頸肩疾病的臨床診斷、生物力學(xué)

1、頸肩疾病的臨床診斷、生物力學(xué)分析和運動治療技術(shù),北京積水潭醫(yī)院康復(fù)科郭險峰,一 概述,,（一）臨床常見疾病,頸椎病頸椎疾病術(shù)后揮鞭性損傷慢性頸肩疼痛,（二）治療理念,,以生物力學(xué)的觀點看頸椎疾病的病理生理過程,骨、椎間盤、韌帶、肌肉為一個整體，通過中樞及外周神經(jīng)的控制互相作用間盤、韌帶、筋膜的退變伴隨著肌肉功能的紊亂，并互為因果神經(jīng)功能的紊亂可導(dǎo)致頸部血管功能的紊亂頸椎的不穩(wěn)定是核心的病理改變,脊柱外科的治療原則,解除神

2、經(jīng)受到的壓迫穩(wěn)定脊柱恢復(fù)脊柱的正常序列,頸椎穩(wěn)定性的喪失,頸椎間盤退行性改變慢性勞損內(nèi)層肌肉及外層肌肉的功能紊亂結(jié)構(gòu)性問題：椎體分隔不全、陳舊性損傷,治療原則,診斷：病史、體檢、影像學(xué)檢查、SET測試及實驗性治療治療：頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練；牽伸；運動感覺控制訓(xùn)練；肩背肌肉訓(xùn)練；患者的教育,,正確的姿勢對內(nèi)層肌肉的訓(xùn)練：倒走、草地上走、自由泳避免過度受力：保齡球、奔跑、身體扭轉(zhuǎn),病史,外傷歷史：揮鞭性損傷；過伸性損傷；陳舊

3、損傷導(dǎo)致壓縮骨折或韌帶損傷、頸椎序列改變頸部疼痛：勞累后加重；晨起加重（筋膜炎？枕頭？骨性關(guān)節(jié)炎）；頸背的僵硬感；疼痛的位置；神經(jīng)癥狀：持續(xù)性；與體位有關(guān)（過伸加重、前傾緩解）血管癥狀：姿勢相關(guān)性的頭暈；視物模糊；治療后緩解：牽引后減輕或加重；休息；藥物；激痛點、肌肉的短縮與纖維變性、關(guān)節(jié)活動度減少,查體,站立位、懸吊位、治療后檢查神經(jīng)體征：根性；脊髓性壓痛：位置活動度：站立位、懸吊位、治療后檢查肌肉力量：憑經(jīng)驗典型

4、表現(xiàn)：治療前的僵硬或無力；治療中的控制紊亂,影像學(xué)檢查,X光：正側(cè)位；雙斜位；過伸過屈位CT:OPLLMRI:間盤的退變；間盤的突出；椎管的狹窄，蜂腰狀狹窄,臨床頸椎病的分型與傳統(tǒng)治療,神經(jīng)根型：牽引對大部分患者有效，部分患者牽引后加重；部分患者根性刺激癥狀明顯但影像學(xué)無明顯壓迫，疼痛與體位有關(guān)椎動脈型：46例四度頸椎脫位的患者無椎動脈受壓的癥狀交感型：臨床可以看到很多患者有影像學(xué)上的不穩(wěn),從生物力學(xué)看頸椎病的分型,前期：軟組織

5、退變導(dǎo)致生物力學(xué)紊亂，臨床以疼痛為主—治療原則，教育和肌肉功能訓(xùn)練頸椎病期,不同類型頸椎病的生物力學(xué)特點,神經(jīng)根型：靜態(tài)壓迫型（傳統(tǒng)治療），動態(tài)不穩(wěn)定型（SET）交感型：SET脊髓型：12—18個月內(nèi)手術(shù)頸型：SET,訓(xùn)練要點,開鏈——閉合鏈——開鏈激痛點的檢查與牽伸頸、肩、腰一體化考慮神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病訓(xùn)練要慎重閉鏈、震動、牽伸的綜合應(yīng)用,腰椎節(jié)段穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練階段,學(xué)習(xí)和掌握獨立控制腰椎穩(wěn)定肌活動能力,訓(xùn)練和建立

6、穩(wěn)定肌與運動肌協(xié)同活動能力,訓(xùn)練和改善腰椎節(jié)段穩(wěn)定性控制功能,,開鏈訓(xùn)練：擴大關(guān)節(jié)活動度、尋找激痛點進行牽伸、觀察運動感覺控制能力的異常閉鏈訓(xùn)練：第一步，靜力性訓(xùn)練，承受重力以激活穩(wěn)定??；第二步，動態(tài)訓(xùn)練，穩(wěn)定肌與運動肌的聯(lián)合運動開鏈訓(xùn)練：在日常生活中運用上述運動模式的能力,三 慢性頸痛的治療,臨床特點：治療要點：牽伸激痛點；頸肩腰的整體觀綜合治療：理療、按摩、藥物判斷疼痛的原因：肌肉功能紊亂、骨性關(guān)節(jié)炎、激痛點、肌肉及

7、肌筋膜炎,如何分析病情,疼痛的病史：兩周還是十年疼痛的位置：肌腹、肌肉止點、中線還是兩側(cè)、頸部還是上胸椎軟組織情況：纖維化、痙攣、萎縮激痛點與關(guān)節(jié)活動的受限,綜合治療,肌肉功能紊亂：運動訓(xùn)練，肌肉松弛劑與工作有關(guān)：人體功效學(xué)知識的告知；心理壓力炎癥：理療、溫?zé)岑煼?、抗炎藥物枕頭、圍領(lǐng)的應(yīng)用,四 頸椎術(shù)后的訓(xùn)練,前路手術(shù)：根據(jù)臨床檢查制定治療方案后路手術(shù)：避免過度旋轉(zhuǎn)療效受一定限制，可能需長期治療,五 揮鞭性損傷的治療

8、,,典型的頸部挫傷又稱為頸部揮鞭傷（whiplash injury）1928年由Crowe首先提倡。定義： 外力作用下，頸部過屈過伸運動，造成頸部深部軟組織包括神經(jīng)，血管，韌帶的原發(fā)或繼發(fā)損傷。不包括骨組織和脊髓的損傷。,,,臨床表現(xiàn)頸部疼，頭疼（頭重感）Barre-Lieou綜合征（惡心，嘔吐，眩暈，耳鳴，聽力下降，眼部癥狀）肢體麻木，不適感,,發(fā)病機制,1，頸部疼(90.9%),一周以內(nèi)治愈18%，1月治愈

9、62%，半年治愈19%。 損傷按肌肉，筋膜，韌帶隨應(yīng)力增加而損傷。肌肉：13-19 g /mm2 ， 極限張力63-64% 。筋膜：1.39 kg /mm2 ， 極限張力15.6% 。 韌帶：4.8 kg / mm2， 極限張力22.5% 。,1，較小應(yīng)力：頸部肌肉。2，中等應(yīng)力：肌肉+棘間韌帶。3，較大應(yīng)力：肌肉+棘間韌帶+前后縱韌帶，椎間盤。,,治 療 頸托固定。 電療，牽引。

10、 早期開始頸部等長性運動。 3-4周后頸部活動和等張性運動。 日常生活指導(dǎo)，提高對治療的渴望性等心理治療。 手術(shù)治療應(yīng)該特別慎重。,SET治療,疼痛控制患者喜過伸位——伸肌和背肌的訓(xùn)練；穩(wěn)定性訓(xùn)練功能性訓(xùn)練ADL訓(xùn)練,肩痛的治療,二、肩部,肩周炎肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)肩關(guān)節(jié)脫臼肩峰下撞擊綜合癥,肩關(guān)節(jié)周圍炎,肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是一種無明顯誘因且以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限為主要特征的疾病，病人從

11、30歲至70歲不等，確切病因不明該病開始表現(xiàn)為某一塊肌肉組織慢性疼痛，而后病情逐漸加重和發(fā)展，常發(fā)生于非慣用肩，肩部呈刀割樣、針刺樣、酸痛、鈍痛，疼痛以夜間為甚，疼痛可順著肩部往上放射到頸部或沿著上臂痛到肘部。 嚴(yán)重的病人會痛到無法入睡查體時可見三角肌、肩胛肌及岡上肌、岡下肌萎縮，肩前、后、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝及三角肌止點處有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動障礙，以外展和內(nèi)旋受限為主肩周炎患者的病程約為一年至一年半，大部分患者可自愈,肩峰下撞擊綜合征

12、,肩袖是肩關(guān)節(jié)的局部穩(wěn)定肌，可將肱骨頭穩(wěn)定于關(guān)節(jié)盂中并使肱骨內(nèi)旋和外旋，肩袖由以下四塊肌肉構(gòu)成：岡上?。ㄍ庑?、岡下?。ㄍ庑?、小圓?。ㄍ庑┖图珉蜗录。▋?nèi)旋）肩峰下撞擊綜合征和肩峰下粘液囊炎是肩袖和肩峰下滑囊的炎癥。當(dāng)上肢上抬時、肱骨大結(jié)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的外側(cè)結(jié)構(gòu)（肩峰、喙肩韌帶、喙突和肩鎖韌帶）之間互相撞擊，使從中通過的肩袖和滑囊產(chǎn)生炎癥,,因為疼痛、僵硬、無力而不能使上肢處于過頭位置（屈曲和內(nèi)旋），受累側(cè)睡覺時疼痛，肩峰區(qū)疼痛。查體時

13、可發(fā)現(xiàn)肩袖肌肉萎縮，由于后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，肩活動范圍縮小，特別是內(nèi)旋和跨體內(nèi)收。屈曲和外旋無力，主動對抗肩關(guān)節(jié)的外展和外旋時疼痛，撞擊征陽性 Neer撞擊征：矢狀面（肩關(guān)節(jié)屈曲）胳膊被動抬高；肩部疼痛為陽性。 Hawkin撞擊征：隨著肘關(guān)節(jié)屈曲到90度，肩關(guān)節(jié)被動屈曲到90度并內(nèi)旋。肩部疼痛為陽性。,1.粘連性關(guān)節(jié)囊炎(肩周炎、五十肩）（Adhesive Capsulitis，F(xiàn)rozen Shoulder),肩周炎也就是冰凍肩，此

14、病多發(fā)生于50歲左右的人，故又稱“五十肩”，它是肌肉、肌腱及滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩的活動。,訓(xùn)練一：Tigger Bounces,在肩部無痛感區(qū)域小幅振動可以幫助肩部疼痛病人緩解疼痛振動可以在肩部彎曲伸展、內(nèi)收外展區(qū)域或肩胛平面（Scaption plane,向前方30度至45度外展 ) 內(nèi)完成疼痛減輕時，可以增大振動范圍，在更大的范圍內(nèi)進行振動,訓(xùn)練原理與特點,該種訓(xùn)練在一定程度上模仿了I，II級

15、松動術(shù)，即在無痛區(qū)域的小幅度振動可以有效地減輕疼痛可以方便病人回家后自行進行訓(xùn)練，緩解疼痛,注意事項,采用Thera-Band與門固定裝置共同完成訓(xùn)練后使用冷敷法減輕疼痛,訓(xùn)練二：PNF Hold-Relax Stretching for shoulder patients with limited ROM orthose with Adhesive Capsulitis基本情況,本訓(xùn)練適用于 肩周炎以及肩部活動范圍受限的患者使

16、用。本訓(xùn)練利用神經(jīng)生理學(xué)法則在無痛的前提條件下增加或者的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練時，病人在Thera-Band伸長的情況下保持5-10秒鐘不動，然后放松，Thera-Band的彈力會將其拉至原本不能達到的運動范圍。只要病人能夠容忍，可以按照PNF（本體神經(jīng)肌肉促進技術(shù)）法則反復(fù)進行。這一訓(xùn)練方法大大方便了患者在家中增大關(guān)節(jié)活動度。,訓(xùn)練指導(dǎo),病人端坐，使用門固定裝置將訓(xùn)練帶在頭部上方。訓(xùn)練帶另一端系一小環(huán)，將患者手部或腕部置于環(huán)中。訓(xùn)練時

17、，另側(cè)手防止幫助可能引起肩部肌肉緊張的其他肌肉放松，但建議不要抓握訓(xùn)練帶訓(xùn)練開始時，用活動范圍受限的肌肉將訓(xùn)練帶拉長到無痛運動范圍內(nèi)使病人保持等長收縮狀態(tài)5-10秒鐘，直到肌肉開始疲勞（例如：對于內(nèi)旋受限的患者，患者在保持5秒鐘肘部伸展與肩部伸展后，放松5-10秒鐘，此時，訓(xùn)練帶就會將其拉入新的運動范圍中。）病人放松訓(xùn)練帶在將肩部拉入更大的運動范圍的同時，伸長了肌肉。保持10秒鐘重復(fù)以上步驟3-5次，在最后一次牽拉過程中，使?fàn)?/p>

18、拉時間達到10秒鐘當(dāng)患者達到一個新的運動范圍后，病人應(yīng)當(dāng)將座椅前移，以保證訓(xùn)練帶的彈性特性可以得到充分發(fā)揮這種訓(xùn)練方法可用于彎曲，外展，外旋，內(nèi)旋。,訓(xùn)練原理,PNF原理，收縮-放松原理：活動受限的關(guān)節(jié)等長抗阻力收縮，然后放松。治療者先活動患者的關(guān)節(jié)至終端或受限處，治療者施加阻力讓患者主動抗阻力收縮10-15秒，完全放松；患者再活動到新的范圍，再主動抗阻力收縮，然后再放松，反復(fù)多次，直至關(guān)節(jié)活動度不再增加。,訓(xùn)練方法,Thera-B