小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展概要

1、小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展,,呼吸衰竭,呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn),呼 衰 病 理 生 理,氣體彌散障礙肺部炎癥、肺實變、肺不張肺水腫、肺間質(zhì)纖維化，低氧血癥 通氣障礙呼吸道梗阻，死腔增加通氣量減少，二氧化碳滯留“ 泵”衰竭呼吸肌運動或控制障礙,呼 衰 病 理 生 理,通氣血流比例失調(diào)生理死腔增高：肺氣腫，肺血管痙攣無效

2、分流增加：肺血增多，肺泡萎陷動靜脈短路開放血氣變化Pa02 50 mmHg,呼吸衰竭酸堿平衡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸支持治療,傳統(tǒng)綜合治療呼吸道護理一般氧療藥物治療其它治療（營養(yǎng)，護理） 特殊治療：呼吸支持及策略,呼吸道護理,目的：保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結(jié)痂方法：氣道霧化后吸痰：2 ~ 6次/d 改變體位，翻身拍背：2 ~

3、 6次/d 氣管插管與氣管切開護理 定期氣道培養(yǎng)：1 ~ 2周一次,氣道濕化方法,一般病人： 超聲霧化 NS 20ml/次 慶大霉素 5mg/次氣管插管或氣管切開：氣管內(nèi)滴入： NS 0.5 ~ 1 ml/次呼吸機加溫濕化：32～36℃,藥物治療,化痰：沐舒坦 15~30mg ivgtt qd鎮(zhèn)靜劑（機械通氣）氯硝基安定，魯米那，芬太尼

4、碳酸氫鈉（單純呼酸不用）補液：50~70 ml/kg/d，1/3~1/5張控制感染，抗心衰，降顱壓，抗驚厥皮質(zhì)激素：大劑量，3 ~ 5天,氧 療,重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì) 機體氧儲備很少 腦停氧 > 5 ~ 6 min 不可逆損害氧療的雙重性：糾正機體缺氧 氧中毒，氧依賴正確與合理應(yīng)用氧療： 適當氧濃度，給氧時間，氧合情況

5、,,影響氧利用的因素,大氣性缺氧呼吸功能障礙：VE，V/Q 失調(diào)，分流循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb(1g Hb 攜 1.34 ml O2，氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線，內(nèi)窒息,,給氧方法,鼻導(dǎo)管：FiO2 可達 30 ％單純面罩： FiO2 40~60 ％頭罩：FiO2 在 40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法機械通氣： FiO2 21～100％

6、高壓氧艙：3倍大氣壓,氧療并發(fā)癥,抑制呼吸中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷,CPAP,為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼衰患兒,CPAP治療適應(yīng)癥,輕度低氧性呼吸衰竭ARDS, 肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停

7、綜合癥,呼吸支持方法,呼吸支持,換氣,通氣,ECMO,體內(nèi)氧合,膈肌起搏器,機械通氣,體內(nèi),體外,硅膠膜，中空纖維,靜脈內(nèi)氧合器,桶式,胸甲式,肺內(nèi)正壓通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO，PS,,其 他,高頻通氣,液體通氣,機械通氣適應(yīng)癥,各種原因呼衰: 肺, 神經(jīng)肌肉, 心血管嚴重疾病: MOSF, 心肺復(fù)蘇其他疾病: 重度喉梗阻，顱內(nèi)高壓癥 胸部手術(shù)或外傷血氣分析

8、符合呼衰標準 相對禁忌：氣道異物，肺氣漏,喉罩人工氣道,,氣 囊,,喉 罩,,導(dǎo) 管,（一）傳統(tǒng)機械通氣方法,為一類傳統(tǒng)和最常用的通氣方法需氣管插管或切開通氣模式：CMV，IMV， PTV， ······ 更新通氣參數(shù)：結(jié)合年齡和疾病特點呼吸管理：鎮(zhèn)靜，氣道護理理想目標：自主呼吸適中，人機合拍 氧合良好，血氣分析正常機械呼吸的治療作用和副作用,機械通氣

9、對生理的影響,,,,通氣方式的切換原理,,,,,,,,,P1,P2,P3,PCV,VCV,VCV時壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,,,IT,,VT＝F×IT,定壓通氣時壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,,,,,,,,,,,,,,,,,VT,PIP,PEEP,PTV- patient trigger ventilation,病人自主呼吸觸發(fā)同

10、步通氣通氣效率提高：PIP↓，氣道內(nèi)氣體紊流↓，VT↑ 呼吸功降低 ↓ 臨床情況便于觀察不良反應(yīng)下降：循環(huán)障礙，氣漏，慢性肺病減少藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)靜劑，肌松劑前提：同步通氣反應(yīng)時間短，自主呼吸節(jié)律及力量注意：同步呼吸觸發(fā)靈敏度,ASV- adaptive support vent,預(yù)設(shè)每分通氣量 (VE)結(jié)合自主呼吸給予指令通氣，完成VE避免通氣頻率過快或 PEEPi避免死腔通氣過大通氣狀態(tài)可以調(diào)節(jié)，可以設(shè)定壓力

11、限制預(yù)調(diào)參數(shù)：體重，通氣量比率，壓力限制,,ASV,,,,,RR,Vt,,,VT,fR,VE=VT×fR,ASV工作窗,,,,BWVE %FiO2PEEP,CPAP自主呼吸下周期性壓力釋放改善病變肺的氣體交換協(xié)助正常肺泡氣體排空肺容量變化小,APRV(Airway Pressure Release Ventilation),APRV,（二）肺保護通氣(LPV)策略,應(yīng)用背景：ARDS，難治性呼衰，高通氣參數(shù)

12、呼吸相關(guān)肺損傷：加重病情增加病死率？永久性肺損害？,LPV 設(shè)置,低吸氣峰壓(防止肺泡過膨) ： < 20～30 cmH2O病人觸發(fā)通氣（PTV）： 流量，壓力小潮氣量 6～8 ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC） 70~80 mmHg適當PEEP：維持肺泡開放 5~20 cmH2O,美國ARDS協(xié)作組 多中心RCT研究 861例成人ARDS 低潮氣量通氣組 死亡率顯著降低（31%

13、 vs 39.8%， P=0.007）,小潮氣量通氣 避免吸氣末肺泡過度擴張及壓力增高,ARDS Net.N Engl J Med 2000;,,小潮氣量,,常規(guī)潮氣量,肺順應(yīng)性 ml/cmH2O/kg,病死率,N=861,同步觸發(fā)方式,方式 探頭放置 觸發(fā)范圍 反應(yīng)時間(ms)壓力 氣道近端 0 ~ -5 cmH2O 40 ~ 100氣流 通氣管道 0.2 L/min

14、 5 ~ 100腹動 腹壁表面 － 40 ~ 60胸阻抗 前胸壁 － 40 ~ 100NOVA 食道 膈神經(jīng)電位 即刻,,,ARDS的最佳PEEP選取,,,,,,,,,V,P,P1,PEEP,FRC,CpARDS+PEEP,Cp,,,,,,Cp ARDS,,,,,,,,肺最佳PEEP點？,,,,,過度膨脹,正常擴張,不張區(qū),變形區(qū),

15、,未加 PEEP,加 PEEP,,向上,高頻通氣,一種特殊的機械通氣1915年 提出：Henderson ，Chillingwroth1952年 首次應(yīng)用： Emerson J 通氣頻率 ＝ 生理呼吸的2～25倍 (1~20Hz)潮氣量很小，甚至低于解剖死腔 (1~5ml/kg) 糾正低氧性呼衰效果較好兒科應(yīng)用較多，可與LMV、NO、PLV聯(lián)合應(yīng)用,高頻通氣 ( HFOV ),通氣作用原理尚不十分明確通氣量 VE＝

16、 f × (Vt)2肺內(nèi)氧合與 MAP 正相關(guān)潮氣量小，維持肺開放狀態(tài)，呼氣主動遠端氣道壓較低, 對心血管系統(tǒng)影響小用于兒科一般呼衰或嚴重呼衰,高頻通氣原理,肺泡直接通氣（direct alveolar vent） 或容積氣流通氣（bulk gas flow） 蜂音彌散效應(yīng)（buzz word）： 高頻脈沖或振蕩 Taylor氣體擴散理論：層流和紊流 不均勻速度平面：Hunder

17、son′s spike肺泡高頻振蕩 ： 擺動效應(yīng)（pendelluft effect） Kohn孔 和 Lambert管：氣體交換,高頻通氣種類,HFOV (高頻振蕩) High-Frequency Oscillatory Ventilation HFJV (高頻噴射) High-Frequency Jet Ventilation HFPPV (高頻正壓) High-Frequency Pos

18、itive Pressure Ventilation,高頻振蕩通氣（HFOV）,,,,,,,,,,,,,,,,,氣流發(fā)生器,旋轉(zhuǎn)開關(guān),,,病人,,,,,,,,,,,,,,,高頻振蕩通氣（HFOV）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人,,偏流,呼氣閥,,高頻通氣分類及特點,,,,高頻通氣的臨床應(yīng)用,ARDS / ALI急性肺水腫（非心原性）：神經(jīng)源性重癥感染性肺炎膿毒癥限制性肺病：大量腹水，腹創(chuàng)傷肺保

19、護通氣策略,Pediatr Cirt Care Med 2000,HFV,HFOV治療呼衰 Derdak S等 (2002 RCT， n=148) ARDS 療效肯定，但死亡率無下降HIFI 治療 HMD報道 (1989): 與 CMV 比較療效相似，無顯著差異HFJV治療呼衰 Carlon GC (1983): 309 例呼衰，療效無差異Hurst JM (1990): 113 ARD

20、S ，預(yù)后與 CMV相似早期應(yīng)用 HFOV 的療效？ 早產(chǎn)兒，新生兒,動物實驗（ PS缺乏）HFOV (試驗) 與 IMV (對照) 分析指標 氧合，肺炎癥指標 HFOV 與 IMV比較PaO2: 252±73 vs. 68±8.4 mm Hg; p < 0.001 MPAP: 22±2.3 vs. 34±2.5 mm Hg;

21、 p < 0.01 肺mRNA表達 IL-1 , IL-6, IL-8, IL-10, TGF- 1, ↓ ET-1, CAM ↓,K.v.d.H., Pediatr Res 2004, 55: 339-346 (Erlangen, Germany),HFOV -- 氧合效果與炎癥反應(yīng),HFV不良反應(yīng)及并發(fā)癥,Air Leak

22、無顯著意義CLD ↓？低容量，高PEEP，早產(chǎn)兒IVH 無顯著意義,Guy Moriette， Biol Neonate 2000;77(suppl 1),HFOV應(yīng)用應(yīng)考慮的因素,指征：常頻通氣無效的低氧性呼衰 低氧性呼衰、或已有或易發(fā)生氣壓傷者 呼衰合并心血管功能不穩(wěn)定 ?HFOV設(shè)置及調(diào)整：Amp, MAP可較高, Freq應(yīng)用中的問題：年齡，病種，呼吸機容量,液體通氣 (Perflu

23、orocarbon liquid ventilation),將氟碳(PFC)灌入肺內(nèi)進行機械通氣PFC密度高于水(1.95g/ml)，促使肺泡復(fù)張PFC具有氧和二氧化碳高溶解度避免肺泡氣液界面，抵銷肺表面張力用于各種嚴重呼吸衰竭,以液態(tài)的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中進行氣體交換 全氟溴烷（Perflubron）臨床唯一使用PFC,部分液體通氣（PLV）,PLV 治療研究,Hirschl RB等（2002）ARDS病人

24、臨床隨機前瞻性對照研究CMV與PLV 比較病死率：無顯著差異,（ Am J Respir Crit Care Med 2002;165 ）,PLV 治療研究,Hirschl 等（1996）ARDS病人表面張力障礙緩解，肺泡復(fù)張，肺順應(yīng)性改善肺內(nèi)分流下降，氧合指標改善對血流動力學無明顯影響,（ JAMA 1996; 275:）,吸入一氧化氮 ( NO ),降低肺動脈壓，改善肺循環(huán)和 V/Q吸入濃度

25、5 ~ 20 ppm（parts per million）設(shè)備簡單，易于操作治療PPHN難治性呼衰：ARDS, 先天性心臟病吸入NO全身副作用很輕 ( 高鐵血紅蛋白，血小板計數(shù)，NO2作用 ),,,,Hb-Fe,L-arg,NO,NOS,L-cit,,,GMP,cGMP,sGC,,NO3-,NO2-,,,,,效應(yīng)細胞,內(nèi)皮細胞,紅細胞,NO 作用及代謝,（平滑肌，血小板）,外部NO吸入,,NO 臨床應(yīng)用,Rossaint

26、et al.（1993）降低肺動脈壓力：37 → 30 mmHg降低肺血分流：36％ → 31％提高P/F比值: 152 → 199 mmHg,N Engl J Med 1993; 328:,NO 治療的時效性,對照組,NO組,治療時數(shù)(hrs),,P/F值,,,肺表面活性物質(zhì)（PS）,主要成分為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC）降低肺泡表面張力，防止肺萎陷用于早產(chǎn)新生兒HMD和小兒ARDS治療劑量一般為100 ~

27、 200mg/kg藥液經(jīng)氣管插管緩慢注入氣管內(nèi)種類：,ARDS肺順應(yīng)性變化,,,,,,,V,P,P1,P2,FRC,ARDS,Cp,,,,Hermon 回顧性分析 Shock,2002,17(4) ARDS患兒用豬或牛肺PS（50～100mg/kg） 治療24小時OI顯著下降Möller et al RCT研究 Intensive Care Med, 2003,29(3)

28、PS治療兒童嚴重ARDS 氣管內(nèi)注入牛肺PS 100mg/kg 2小時PaO2/FiO2顯著升高 48小時療效明顯下降者，第二次治療無效,PS 臨床研究,,,PS治療存在的問題,肺泡內(nèi)PS功能抑制：感染，MVPS代謝池功能障礙或喪失外源性PS治療ARDS的療效尚未得到肯定將PS注入受損和萎陷的肺泡較難實現(xiàn),體外膜肺（ECMO）,屬于ECLS支持治療的一種類型半透膜氧合－體外循環(huán)技術(shù)的結(jié)合目前唯一不依賴

29、肺進行的有創(chuàng)呼吸支持支持模式主要有兩種：V－A, V－V主要用于嚴重呼吸衰竭，心肺衰竭技術(shù)要求較高，代價昂貴，并發(fā)癥較嚴重: 內(nèi)臟出血，血栓形成，栓塞，血行感染,ECLS概念,Extra-Corporeal Life Support是一種體外心肺分流治療提供心肺功能支持目的：體外提供動脈化血流 維持正常氧輸送,ECLS,ECLS發(fā)展簡史,1885 Von Frey 和Cruber: 首次體外氧合試驗1937

30、 Gibbon: 人工心肺機 心臟手術(shù) 1972 Hill 等：ECMO用于臨床 1976 Bartlett 等： 新生兒嚴重呼衰，治療存活1970s~1990s：ECLS 技術(shù)改進，病死率下降,ECMO 系統(tǒng)組成,ELSO 報告,（ ELSO, 2004.7）,,,,新生兒的入選條件,OI≥40 的心肺衰竭沒有嚴重的心臟缺陷沒有致命的染色體異常可逆的肺臟或心臟疾病胎齡＞33周腦室內(nèi)出血≤Ⅱ級沒有嚴重的出血或難治的

31、凝血性疾病,兒科病人入選條件,年齡兒科各種年齡（新生兒胎齡>33W, >2kg）嚴重心肺功能衰竭，經(jīng)全力支持治療無效氧合指標：OI>25~40, P/F500氣漏綜合征，肺出血PIP持續(xù)>35～40cmH2O 或 MAP>20cmH2O氣道－肺手術(shù)前生命支持,相對禁忌癥,不可逆嚴重CNS疾病新生兒顱內(nèi)出血 >II 級嚴重慢性器質(zhì)性心肺疾病惡性腫瘤終末期免疫耐受，骨髓移植已進行機械通

32、氣治療 > 7~10 d頑固性休克>6h，ECMO前需心肺復(fù)蘇抗凝禁忌癥近期大手術(shù)或創(chuàng)傷血肌酐>3mmol/L,ECMO常見問題及并發(fā)癥,流量不足：血容量，引流血管及導(dǎo)管口徑液體過載：水腫氧合不足：體外流量不足，氧合器老化CO2滯留：氧合器老化，CO2生成增加機械：管道破裂，加熱故障，管道易位創(chuàng)面出血：肝素化過度顱內(nèi)出血：血壓波動，高血壓血行感染,總 結(jié),,,方法學總體評價 尚無完美的方式