新生兒氣道管理分析

1、,新生兒氣道管理,概述,,由于新生兒呼吸系統(tǒng)特殊的生理特點，常有呼吸困難、通氣障礙、低氧血癥和分泌物阻塞氣道等癥狀出現(xiàn)。呼吸窘迫患兒可能僅需要氧療；而呼吸衰竭和窒息的患兒則需要機械通氣支持。盡早、及時應用機械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段。正確、有效的呼吸道管理，維持呼吸道通暢，改善通氣功能更是治療成功的關(guān)鍵。,主講內(nèi)容：,新生兒復蘇氧療新生兒呼吸道管理,一、新生兒復蘇,原則：分秒必爭 復蘇成敗與爭取時間

2、密切相關(guān)。呼吸停止后延遲復蘇1min,出現(xiàn)喘息約晚2min，恢復規(guī)則呼吸約晚4min.,新生兒復蘇的基本程序,,,,新生兒復蘇,評估（呼吸、心率、氧飽和度） 通過評估以上3個體征的每一項來決定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進入下一步驟最重要。在整個復蘇過程是否采取下一步驟，需先評估呼吸、心率、氧飽和度。,復蘇步驟： A.（Airway）建立通暢的呼吸道 B.(Breathing)建立呼吸 C.(Circulat

3、ion)建立正常循環(huán) D.(Drug)藥物治療 E.(Evaluation and environment) 評價和環(huán)境（保溫）,新生兒復蘇,A.建立通暢的呼吸道,主要包括吸引和擺正體位,B.建立呼吸,如呼吸差或心率＜100次/分，用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30s,再次評估呼吸和心率

4、 復蘇成功的關(guān)鍵是充分的正壓人工通氣 足月兒可用空氣進行正壓通氣；早產(chǎn)兒開始給30-40％的氧，如有效通氣90s心率不增加和氧飽和度增加不滿意，應考慮將氧濃度提高到100％,,指征：1.呼吸暫停或抽泣樣呼吸 2.心率＜100次/分 3.持續(xù)的中心性紫紺通氣頻率：40-60次/分 吸：呼比為1:2 壓力20-25cmH2o(1cmH2o=0.098Kpa)以可見胸廓起伏，

5、聽診呼吸音正常為宜?！∮行У卣龎和鈶@示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價。,人工正壓通氣,C.建立正常循環(huán),如果充分正壓通氣30s后心率仍＜60次/分，在繼續(xù)正壓通氣的同時，開始心臟按壓30s支持循環(huán),1.按壓位置：胸骨體下1/3 （兩乳頭連線下方，劍突之上） 2.按壓方法：拇指法、雙指法 3.按壓深度：為前后胸直徑的1/3 4.胸外按壓與人工呼吸比例為3:1,,胸外心臟按壓,適應癥：1）Apgar評分

6、0-3分，病情嚴重，單純面罩給氧不能改善的患兒；2）經(jīng)吸氧后PaO2＜6.67Kpa(50mmHg),PaCO2＞8.66Kpa(65mmHg)的患兒；3）反復呼吸暫停藥物治療無效；4）并發(fā)肺透明膜病，需滴入 肺表面活性劑。,氣管插管,氣管導管的選擇,,氣管插管,導管型號即內(nèi)徑（mm）=體重（kg）/2+2 經(jīng)口插入深度（cm）=體重（kg）+6 經(jīng)鼻插入深度（cm）=體重（kg）×2+6,氣管插管,導管插

7、入深度：＊指經(jīng)口插入深度即端-唇距離,喉鏡的選擇： 早產(chǎn)兒 0號鏡片 足月兒 1號鏡片氣管導管定位：位于氣管中點 ，其骨性標志為胸骨上切跡，鎖骨中線連線或第2胸椎水平，最終還靠聽診及插管后的胸片定位。,確定導管正確位置的方法,1.胸廓起伏對稱2.聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，而且無胃部無呼吸音。3.無胃部擴張4.呼氣時導管內(nèi)有霧氣5.患兒心率、膚色和反應好轉(zhuǎn)。,D.藥物治療,

8、經(jīng)過30s胸外按壓后，如心率仍＜60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓同時，給予腎上腺素,納洛酮,劑量：0.1mg/kg應用指征：1.正壓人工呼吸使 心率膚色恢復后，仍出現(xiàn)嚴重 的呼吸抑制； 2.母親分娩前4h有注射麻醉藥史●注射納洛酮之前必須建立和維持使用充分的人工呼吸,注意： 母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮的新生兒不可用納洛酮，否則會導致新生兒嚴重驚厥。 母親使用其他藥物，如硫酸鎂、

9、非鎮(zhèn)靜類止痛劑或普通麻醉劑，且對納洛酮無反應，此時應繼續(xù)進行正壓人工呼吸。,納洛酮,劑量：首量0.5-1ml/kg，然后5-7mg/kg.min維持 指征：出現(xiàn)低血糖 微量血糖正常值：2.2-7mmol/L,,10％葡萄糖,劑量：靜注0.1-0.3ml/kg的1:10000溶液 即0.01-0.03mg/kg 濃度為1:1000的會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。指征：心搏停止；或在30秒正壓

10、人工呼吸和又一個30秒的正壓人工呼吸配合胸外按壓后心率持續(xù)＜60次/分。,腎上腺素,注入腎上腺素后期待的效果： 30s內(nèi)心率應增加到60bpm以上，如出現(xiàn)上述結(jié)果，每隔3-5min重復注入相同劑量。,指征：有低血容量的新生兒，已懷疑失血或新生兒休克且對其他復蘇措施無反應時考慮擴容。擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液 。 推薦：0.9％NS方法：首次劑量10ml/kg靜注，在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次,擴容劑

11、,劑量：2mmol/kg 用5％NaHCO3 3.3ml/kg 用等量5-10％GS稀釋后靜注＞5min指征：在一般心肺復蘇（CPR）過程中不鼓勵使用，如對其他治療無反應或嚴重代謝性中毒時使用。,碳酸氫鈉,給氧指征： 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，PaO2＜50mmHg,或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）＜85 ％者治療目標：維持PaO250-80mmHg， 或TcSO290-95％呼吸支持方

12、式：1.頭罩或鼻導管吸氧；2.鼻塞式持續(xù)氣道正壓吸氧（nCPAP);3.機械通氣,二、氧 療,氧療的注意事項,1.嚴格掌握氧療指征 對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、 PaO2或TcSO2正常者不必吸氧；對于早產(chǎn)兒呼吸暫停，必要時間斷吸氧。2.氧療過程中密切觀察FiO2、PaO2 或TcSO2 在不同的呼吸支持水平，都應以最低的氧濃度維持PaO250-80mmHg，TcSO290-95％。,3.如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改

13、善，應及時告知醫(yī)師，重新調(diào)整治療方案。4、對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點，早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害。5.凡經(jīng)過氧療、符合眼科篩查標準的患兒，在出生后4-6周或矯正胎齡32-34周進行眼科ROP(新生兒視網(wǎng)膜病變)篩查，以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。,三、新生兒呼吸道管理　　　　　——一般生理支持,（一）保暖護理 1.控制環(huán)境溫度 新生兒理想室溫22-24℃，相對濕度55-65％；早產(chǎn)兒理想室

14、溫24-26℃，相對濕度65-75％,2.保持中性溫度 中性溫度指患兒處于該環(huán)境溫度下，既能使溫度保持在正常范圍內(nèi)，對能使其代謝率最低，耗氧量減少。新生兒正常體表溫度為36.0-36.5℃ ，正常核心（直腸）體溫為36.5-37.5℃，腋窩溫度可能低0.5-1.0℃體溫正常只表明產(chǎn)熱和散熱的平衡，并不等同于最佳和最低代謝率和耗氧量,體重＞2500g或胎齡36周新生兒大致的中性溫度環(huán)境,臨床上主要通過暖箱來提供中性溫度。暖箱的溫

15、濕度均是根據(jù)新生兒的體重及出生日齡來調(diào)節(jié)。 使患兒保持36.5-37.2℃的膚溫，晝夜波動＜1℃，在這個溫度時，機體耗氧量、代謝率最低，蒸發(fā)量亦小，隨著其天數(shù)增加，暖箱溫度漸降1-2 ℃,不同出生體重早產(chǎn)兒溫箱溫度參數(shù),（二）保持呼吸道通暢,患兒頭部稍向后仰（鼻吸氣位），也可側(cè)臥位，防止分泌物或嘔吐物誤吸入氣道；并做好患兒的翻身、拍背、濕化氣道及吸痰的工作. 如有肺不張形成，應減少患兒側(cè)臥位時間。俯臥位使肺膨脹增加，有利于分泌物

16、排出而大大增加通氣。,1.吸痰的指征 聽診有痰鳴音；患兒煩躁、呼吸困難或PaO2及TcSO2降低或不穩(wěn)定； 根據(jù)痰液情況決定吸痰頻率。一般每4h一次，必要時每2h一次。不提倡定時吸痰，因為過多的吸痰刺激呼吸道黏膜，反而使分泌物增加。做到有痰及時吸出，并吸徹底。,2.拍背及濕化 拍背及濕化是達到有效吸痰前的必須步驟。通過翻身拍背產(chǎn)生的震動，使痰液與氣道管壁松脫，有利于痰液吸出；而濕化有利于痰液稀釋，更容易由支氣管排出，易于

17、吸出。 對于氣道分泌物多者，給予霧化吸入及拍背吸痰4-6次/天；對于氣管插管的患兒，如痰液粘稠，可在吸痰前先注入生理鹽水0.5-1ml，用復蘇氣囊加壓6-8次，使分泌物稀釋然后吸出。,拍背方法： 一人固定導管，另一人一手托患兒頭部，一手掌中空，手指彎曲，拇指并攏，用腕力有節(jié)奏地自下而上，由外向內(nèi)叩背。頻率120-180次/分，每個部位叩擊1-2分鐘。但新生兒有肺出血、顱內(nèi)出血及HIE進展期，肺透明膜高峰期則不宜拍背。,胸壁擠壓

18、吸痰法 胸壁擠壓吸痰法源于腹部沖擊法，是護士兩手掌托住新生兒的兩側(cè)背部，雙手大拇指放置在新生兒的雙側(cè)胸壁肋緣外側(cè)部，并沿肋緣外側(cè)向肺門處擠壓，將胸腔氣管內(nèi)的分泌物向上移動；切忌用力過猛，以免造成新生兒肋骨骨折。,3.吸痰管的選擇 吸痰管的直徑不超過氣管導管直徑的2/3 4.負壓調(diào)節(jié)5.提高對吸痰的耐受性6 嚴格無菌操作，嚴密觀察患兒的反應,(三)預防感染，加強基礎護理,嚴格遵守消毒隔離制度：1）與患兒接觸的物品，包括暖箱、霧化

19、器、管道、監(jiān)護儀、呼吸機等均嚴格消毒后使用；2）護理人員每次接觸患兒前均須洗手；3）吸氧采用一次性輸氧裝置；4）機械通氣的患兒：呼吸機過濾網(wǎng)每日清洗，管道中冷凝水及時消毒并倒掉，呼吸機管路每周更換2次，嚴格消-洗-消原則，達到滅菌效果。,做好基礎護理： 做好眼部、臍部、臀部、口腔及皮膚皺褶處的護理，每天2次。尤其重視口腔護理，防止致病菌下行，引起肺部感染。此外，減少使用膠帶、卷尺、導線和眼罩，認真保護骨突起部位的皮膚。,三、新

20、生兒呼吸道管理　　　　——機械通氣患兒的護理要點,（一）嚴密觀察生命體征 采用監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、體溫及血氧飽和度的變化。每30min-1h記錄1次。注意觀察神志、面色、周圍循環(huán)，如有發(fā)紺、出汗、搖頭等變化時，應注意氣道是否有痰 或呼吸機是否發(fā) 生故障，若有應 及時

21、處理。,1/8小時總結(jié)出入量，若尿量減少或無尿，及時報告醫(yī)生，以便調(diào)整輸液計劃。每2小時聽診雙肺呼吸音是否對稱，雙側(cè)胸廓起伏一致，低年資的護士可由醫(yī)生聽診。,（二）呼吸機的管理,1.正確調(diào)整參數(shù) 醫(yī)護人員正確調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)，記錄目前調(diào)至參數(shù)時間并簽名。以便正確的評估初始通氣的有效性。,2.保持管道通暢 保持呼吸機管道通暢，各接口連接緊密無脫落。若呼吸機回路管道扭曲、折疊、堵塞等，均可導致呼吸道阻力增高，

22、影響通氣?？沙霈F(xiàn)低壓報警或PIP突然下降，同樣影響通氣。患兒表現(xiàn)為呼吸困難加重、呼吸頻率加快、人-機對抗、TcSO2降低，注意觀察管道，有水及時處理。,3.氣道濕化與加溫 　 　呼吸機濕化液每日在500-1000ml，水溫保持32-36℃.避免氣道受冷空氣的刺激引起痙攣，導致呼吸道分泌物干燥，纖毛活動減弱，甚至痰液、血漬形成痰痂、血痂不易吸出。濕化療法是機械通氣中防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一個重要措施。目前，加熱濕化是一種國內(nèi)

23、外公認的效果確切的方法。,（三）氣管插管的護理,保證氣管導管的正確位置 由于新生兒氣管插管短，末端常位于氣管隆突位置；新生兒體位改變可導致氣管導管位置的改變。因此，需要對不同體位的氣管插管的位置及深度變化有準確的觀察和記錄。密切觀察雙肺部呼吸音是否對稱。,插管完畢后，立即聽診兩肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱，判斷導管是否在氣管內(nèi)，做好深度標記。每班檢查插管深度，固定導管應減少周圍皮膚粘膜損傷，選擇有效的導管固定方法，每日將導

24、管移向口角的一側(cè)，減少導管對牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。,（四）呼吸道的護理,1.正確的吸痰方法密閉式吸痰:有利于維持較好的氧合，保持血流動力學的穩(wěn)定，能有效防止交叉感染，操作安全性強，只需1人操作，能降低肺部感染的發(fā)生率，防止痰阻，減輕護理工作量。在新生兒機械通氣時應用可避免肺泡萎縮，尤其是肺未成熟的早產(chǎn)兒及低出生體重兒。開放式吸痰：優(yōu)點是吸痰徹底，便于觀察痰液性狀；但易引起缺氧和交叉感染。需2人操作。,開放式吸痰方法： 每次吸

25、痰前先滴入NS，再接呼吸機通氣1-2min吸痰，根據(jù)患兒體重不同滴入0.5-1ml，每次吸痰選用合適的面罩由腋中線呈扇形叩背。吸痰者右手戴無菌手套后持吸痰管，左手持吸痰管開關(guān)部分;助手使用氣囊加壓呼吸、氣道濕化、翻身、拍背、震顫及分開氣管插管和呼吸機接口。在無負壓的情況下輕輕插入，達到一定深度一邊輕輕的旋轉(zhuǎn)，一邊慢慢的退出，遇到分泌物是稍作停留，切記上下抽吸。如一次吸引不盡，可用復蘇氣囊加壓呼吸，直至皮膚轉(zhuǎn)紅，心率恢復正常，血氧飽和度大

26、于95％時再吸。,有研究認為吸痰時的負壓應隨吸痰插入深度調(diào)節(jié)，每次吸痰時間小于15秒。在吸痰過程中密切觀察患兒的心率、血氧飽和度的變化。,2.吸痰管插入深度 　　在機械通氣初期的患兒宜進行聲部吸痰，這樣可有效清理呼吸道分泌物，使呼吸道保持通暢。亦有研究表明，深部吸引易引起組織損傷、炎性反應以及肉芽組織形成導致氣管狹窄、肺氣腫和肺不張、故適宜的吸痰管插入深度應按cm加刻度標記，以氣管插管或切開氣管長度再延長1cm為宜，或?qū)⑽倒軓男毓?/p>

27、角上2-3cm測量至氣管插管或套管在體外開口端的長度。,3.適時的吸痰,提倡必要時吸痰。有研究表明，適時吸痰可以有效減少吸痰頻率，減少呼吸道粘膜的刺激，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。適時吸痰的時間：1）患兒咳嗽、頻繁嗆咳或有憋氣時；2）在患兒胸部或床旁可聞及痰鳴音；3)呼吸機氣道壓力升高；4）氧分壓或SO2突然降低時；5）根據(jù)上次吸痰的痰液量、時間判斷。,（五）口腔護理,對于機械通氣者，口腔處于長期開放狀態(tài)，容易使患兒唾液分泌減少，

28、口腔粘膜干燥，口腔自凈作用和局部粘膜的抵抗力下降。國外有關(guān)調(diào)查表明，72％護士為氣管插管患者進行口腔護理的次數(shù)為5次/日，甚至更多。必要時以制霉菌素每日涂2-3次，預防鵝口瘡的出現(xiàn)?？谇环置谖镌龆嘁越窆潭ú骞艿哪z布引起松動，要求1-2天更換1次。,六.預防并發(fā)癥,機械通氣患兒，由于氣道分泌物的增多容易發(fā)生阻塞性肺不張。每次吸痰時要更換體位，防止墜積性肺炎。結(jié)合X線檢查，給予相應臥位，起到排痰作用。有文獻報道，10-20％機械通氣患者可