迷程度，因此應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)糾正；,判斷方法,休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過(guò)敏、心衰、疼痛、內(nèi)分泌等多種原因，導(dǎo)致病人有效血容量減少和微循環(huán)障礙所引起的全身綜合征；因?yàn)槿毖毖醵斐扇硭械呐K器嚴(yán)重受損，尤其是腦組織的損害更加明顯,根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代

15、償反應(yīng)，就能推斷出休克的主要表現(xiàn)，作出正確判斷： 1）早期表情淡漠，神志模糊或煩躁，繼而陷入昏迷狀態(tài)。 2）呼吸深大急促、心率加快超過(guò)100次/分，脈搏細(xì)弱甚至不能觸及； 3）血壓進(jìn)行性下降，收縮壓一般低于 90mmHg，脈壓差縮?。ǘ嘈∮?30mmHg ）； 4）皮膚蒼白，四肢濕冷。 5）尿量減少（小于 30ml/小時(shí)）甚至無(wú)尿，清醒者不斷訴口干； 6）

16、嚴(yán)重者四肢末梢紫紺，全身多臟器功能衰竭,處理,只要上述 6 種表現(xiàn)符合其中任何二項(xiàng)，即可診斷為休克；必須立即抗休克治療。,第八步,昏迷的一般處理,昏迷者有呼吸和心跳，而且沒(méi)有呼吸困難、沒(méi)有心律失常、沒(méi)有腦疝形成、沒(méi)有休克，R、P、HR、BP 都是正常的，院前主要處理為： 1、擺放昏迷體位：側(cè)臥位，以防嘔吐造成窒息。頭部后仰，保持呼吸道通暢。 2、持續(xù)有效給氧 3、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)病人 包括呼吸、脈搏、血壓、心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，重

17、點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化,昏迷程度的判定方法,（一）格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法：該方法主要根據(jù)眼球活動(dòng)，語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個(gè)等級(jí)。量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。評(píng)分8~6分 淺昏迷 評(píng)分5~4分 中度昏迷 評(píng)分3分 深

18、昏迷,表1-1格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分法（3-15分）,,院前對(duì)昏迷程度定性的模糊判斷表,第九步,院前診斷性治療,常用方法,鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時(shí)不明了的情況下，此時(shí)可針對(duì)一些可疑的原因，試探性地使用某種特效藥物，以觀察病人的治療反應(yīng)；如果明顯有效，則反過(guò)來(lái)證實(shí)是這種原因引起的昏迷，即所謂“診斷性治療”，常用方法有：,懷疑低血糖昏迷，選擇50%葡萄糖60ml 靜脈推注懷疑毒品中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg ~0.8mg 靜脈推注

19、懷疑酒精中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg靜脈推注但是，切記不可濫用診斷性治療,第十步,監(jiān)護(hù)條件下迅速送醫(yī)院確定性治療,1、通過(guò)上述九個(gè)步驟的處理，昏迷者的病情已經(jīng)得到一些處理，應(yīng)該盡快送醫(yī)院進(jìn)一步治療； 2、昏迷病人在送院途中應(yīng)有醫(yī)生護(hù)士陪同，密切觀察病情變化、隨時(shí)處理。 3、通過(guò)救護(hù)車上的無(wú)線電裝置，及時(shí)與院本部保持聯(lián)系，提早通知急診科做好接收病人的準(zhǔn)備 4、同時(shí)，如果條件允許的話，可以在送院途中積極查