重視中草藥引起的肝損傷

1、重視中草藥引起的肝損傷 吉大二院消化疾病診療中心 金珍婧,,,http://jdeycomcn.0431cn.net/,,2015年10月－－北京中華醫(yī)學會第十七次全國病毒性肝炎及肝病學術(shù)會議,http://jdeycomcn.0431cn.net/,,藥物性肝損傷（drug-induced liver injury, DILI）是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥

2、、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。,,http://jdeycomcn.0431cn.net/,,,http://jdeycomcn.0431cn.net/,,傳統(tǒng)中藥是指在我國中醫(yī)等傳統(tǒng)民族醫(yī)藥學理論指導下生產(chǎn)和使用的各種草藥和非草藥類的中藥材、飲片和復(fù)方中成藥。,http://jdeycomcn.0431cn.net/,,范作鵬等. 北京地區(qū)藥物性肝衰竭臨床特點分析[J].北京醫(yī)學,2015,09:8

3、46-849.,http://jdeycomcn.0431cn.net/,藥物性肝損傷－中草藥,http://jdeycomcn.0431cn.net/,藥物分類,根據(jù)劑型分類：中草藥制劑：衛(wèi)矛科：雷公藤、昆明山海棠菊科：土三七、蒼耳子、款冬花、千里光天南星科：石菖蒲豆科：番瀉葉、苦參、山豆根、野百合蓼科：虎杖、何首烏、黃藥子、馬錢子、鴉膽子、罌粟殼、 土茯苓等有毒礦物藥：朱砂、雄黃、砒霜、銅綠等中草藥復(fù)方制

4、劑：牛黃解毒丸、六神丸、壯骨關(guān)節(jié)丸、天麻丸、魚腥草注射液、雙黃連注射液、穿琥寧注射液、復(fù)方丹參素注射液、養(yǎng)血生發(fā)膠囊、補腎烏發(fā)膠囊、濕毒清、地奧心血康等,http://jdeycomcn.0431cn.net/,藥物分類,根據(jù)毒性物質(zhì)和毒理分類：生物堿類：（1）吡咯里西啶生物堿（千里光、土三七）（2）延胡索乙素（元胡、金不換）（3）石蒜素及雙氫石蒜堿萜類：雷公藤、黃藥子、艾葉、決明等苷類：以皂苷類引起肝損傷最常見毒性

5、植物蛋白：蒼耳子、蓖麻子、相思豆、望江南子鞣質(zhì)：五倍子、石榴皮等 礦物藥：（1）含汞礦物藥：朱砂、輕粉、白降丹等（2）含砷礦物藥：雄黃等（3）含鉛礦物藥：鉛丹、密砣僧等,http://jdeycomcn.0431cn.net/,藥物分類,國內(nèi)報道較多的肝損傷相關(guān)中藥：1、何首烏2、土三七3、治療骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等風濕免疫類疾病 的某些藥物4、治療白癜風、銀屑病、濕疹、痤瘡等皮膚 系統(tǒng)疾病的某些藥物,htt

6、p://jdeycomcn.0431cn.net/,發(fā)病機制,http://jdeycomcn.0431cn.net/,發(fā)病機制,肝實質(zhì)性損害－藥物性肝炎,直接肝毒性：1.攝入體內(nèi)的藥物和／或其代謝產(chǎn)物對肝臟產(chǎn)生對直接損傷，多為劑量依賴性，可預(yù)測。2.激活免疫和炎癥應(yīng)答等其他肝損傷機制,特異質(zhì)性肝毒性：藥物代謝酶系、跨膜轉(zhuǎn)運蛋白及溶質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白基因多態(tài)性－－酶或轉(zhuǎn)運蛋白功能異常HLA的基因多態(tài)性－－藥物適應(yīng)性免疫應(yīng)答,http:/

7、/jdeycomcn.0431cn.net/,發(fā)病機制,肝實質(zhì)性損害－藥物性肝炎,直接細胞應(yīng)激、直接抑制線粒體或免疫反應(yīng)－初始損傷,線粒體通透性轉(zhuǎn)換,細胞壞死／凋亡通路啟動,?,?,?,http://jdeycomcn.0431cn.net/,發(fā)病機制,肝血管性損害－肝小靜脈閉塞癥／肝竇狀隙阻塞綜合征,吡咯里西啶生物堿（PAs）：本身無毒性，當PAs到達肝臟在細胞色素P450的催化下脫氫后形成毒性代謝產(chǎn)物脫氫吡咯烷生物堿和脫氫裂堿，當

8、體內(nèi)谷胱甘肽(GSH)含量減少時,這些代謝吡咯可與組織中親核性的酶、蛋白質(zhì)、DNA、RNA 結(jié)合引起各種損傷，由于這一過程在肝臟中進行所以代謝產(chǎn)物造成的毒性以肝臟最重。肝小葉第三帶GSH含量少、細胞色素P450含量豐富,該帶的竇狀隙內(nèi)皮細胞GSH含量更低,從而導致肝小葉第三帶肝細胞更易受到代謝吡咯的損傷,病情繼續(xù)發(fā)展可累及肝小靜脈,小靜脈壁逐漸硬化、閉塞,周圍肝細胞壞 死,出現(xiàn)肝小靜脈閉塞。,http://jdeycomcn.0431c

9、n.net/,臨床表現(xiàn)及治療,肝實質(zhì)性損害（藥物性肝炎）－－臨床分型標準：(1)肝細胞損傷型:ALT≥3ULN,R≥5;(2)膽汁淤積型:ALP≥2ULN,R≤2;(3)混合型:ALT≥3ULN, ALP≥2ULN,2<R<5。若ALT和ALP達不到上述標準，則稱為“肝臟生化學檢查異?！盧：（ALT實測值/ALT ULN)/(ALP實測值/ALP ULN),http://jdeycomcn.0431cn.net

10、/,臨床表現(xiàn)及治療,肝實質(zhì)性損害（藥物性肝炎）臨床表現(xiàn)：與酒精、病毒等引起的肝損害臨床表現(xiàn)基本相似：如乏力、黃疸、皮膚瘙癢、腹脹、厭油膩、惡心、嘔吐等。,http://jdeycomcn.0431cn.net/,臨床表現(xiàn)及治療,肝實質(zhì)性損害（藥物性肝炎）治療：1.停藥：出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮停用肝損傷藥物:(1)血清ALT或AST>8 ULN;(2)ALT或AST>5 ULN,持續(xù)2周;(3)ALT或AST &g

11、t;3 ULN,且TBil>2 ULN或INR>1.5;(4)ALT或AST>3 ULN,伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多(>5%)。 2.藥物治療：N-乙酰半胱氨酸(NAC)－50~150 mg/(kg·d),療程至少3d 糖皮質(zhì)激素、甘草酸制劑、水飛薊素、熊去氧膽酸血漿置換、肝移植,http://jdeycomcn.0431cn.net/,臨

12、床表現(xiàn)及治療,肝小靜脈閉塞癥臨床表現(xiàn)：輕癥：無明顯臨床表現(xiàn)重癥：10～120天突然起病 急性期：明顯肝臟損害、黃疸及脾大較少 亞急性期：肝臟腫大、腹水 慢性期：肝硬化、腹水、食管靜脈曲張、破裂出血、 肝性腦病,http://jdeycomcn.0431cn.net/,臨床表現(xiàn)及治療,肝小靜脈閉塞癥治療：無特殊療法

13、，預(yù)防發(fā)生、急性期階段盡早治療是關(guān)鍵?。?！預(yù)防用藥：肝素、前列腺素E1、熊去氧膽酸急性期治療：去纖苷、組織纖溶酶原激活劑、抗凝血酶III、糖皮質(zhì)激素亞急性期／慢性期：保肝、利尿、支持、對癥,http://jdeycomcn.0431cn.net/,臨床表現(xiàn)及治療,http://jdeycomcn.0431cn.net/,總結(jié),Doctor:1.充分認識中草藥的肝臟毒性2.合理用藥，謹慎聯(lián)合用藥3.明確診斷，綜合評估，及早治