心源性肺水腫的機(jī)械通氣概述

1、心源性肺水腫的機(jī)械通氣,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所孫 兵,病例,男，47歲，因“胸悶、氣急1周，加重12小時(shí)”于收入RICU糖尿病、脂肪肝病史10年，平時(shí)血糖（14～20 mmol/L） Ｔ36，P 110，R 35，Bp 125/117口唇紫紺，鼻翼扇動(dòng)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。心率110，律齊，未及雜音。雙下肢不腫,病例,血常規(guī)：WBC 5.9 x 109, N 83%,

2、 Hb 135 血?dú)猓簆H 7.45, PO2 51,PCO2 33ECG：Ｔ波肢體導(dǎo)聯(lián)低平、倒置，胸導(dǎo)聯(lián)高聳，Ｓ-Ｔ段明顯壓低心臟彩超：左心擴(kuò)大；室壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)幅度普遍減低；二三尖瓣輕度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈增寬；左室收縮功能減低（EF分別為50%、35%）；雙側(cè)胸腔積液,影像學(xué)資料,2-17,無創(chuàng)通氣,2-17,2-24,3天停用無創(chuàng)通氣，4天轉(zhuǎn)出RICU，7天出院,心源性肺水腫（CPE）,常見的內(nèi)科急危重病病因復(fù)雜

3、左心房流出道阻塞、左室收縮功能障礙、左室舒張功能障礙、左室肥厚或心肌病、心律失常、左室容量負(fù)荷過重、左室流出道阻塞等病例生理學(xué)改變：左心房壓力增高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓增加住院病死率高：15%-20%,CPE的發(fā)生機(jī)理 — Starling 定律,Q 凈濾過量K 濾過常數(shù)Pcap 毛細(xì)血管靜水壓Pis 間質(zhì)靜水壓λ 返滲系數(shù)Πcap 毛細(xì)血管膠體滲透壓Πis 組織膠體滲透壓,Q = K (Pcap - Pis) - λ(

4、πcap - πis),Pcap增加使血管內(nèi)液體向肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)的凈滲透量（ Q ）增加，產(chǎn)生肺水腫,CPE發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制,換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷——V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧供下降,CPE發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制,輕癥CPEI型呼吸衰竭重癥CPEII型呼吸衰竭,CPE的治療,氧療強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管鎮(zhèn)靜,氧療擴(kuò)血管利尿強(qiáng)心鎮(zhèn)靜,正壓通氣的作用機(jī)制？,氧療,改善缺氧吸氧濃度

5、PEEP降低氧耗鎮(zhèn)靜降低呼吸負(fù)荷,擴(kuò)血管,降低靜脈回流，降低前負(fù)荷阻止靜脈血回心血液再分布,強(qiáng)心,降低右心、左心前負(fù)荷降低回心血量降低右心后負(fù)荷減少肺泡萎陷，改善肺殘氣量降低左心后負(fù)荷,利尿,心臟負(fù)荷改善心輸出量改善、缺氧改善腎臟灌注增加右房壓增加心房肽分泌減少鎮(zhèn)靜交感神經(jīng)興奮性下降,鎮(zhèn)靜,改善肺容積，降低呼吸功耗改善缺氧，降低交感神經(jīng)興奮性機(jī)械通氣本身？,正壓通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī),診斷ACPE即可應(yīng)用臨

6、床上建議早期應(yīng)用視條件、有無禁忌癥決定干預(yù)時(shí)機(jī),有創(chuàng) or 無創(chuàng)？,無創(chuàng)沒有禁忌，就是適應(yīng)癥有創(chuàng)無創(chuàng)通氣治療，病情惡化無創(chuàng)通氣禁忌癥沒有無創(chuàng)通氣主要觀察：意識(shí)狀態(tài)呼吸形式、幅度、節(jié)律不能糾正的低氧，或出現(xiàn)通氣失代償,NPPV治療CPE的操作技術(shù),無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）模式選擇CPAPBiPAP可能增加心梗的發(fā)生可能對(duì)伴有CO2潴留的病人更優(yōu)越,NPPV通氣參數(shù)的設(shè)置,FiO2：宜高濃度吸氧，使SPO2＞93

7、%-95%CPAP/EPAP：一般5-10cmH2O氧合狀況HR，BP肺部羅音：改善后應(yīng)及時(shí)下調(diào)IPAP：一般10-20cmH2O根據(jù)病人舒適程度調(diào)整到最大耐受水平觀察呼吸肌動(dòng)用、通氣水平調(diào)節(jié),NPPV治療CPE的其他操作技術(shù),呼吸機(jī)選擇ICU呼吸機(jī)（帶波形和潮氣量監(jiān)測(cè)）可能優(yōu)于便攜式無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩雖鼻罩耐受性好，由于漏氣多，更推薦應(yīng)用口鼻面罩地點(diǎn)、人員配備ICU監(jiān)護(hù)條件、掌握NPPV操作水平的專業(yè)人員可能帶來更

8、好的預(yù)后溫化濕化裝置良好的溫化濕化裝置可能更好的保護(hù)氣道，病人耐受性更好,有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV）,優(yōu)點(diǎn)支持力度大，通氣效果確切氣道保護(hù)好，等通氣模式根據(jù)臨床醫(yī)生自己的判斷選擇，盡量保留自主呼吸可選擇：SIMV+PSV+PEEP參數(shù)調(diào)節(jié)和NPPV類似，達(dá)到相同的氧合和通氣目標(biāo)即可病情穩(wěn)定，可選擇早期拔管，以NPPV序貫撤機(jī),撤機(jī)問題,ITP的負(fù)向波動(dòng)↑靜脈回流↑右房壓↓、ADH分泌↑，血容量↑,小 結(jié),CPE為常見