抗癲癇藥物研究進(jìn)展

1、抗癲癇藥物研究進(jìn)展,兒科 杜淑娟,癲癇定義,癲癇是大腦神經(jīng)元群過度放電所致的神經(jīng)系統(tǒng)慢性功能性疾病。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，而是由多種疾病、病因引起的綜合征。癲癇的發(fā)作有兩個(gè)基本條件，即由各種病因、誘因引起的傾向驚厥發(fā)作的腦電活動(dòng)的變化，以及患者驚厥閾值的減低。,癲癇發(fā)病機(jī)制,,離子通道功能和結(jié)構(gòu)異常,病因,基因,神經(jīng)遞質(zhì)功能異常,神經(jīng)遞質(zhì)功能異常,神經(jīng)元異常放電,癲癇發(fā)作,,,,,,,,,,,,癲癇發(fā)病機(jī)制,一、離子通道－“離子

2、通道病”1、電壓依賴的鈉離子通道－產(chǎn)生動(dòng)作電位的基本離子通道2、電壓依賴的鉀離子通道－由KCNQ1、KCNQ2、KCNQ3組成的M通道，在決定神經(jīng)元閾下電興奮性和對(duì)突觸傳入的反應(yīng)性上起至關(guān)重要作用3、電壓依賴的鈣離子通道－不僅調(diào)節(jié)興奮性細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流 ，還參與了一系列鈣離子依賴的生理過程（包括肌肉收縮、激素和神經(jīng)遞質(zhì)釋放及基因表達(dá)4、配體門控γ－氨基丁酸的受體－調(diào)節(jié)突觸抑制,癲癇發(fā)病機(jī)制,二、神經(jīng)遞質(zhì)受體等信號(hào)傳導(dǎo)相關(guān)蛋白1

3、、神經(jīng)元肌醇三磷酸受體2、尼克酰胺能乙酰膽堿受體3、胱氨酸蛋白酶抑制劑B4、神經(jīng)膠質(zhì)瘤失活基因15、快速激肽（神經(jīng)激肽）6、腫瘤壞死因子受體2,癲癇分類－ILAE，2001,一 自限性發(fā)作類型（一)全面性發(fā)作1．強(qiáng)直一陣攣發(fā)作(包括開始為陣攣或肌陣攣的變異型)2．陣攣性發(fā)作 （1）無強(qiáng)直成分（2）有強(qiáng)直成分3．典型失神發(fā)作4．非典型失神發(fā)作5．肌陣攣失神性發(fā)作6．強(qiáng)直性發(fā)作7．痙攣（spasms）8．肌陣攣

4、9．眼瞼肌陣攣 （1）不伴有失神（2）伴有失神10．肌陣攣失張力發(fā)作11 ．負(fù)性肌陣攣12 ．失張力發(fā)作13 ．全面性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作,癲癇分類－ILAE，2001,(二)局灶性發(fā)作1 ．局灶性感覺性發(fā)作具有原始感覺癥狀（如枕葉和頂葉癲癇）具有經(jīng)驗(yàn)性感覺癥狀(如顳頂枕交界處癲癇)2 ．局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作表現(xiàn)為單純陣攣性運(yùn)動(dòng)發(fā)作表現(xiàn)為不對(duì)稱強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)發(fā)作(例如附加運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)作)表現(xiàn)為典型(顳葉)自動(dòng)癥(如顳葉

5、內(nèi)側(cè)發(fā)作)表現(xiàn)為多動(dòng)性自動(dòng)癥表現(xiàn)為局灶性負(fù)性肌陣攣表現(xiàn)為抑制性運(yùn)動(dòng)發(fā)作3．癡笑發(fā)作4 ．半側(cè)陣攣發(fā)作5．繼發(fā)為全面發(fā)作6 ．局灶性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作,癲癇分類－ILAE，2001,二持續(xù)性發(fā)作類型(一)全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)1．全面性強(qiáng)直— 陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)2．陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)3 ．失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)4 ．強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)5 ．肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(二)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)1．Kojevnikow部分

6、性持續(xù)性癲癇2 ．持續(xù)性先兆3 ．邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(精神運(yùn)動(dòng)性癲癇持續(xù)狀態(tài))4 ．半側(cè)抽搐伴偏癱持續(xù)狀態(tài)(摘自Epilepsia．2001 42：769-803),藥物治療的基本原則1．確診后盡早治療。一般癲癇發(fā)作2次即應(yīng)開始用藥。2．合理選擇抗癲癇藥。應(yīng)根據(jù)癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征選用藥物。3．盡量單藥治療，只有單藥治療確實(shí)無效時(shí)，再考慮合理的聯(lián)合治療。4．必要的治療藥物監(jiān)測(TDM)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)和臨床效應(yīng)

7、調(diào)整劑量。5．簡化服藥方法。根據(jù)藥物半衰期給藥， 分配好服藥間隔。6．規(guī)律服藥。合理換藥或停藥，避免自行調(diào)藥、停藥以及濫用藥物。,藥物治療的基本原則,7．定期隨診。注意不良反應(yīng)，給予必要的心理支持。8．新型抗癲癇藥物的合理應(yīng)用。9．停藥后復(fù)發(fā)， 可恢復(fù)原方案重新治療， 多數(shù)仍然有效。1 0．強(qiáng)調(diào)治療的目標(biāo)是使患兒擁有最佳生活質(zhì)量1 1．始終突出治療的個(gè)體化原則。 抗癲癇治療的主要目標(biāo)是終止發(fā)作， 同時(shí)應(yīng)避免或最

8、大限度地減輕不良反應(yīng)， 盡可能使患者獲得理想的遠(yuǎn)期預(yù)后和最佳的生活質(zhì)量。,抗癲癇藥物治療的發(fā)展,1、1912年至20世紀(jì)70年代 多種一線抗癲癇藥陸續(xù)上市，臨床廣泛使用。 苯巴比妥最早，以后逐漸出現(xiàn)苯妥英鈉、撲米酮、乙琥胺、卡馬西平、丙戊酸鈉、氯硝西泮等藥物。此階段主要經(jīng)驗(yàn)性用藥，多藥聯(lián)用常見，療效不高，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。2、20世紀(jì)70年代中期至80年代末期 開展抗癲癇藥物血藥濃度監(jiān)測和研究各種抗癲癇藥在不同年齡體內(nèi)藥

9、代。 實(shí)現(xiàn)藥物劑量個(gè)體化，強(qiáng)調(diào)單藥治療3、20世紀(jì)90年代以后 開發(fā)上市抗癇新藥 藥代動(dòng)力學(xué)過程比較簡單，與傳統(tǒng)抗癲癇藥的相互作用較少，更適合于聯(lián)合用藥，但價(jià)格昂貴。,抗癲癇藥物血濃度監(jiān)測指征,1、服任何劑量的苯妥英鈉2、抗癲癇藥已用至一般劑量或超過一般劑量仍不能控制發(fā)作3、服藥過程中出現(xiàn)特殊的神經(jīng)精神癥狀，難以診斷處理4、正在服用抗癲癇藥的患者出現(xiàn)肝、腎、消化道疾病或加用其他可能影響抗癲癇藥物代謝與消除的藥物5、聯(lián)

10、合應(yīng)用兩種或多種抗癲癇藥物6、從事科學(xué)研究需要,首次發(fā)作開始用藥指征,1、發(fā)病年齡小，嬰兒期起病，尤其伴神經(jīng)系統(tǒng)殘疾如腦癱、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯2、患各種先天遺傳代謝病或神經(jīng)系統(tǒng)退行性變?nèi)绫奖?、結(jié)節(jié)性硬化等3、首次發(fā)作成驚厥持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作者4、某些癲癇綜合征如大田元、West、Lennox－Gastaut、嬰兒嚴(yán)重肌陣攣發(fā)作等5、在睡眠中出現(xiàn)的發(fā)作6、伴頭顱CT/MRI等神經(jīng)影像學(xué)異常尤其局灶異常7、腦電圖明顯異常如背

11、景活動(dòng)異常，頻繁出現(xiàn)癇樣放電,聯(lián)合用藥,1、嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，只有那些屬于真正難治性癲癇或具有混合性發(fā)作特征的患兒才需要聯(lián)合用藥，對(duì)于抗癲癇藥物治療不順利者必要時(shí)應(yīng)重新考慮診斷問題2、在理解癲癇發(fā)病機(jī)制和抗癲癇藥物作用機(jī)制基礎(chǔ)上，盡量將不同作用機(jī)制的藥物配伍使用3、盡可能選擇不良反應(yīng)小的藥物合用，避免將有嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物聯(lián)合應(yīng)用4、熟悉所用藥物之間的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)之間的相互作用，根據(jù)血藥濃度及（或）臨床反應(yīng)情況調(diào)整劑量5、合理配伍

12、應(yīng)以臨床效果最好、患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕為最終目標(biāo),抗癲癇藥物配伍藥效學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果,最好 VPA+ESM ALL+VGA VPA+PB/PRM ALL+LTG ALL+TPM ALL+GBP ALL指CBZ、PHT、VPA、PB、PRM,抗癲癇藥物配伍藥效學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)

13、果,較好 VPA+CBZ CBZ+PB/PRM PHT+VPA VPA+CLB不好 PHT+CBZ,長期服藥,1、接受正規(guī)藥物治療前的病程越長、發(fā)作次數(shù)越多應(yīng)堅(jiān)持較長時(shí)間足量服藥2、患兒存在多種發(fā)作類型，尤其失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、非典型失神發(fā)作，服藥時(shí)間應(yīng)較長3、癲癇患兒伴腦癱、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)殘疾和（或）神經(jīng)影

14、像學(xué)異常表現(xiàn)者，屬于癥狀性癲癇，應(yīng)堅(jiān)持長時(shí)間服藥4、EEG持續(xù)異常，尤其是經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種或多種抗癲癇藥物才獲得完全控制的患兒，如EEG仍有癇樣放電，應(yīng)當(dāng)延長服藥時(shí)間,抗癲癇新藥在兒科應(yīng)用的進(jìn)展,近年來選擇新型抗癲癇藥治療的患兒漸增多。無論對(duì)成人或兒童，抗癲癇新藥的臨床應(yīng)用是癲癇治療方面的一個(gè)重大進(jìn)展，近20年國外已有約10種抗癲癇新藥陸續(xù)投入臨床應(yīng)用，最初主要針對(duì)難治性癲癇的添加治療，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，有些藥物也可作為新發(fā)病例的單

15、藥治療?？傮w上看，新型抗癲瘌藥物大多具有與傳統(tǒng)藥不同的作用機(jī)制，無或少有肝藥物酶誘導(dǎo)作用，聯(lián)合用藥時(shí)藥物之間相互作用少，除個(gè)別藥物外，嚴(yán)重不良反應(yīng)相對(duì)少見。缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴。我國目前正式上市有5種新藥。,TPM 為廣譜抗癲癇藥，目前認(rèn)為具有四重作用機(jī)制：1．選擇性的阻滯鈉離子通道，限制神經(jīng)元持續(xù)重復(fù)爆發(fā)放電；2．直接增加^y一氨基丁酸(GABA)活性；3．通過阻斷紅藻氨鹽／OL一氨基羥甲基異惡唑型(AMPA)氨基酸受體，阻斷谷氨酸

16、介導(dǎo)的神經(jīng)興奮作用；4．阻滯T型鈣離子通道。TPM口服吸收快速且較完全，生物利用度約80％ ，蛋白結(jié)合率低，目前可以用于2歲以上各種類型癲瘌發(fā)作，包括局限性發(fā)作、全面強(qiáng)直一陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等，對(duì)于兒童West綜合征及Lennox—Gastaut綜合征有較好療效。近幾年國內(nèi)外均有2歲以下小兒應(yīng)用TPM的報(bào)道，國外推薦的兒童一般劑量是4～8 mr／(kg·d)，但國內(nèi)近幾年兒科臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)為3～6 mr／(kg&

17、#183;d)，West綜合征及Lennox—Gastaut綜合征患兒劑量可增加至8～15 me,／(kg-d)，,2001年兒科多中心、開放性研究不良反應(yīng)發(fā)生率為27％ ，以神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀和泌汗障礙為主，嚴(yán)重全身反應(yīng)、肝腎及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)罕見。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為疲勞、嗜睡或失眠、不安、共濟(jì)失調(diào)、感覺異常、注意力不集中、思維緩慢、找詞困難等。消化系統(tǒng)癥狀以厭食和(或)體質(zhì)量下降最為突出。我國最先發(fā)現(xiàn)兒童服用TPM后約1

18、0％患兒出現(xiàn)泌汗障礙,LTG商品名為利必通(1amita1)，由英國葛蘭素史克公司研發(fā)，1991年在歐洲上市，我國于1999年上市。LTG的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于其他抗癲癇藥，屬于葉酸拮抗劑。主要作用機(jī)制為抑制壓力敏感性鈉通道，通過延長鈉通道失活的時(shí)間而阻滯高頻率癇樣放電，此外還可通過降低鈣內(nèi)流或某些尚未明確的機(jī)制發(fā)揮廣譜抗癲癇作用。LTG口服吸收迅速且完全，生物利用度約98％ 。在肝藥物酶作用下進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物無抗癇活性，無肝藥物酶誘

19、導(dǎo)或抑制作用。主要通過與葡萄糖醛酸結(jié)合失活，經(jīng)腎臟排泄。LTG蛋白結(jié)合率55％ ，LTG單獨(dú)服用時(shí)半壽期為15～30 h，與其他有肝藥物酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥如卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉同服時(shí)，其半壽期縮短至8～20 h，伴LTG血藥質(zhì)量濃度降低，而與丙戊酸鈉合用時(shí)其半壽期延長2～3倍，可達(dá)30～90 h。LTG用于成人與兒童難治性局限性發(fā)作的添加治療，也可用于新發(fā)病例的單藥治療，此外，對(duì)各種形式全面性發(fā)作如Lennox—Gastau

20、t綜合征、全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、失張力發(fā)作等亦有較好療效,LTG常見的不良反應(yīng)有頭痛、乏力、惡心、眩暈、嗜睡等，各種癥狀的發(fā)生率約8％ ～22％ 。特異性不良反應(yīng)中較為突出的是皮疹，一般發(fā)生于初次服藥4周內(nèi)，多數(shù)為散在的丘疹或斑疹，少數(shù)嚴(yán)重者可發(fā)生Stevens—Johnson綜合征或進(jìn)一步發(fā)展為中毒性表皮松解，其中部分患者伴發(fā)全面性高敏反應(yīng)。隨著兒科使用LTG病例的增多，近年來發(fā)現(xiàn)兒童皮疹發(fā)生率顯著高于成人 。,O

21、XC由瑞士諾華公司開發(fā)，2000年1月獲美國藥品與食品管理局(FDA)批準(zhǔn)，在我國2003年上市。其化學(xué)結(jié)構(gòu)在第10，11位置上與卡馬西平不同，也稱為10，11-二氫一10-氧代卡馬西平，是卡馬西平的酮基類似物。OXC屬于具有單一作用機(jī)制的抗癲癇藥，通過抑制壓力敏感性鈉離子通道限制神經(jīng)元的高頻率重復(fù)點(diǎn)燃?？诜﨩XC后幾乎完全吸收，在胞漿芳香基酮降解酶作用下去掉一個(gè)酮基，很快轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N具有抗癲癇作用的代謝產(chǎn)物．羥基衍生物(MHD)，人類代

22、謝特點(diǎn)是快速轉(zhuǎn)變?yōu)镸HD，主要以這種代謝產(chǎn)物形式發(fā)揮其藥理作用和藥動(dòng)學(xué)特性。OXC 96％經(jīng)腎臟排泄，血漿蛋白結(jié)合率40％ ，消除半壽期8～25 h。OXC與卡馬西平的顯著區(qū)別之處在于無肝藥物酶誘導(dǎo)作用，因此連續(xù)服藥后半壽期及血藥質(zhì)量濃度不發(fā)生變化，聯(lián)合用藥時(shí)極少與其他抗癲癇藥發(fā)生相互作用。,OXC可用于5歲以上兒童局限性發(fā)作、伴或不伴繼發(fā)全面性發(fā)作及原發(fā)性全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，對(duì)難治性癲癇有肯定療效，目前主要作為添加治療。近幾年國外已

23、有5歲以下dxJL應(yīng)用OXC的報(bào)道，最小年齡為6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。國外研究無論采用雙盲對(duì)照還是開放性多中心臨床觀察，OXC治療局限性發(fā)作的療效與卡馬西平和苯妥英鈉相似，但皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率較后2種藥物低。對(duì)卡馬西平治療無效者，換用OXC治療也可有效。OXC兒童起始劑量10 mr,／(kg·d)，分2、3次口服，無效時(shí)每周逐漸加量，最高可達(dá)30 mr,／(kg·d)。更換治療時(shí)OXC可快速取代卡馬西平，可全劑

24、量突然轉(zhuǎn)換。腎臟功能不良時(shí)宜減量服用。OXC較常見的不良反應(yīng)有嗜睡、頭痛、眩暈、皮疹、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等癥狀，皮疹發(fā)生率比卡馬西平低，約3％ ，但二藥之間可能存在交叉過敏反應(yīng)。成人OXC引起低鈉血癥的報(bào)道相對(duì)較多見，兒童則少見。,VGB商品名為喜保寧(sabyil)，1989年在英國上市，1997年獲得美國FDA批準(zhǔn)?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與GABA類似，為GABA轉(zhuǎn)氨酶抑制劑，通過與GABA轉(zhuǎn)氨酶上的活性部位共價(jià)結(jié)合而不可逆地抑制該酶的活性，使腦內(nèi)

25、GABA水平增加，增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的中樞神經(jīng)抑制作用。VGB具有理想的藥動(dòng)學(xué)特征，生物利用度高，口服容易被快速吸收；不與血漿蛋白結(jié)合，廣泛分布于全身組織器官，不被代謝，無明顯肝藥物酶誘導(dǎo)或抑制作用，也不影響其他藥物與血漿蛋白的結(jié)合及細(xì)胞色素氧化酶p450的活性，主要以原形經(jīng)腎臟排泄。血漿半壽期雖然較短，為5～8 h，但生物半壽期較長，與GABA轉(zhuǎn)氨酶抑制的時(shí)問有關(guān)。VGB很少與其他抗癲癇藥物發(fā)生相互作用。,VGB主要用于局限性發(fā)作和繼發(fā)

26、性全面性發(fā)作的輔助治療，在兒科對(duì)嬰兒痙攣有較為突出的療效，尤其是結(jié)節(jié)性硬化癥所致者療效非常顯著，2004年歐洲已推薦為治療嬰兒痙攣的一線藥之一推薦的兒童劑量平均為40 mg／(kg·d)，2次／d。VGB與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)主要包括眩暈、頭痛、嗜睡、肌張力減低、焦慮不安、胃腸道不適等，部分長期服藥患者體質(zhì)量增加，發(fā)生機(jī)制尚不明?？梢饍和裥袨楫惓?。該藥一個(gè)特殊不良反應(yīng)是可導(dǎo)致視野缺損，以成人多見，據(jù)報(bào)道服VGB的成人患者約

27、1／3可能出現(xiàn)進(jìn)行性周邊視野缺損，大多數(shù)患者停藥后可恢復(fù)正常。兒童發(fā)生視野缺損罕見病例報(bào)道。,GBP由美國輝瑞公司研發(fā)，1993年上市。其結(jié)構(gòu)與GABA相似，在作用上為GABA激動(dòng)劑，可能通過促進(jìn)GABA合成與釋放、減少其降解而發(fā)揮抗癲癇作用。，因此與其他抗癲癇藥合用時(shí)不發(fā)生相互作用。GBP生物利用度約60％ ，與劑量有關(guān)，主要用于成人和兒童局限性發(fā)作和局限繼發(fā)全面性發(fā)作的添加治療，對(duì)全面性發(fā)作、尤其兒童失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作的療效不佳。

28、但劑量過大時(shí)容易發(fā)生不良反應(yīng)。兒童起始劑量10—20 mg／(kg·d)。無效者增加10 mg／(kg·d)，分3次口服。GBP安全性較好，常見不良反應(yīng)為嗜睡、眩暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、乏力、惡心、嘔吐等。兒童也可出現(xiàn)行為異常和體質(zhì)量增加。,左乙拉西坦具有較強(qiáng)的抗癲癇作用，對(duì)局部和全身性發(fā)作都有效，結(jié)構(gòu)與現(xiàn)有抗癲癇藥物不同，作用機(jī)制尚未明了，本品藥物動(dòng)力學(xué)呈線性，口服吸收完全，生物利用度達(dá)95%，與血漿白蛋白結(jié)