血型抗體檢測與新生兒溶血病呂先萍

1、血型抗體檢測與新生兒溶血病,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呂先萍,,,血型抗體分類,抗人球蛋白試驗,抗體篩查和鑒定,定義,血型抗體定義,抗體(antibody)是機(jī)體在抗原物質(zhì)刺激下,經(jīng)過免疫應(yīng)答,由漿細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白,具有與相應(yīng)抗原發(fā)生抗原、抗體反應(yīng)的能力.血型抗體包括IgM、IgG和IgA，其中IgA不多見，且常與IgG共存，故血型抗體主要是IgM和IgG。根據(jù)重鏈二硫鍵數(shù)目和位置，抗體還可分亞類，如IgG包括IgG1,IgG2,

2、IgG3,IgG4四個亞類，不同亞類激活補(bǔ)體及通過胎盤能力不同，IgG2通過胎盤能力最差。,,,,,血型抗體分類,抗人球蛋白試驗,抗體篩查和鑒定,定義,血型抗體分類,按免疫球蛋白的特點IgMIgGIgA分子量95000015000018000056℃3h處理活性減弱不受影響不受影響2-Me處理降解不受影響部分降解固定補(bǔ)體能能不能通過胎盤不能能不能血型物質(zhì)的作

3、用易被中和難被中和,血型抗體分類,按抗體產(chǎn)生原因和條件天然抗體（natural antibody）：也是機(jī)體對抗原免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，只是沒有可覺察的抗原刺激，并非天然產(chǎn)生的抗體。主要存在于ABO, MN, P, Lewis。產(chǎn)生機(jī)制可能與環(huán)境中廣泛存在的菌類、花粉、塵埃等有關(guān)，這些物質(zhì)與某些抗原有共同成分，通過隱性刺激產(chǎn)生血型抗體。免疫抗體：有可查知的抗原刺激而產(chǎn)生，一般通過輸血、妊娠、注射3種方式引入抗原。血型不相容的輸血是很強(qiáng)

4、的免疫刺激，輸入受血者體內(nèi)沒有的血型抗原，可能產(chǎn)生相應(yīng)抗體。,血型抗體分類,按抗體產(chǎn)生規(guī)律規(guī)則抗體：ABO系統(tǒng)產(chǎn)生抗A、抗B是有規(guī)律的，即A型人產(chǎn)生抗B，B型人產(chǎn)生抗A，O型人產(chǎn)生抗A和抗B，這是符合Landsteiner規(guī)則的，稱為規(guī)則抗體（regular antibody）。不規(guī)則抗體(irregular antibody)：除ABO系統(tǒng)外，其它系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體均無此規(guī)律，稱為不規(guī)則抗體或意外抗體，不規(guī)則抗體通稱意外抗體(unex

5、pected antibody)。,血型抗體分類,按在鹽水介質(zhì)中與相應(yīng)抗原是否凝集完全抗體(complete ab)：在鹽水介質(zhì)中能凝集紅細(xì)胞，又稱鹽水抗體，多為IgM抗體。不完全抗體(incomplete ab)：能使紅細(xì)胞致敏，但在鹽水中不能凝集紅細(xì)胞的抗體，多為IgG，通過抗球蛋白法或其它非鹽水介質(zhì)法檢測。,血型抗體分類,按免疫球蛋白結(jié)構(gòu)差別同種型 : 種屬特異性標(biāo)志同種異型 : 個體特異性標(biāo)志個體基因型 : 機(jī)體免疫調(diào)

6、節(jié)網(wǎng)絡(luò),血型抗體分類,總結(jié) 天然抗體 規(guī)則抗體 IgM抗體 完全抗體 鹽水抗體 多為冷抗體同種抗體 免疫抗體 不規(guī)則抗體 IgG抗體 不完全抗體 意外抗體 多為溫抗體 自身抗體:包括冷抗體和溫抗體,,,,,,,,,,,,血型抗體的臨床意義,并非所有血型抗體都有臨床意義。一般來說，在37℃不與紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的抗體無臨床意義。

7、能夠引起紅細(xì)胞存活期縮短、新生兒溶血病、溶血反應(yīng)的抗體具有臨床意義。對于有臨床意義的抗體，輸血時應(yīng)選擇相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞。對于無臨床意義的抗體，輸血時選擇交叉配血相合的紅細(xì)胞即可。,,,血型抗體分類,抗人球蛋白試驗,抗體篩查和鑒定,定義,抗人球蛋白試驗,抗球蛋白試驗是1945年由Coombs等人建立的，又稱Coombs試驗?？骨虻鞍自囼灥慕⒃谘脱鍖W(xué)上有著非常重要的意義。分為直接抗球蛋白試驗（DAT）和間接抗球蛋白試驗（IA

8、T）。,抗人球蛋白試驗原理,IgG類血型抗體（如Rh血型抗體）分子量小，與紅細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合后，在鹽水介質(zhì)中不出現(xiàn)肉眼可見的凝集反應(yīng)，是一種不完全抗體，但在加入抗人球蛋白后，以其搭橋作用則可出現(xiàn)凝集反應(yīng)。補(bǔ)體成分在體內(nèi)被紅細(xì)胞抗原抗體復(fù)合物激活以后，結(jié)合在紅細(xì)胞表面。在體外含補(bǔ)體的多克隆抗體，或抗C3b、抗C3d等單特異性抗體與補(bǔ)體致敏的紅細(xì)胞反應(yīng)，產(chǎn)生的凝集或溶血也稱為抗球蛋白試驗。,DAT陽性的意義,正常人可出現(xiàn)DAT陽性，但沒有

9、溶血表現(xiàn)。內(nèi)源性紅細(xì)胞被致敏近期輸過紅細(xì)胞近期輸過血漿母嬰血型不合藥物引起紅細(xì)胞致敏丙球蛋白過高,直接抗人球蛋白試驗,DAT是用來檢測體內(nèi)紅細(xì)胞致敏情況，尤其是IgG和C3d包被的紅細(xì)胞。用于：HDN和自身免疫溶血性貧血的診斷紅細(xì)胞被藥物抗體致敏的檢查遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的檢查,,間接抗人球蛋白試驗,用于測定在體外能引起紅細(xì)胞致敏的抗體。用不完全抗體測定紅細(xì)胞血型，如Rh血型。交叉配血。,,注意事項,每次試驗

10、要設(shè)有陰性和陽性對照。陰性結(jié)果要加入一滴IgG致敏紅細(xì)胞實驗器材清潔。注意抗原抗體比例、孵育時間、溫度等條件。嚴(yán)格按照實驗方法操作。排除自身抗體干擾。,,,血型抗體分類,抗人球蛋白試驗,抗體篩查和鑒定,定義,抗體篩選和鑒定,目的： 篩查出能引起新生兒溶血病、引發(fā)溶血性輸血反應(yīng)，或者使輸入的紅細(xì)胞存活期縮短的免疫抗體. 37℃有反應(yīng)的自身抗體。 抗A，抗B以外的抗體。,對血清中抗體檢測的要求,選擇足夠敏感、高特異性的技術(shù)檢

11、測出受檢者血清中低水平的有臨床意義的抗體。 要注意即使受血者血清中的抗體對輸入的不相容紅細(xì)胞抗原呈弱反應(yīng)，也能夠發(fā)生快速回憶反應(yīng)，抗體迅速產(chǎn)生，破壞紅細(xì)胞。,對試劑紅細(xì)胞的要求,不能將多人份紅細(xì)胞混合，一定要用2-3人份的試劑紅細(xì)胞，以避免紅細(xì)胞混合后，對弱抗原紅細(xì)胞的稀釋。美國FDA對注冊和批準(zhǔn)作為商品供應(yīng)的用作不規(guī)則抗體篩檢的試劑紅細(xì)胞的要求為必須表達(dá)：D、C、E、c、e、M、N、S、s，Pl、Lea、Leb、K、k、Fya、F

12、yb，JKa、JKb。,抗體篩選方法,鹽水凝集法抗人球蛋白法聚凝胺法微柱凝膠法LISS抗球蛋白法,,結(jié)果的判讀和解釋,溶血和血液凝集意義相同，都是抗原抗體反應(yīng)陽性結(jié)果。先觀察有無溶血，后觀察有無凝集。根據(jù)篩查細(xì)胞抗原譜推斷可能存在的抗體抗體篩選試驗不一定能檢出所有有臨床意義的抗體。一些低頻抗原的抗體或有劑量效應(yīng)的抗體，可能被漏檢。,抗體鑒定,通過篩選，抗體一經(jīng)檢出，應(yīng)進(jìn)一步 作抗體鑒定試驗，以確定其特異性。

13、自身細(xì)胞檢查-排除非特異性譜紅細(xì)胞檢查,抗體鑒定,譜細(xì)胞：一般是由8-16人份的已知血型表現(xiàn)型O型紅細(xì)胞組成，具有各種不同的抗原成分，根據(jù)譜紅細(xì)胞的反應(yīng)格局一般可以鑒定常見的抗體。 方法：在鹽水法基礎(chǔ)上、靈活應(yīng)用白蛋白介質(zhì)法、酶技術(shù)及抗人球蛋白實驗。,抗體篩選和交叉配血結(jié)果分析,抗體篩選陰性，交叉配血相合見于臨床上絕大多數(shù)標(biāo)本?？贵w篩選陰性，血清中仍有可能含有臨床有意義的抗體.鹽水介質(zhì)試驗作配血可能漏檢有意義的IgG類

14、抗體。只有用非鹽水介質(zhì)交叉配血，才能保證待輸?shù)难褪苷呦嗪稀?抗體篩選和交叉配血結(jié)果分析,抗體篩選陰性，鹽水直接離心交叉配血不合ABO血型錯誤抗A1存在于A2或A2B，在直接鹽水交叉配血實驗中，抗A1能引起大部分A型紅細(xì)胞不相合。,抗體篩選和交叉配血結(jié)果分析,抗體篩選陰性，抗人球蛋白交叉配血不合獻(xiàn)血者紅細(xì)胞DAT陽性（約1/10000）患者抗體弱，獻(xiàn)血者紅細(xì)胞抗原性很強(qiáng)，表現(xiàn)為抗人球蛋白試驗陽性。針對低頻抗原的抗體，如Di

15、ego系統(tǒng)抗-Wra。,抗體篩選和交叉配血結(jié)果分析,抗體篩選陽性，交叉配血不合免疫抗體、自身抗體、緡錢狀凝集，應(yīng)在輸血前查明原因。必須進(jìn)行包括抗人球蛋白試驗在內(nèi)的交叉配血。,同種抗體的處理對策,交叉配合相合與否取決于涉及抗原的頻率。鑒定抗體的特異性后，先用抗血清篩選相應(yīng)抗原陰性者，再與受者血清作交叉配血。用受血者血清還是試劑抗血清篩選血液，應(yīng)根據(jù)病人的血清反應(yīng)強(qiáng)度，能得到的受者血清量以及抗血清的來源和費用等決定。醫(yī)院庫存血中難以

16、找到配合血時，求助血液中心。,自身抗體,冷自身抗體干擾血型鑒定、抗體篩選和鑒定以及交叉配血試驗，結(jié)果判讀困難。最常見的特異性是抗-I。 溫反應(yīng)自身抗體很少引起ABO定型困難，但可引起Rh定型困難。,抗體篩查陽性,,,新生兒溶血病,學(xué)習(xí)內(nèi)容,血型相關(guān)知識定義發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)血清學(xué)檢查治療與預(yù)防,血型相關(guān)知識,ABO血型遺傳規(guī)律,血型相關(guān)知識,ABO血型抗體 A型 抗-B 多為I

17、gM 抗體 B型 抗-A 多為IgM 抗體 O型 抗-A 抗-B 含有IgG抗體高 AB型 不含抗-A、抗-B,,,,,新生兒溶血病(HDN)基本概念,新生兒溶血病一般特指母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病(haemolytic disease of the newborn.簡稱HDN),,新生兒期可由多種疾病引起溶血或黃疸

18、遺傳性紅細(xì)胞膜異常感染所致紅細(xì)胞獲得性缺陷生理性黃疸,新生兒溶血病(HDN)基本概念,胎兒從父親方繼承來的紅細(xì)胞抗原,恰為母親所缺乏時,是謂母子間血型不合.這種胎兒紅細(xì)胞對母親來說是一種異型抗原,當(dāng)它通過胎盤進(jìn)入母體后,可以刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體.這些抗體又可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),與胎兒紅細(xì)胞起反應(yīng),從而使胎兒紅細(xì)胞遭到破壞而出現(xiàn)新生兒黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大、甚至死胎、新生兒死亡等。,新生兒溶血病(HDN)的發(fā)病機(jī)制,胎兒

19、紅細(xì)胞對母體免疫系統(tǒng)的刺激 正常情況下，母嬰的血液循環(huán)互相獨立。通過胎盤進(jìn)行物質(zhì)交換。妊娠后期，胎盤局部破裂可出現(xiàn)出血現(xiàn)象，稱為經(jīng)胎盤出血。使母嬰之間出現(xiàn)少量紅細(xì)胞交換，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體時，可刺激母體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。,,經(jīng)胎盤出血在妊娠后期較易出現(xiàn)，當(dāng)胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體內(nèi)超過0.05ml（0.1ml全血）時即可被檢驗出，當(dāng)母嬰ABO血型不合時，在母親體內(nèi)檢出的胎兒細(xì)胞數(shù)量會少于預(yù)期值。,新生兒溶血病(HDN)的發(fā)病機(jī)制,母體

20、對胎兒抗體的轉(zhuǎn)移 IgG是唯一能通過胎盤的免疫球蛋白，它先與胎盤漿膜上的Fc受體結(jié)合，然后被動輸入胎兒體內(nèi)，盡管大部分母親的IgG抗體對新生兒是有益的，但如果母嬰血型不合，則相應(yīng)的IgG類血型特異性抗體在妊娠的大部分過程中和新生兒期間對胎兒和新生兒紅細(xì)胞能產(chǎn)生有害作用。,新生兒溶血病(HDN)的發(fā)病機(jī)制,能引起HDN的血型抗體 凡是以 IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體理論上　都可引起HDN．已知有20多個血型系統(tǒng)200余種血型抗原

21、，以ABO血型系統(tǒng)最常見，其次為Ｒh系統(tǒng)，其他如Ｋell,Duffy,kidd等系統(tǒng)也有報道．,ＡＢＯ新生兒溶血病,臨床較多見,孕婦與胎兒發(fā)生ＡＢＯ血型不合妊娠率為20－25％，約10％發(fā)生新生兒溶血．母親為Ｏ型，子女為Ａ型、Ｂ型發(fā)病率高．可發(fā)生在第一胎，約占40－50％．臨床表現(xiàn)大多癥狀輕，黃疸多發(fā)生在生后2-5天．,判定夫婦血型是否配合,夫妻ABO血型不合，非Ｏ型妻子在妊娠期間體內(nèi)IgG抗－Ａ，抗－Ｂ效價分布情況,夫妻ABO

22、血型不合,O型妻子在妊娠期間體內(nèi)IgG抗－Ａ，抗－Ｂ效價分布情況,ＡＢＯ新生兒溶血病,雖然ABO血型不合的機(jī)會多，但ABO新生兒溶血病發(fā)病率低，約占分娩數(shù)的0.7％．發(fā)病原因：與新生兒抗原強(qiáng)弱有關(guān)：抗原數(shù)量少，親和力低。與母體內(nèi)相應(yīng)IgG抗－Ａ，抗－Ｂ效價有關(guān)與IgG亞類有關(guān)， IgG1、IgG3效價和溶血嚴(yán)重性有線性關(guān)系．胎盤的屏障作用血型物質(zhì)含量,Ｒh 新生兒溶血病,是由于母嬰Ｒh 血型不合造成的，是母親的Rh免疫抗體

23、作用于胎兒紅細(xì)胞造成的胎兒及嬰幼兒貧血和高膽紅素血癥。該系統(tǒng)主要包括D、C、c、E、e五種抗原，抗原性強(qiáng)弱依次為D＞ E＞ c＞ C＞ e。D抗原免疫性最強(qiáng)，Rh血型不合溶血病中，以D抗原不合最常見。,Ｒh 新生兒溶血病,大部分HDN發(fā)生在母親是Rh陰性情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CDE等。HDN也可以發(fā)生在Rh陽性母親D變異型母親也可產(chǎn)生抗DRh陰性母親懷有D變異性胎兒也可產(chǎn)生抗D,Ｒh 新生兒溶血病,抗Ｄ引起Ｈ

24、ＤＮ發(fā)病重，60％以上都要換血治療Ｒh母嬰血型不合一般不影響第一胎，病死率第一胎小于２％，第二胎可達(dá)29％．孕產(chǎn)期免疫：產(chǎn)后6個月內(nèi)，有7%可測得抗體外祖母學(xué)說ABO不合對Ｒh免疫作用的影響孕婦血清IgG抗Ｄ抗體的滴定度,,ＨＤＮ的臨床癥狀,水腫黃疸肝脾腫大貧血核黃疸,,ABO系HDN與Rh系HDN比較，無論是黃疸程度、貧血輕重、肝脾大小和核黃疸發(fā)生率都比較輕。,由IgG抗體引起的新生兒溶血病,ＨＤＮ的實驗室檢查,產(chǎn)前

25、檢查：夫婦雙方ＡＢＯ血型Ｒh血型抗體篩查抗體效價　妻子Ｏ型丈夫Ａ型測妻子IgG抗Ａ效價　　　　　　　　　妻子Ｏ型丈夫Ｂ型測妻子IgG抗Ｂ效價　　　　　　　　　妻子Ｏ型丈夫ＡＢ型測妻子IgG抗Ａ，　　　　　　　　?。滦r,ＨＤＮ的實驗室檢查,注意：正常人血清中的抗Ａ（Ｂ）往往是IgＭ和IgG混合物，當(dāng)IgＭ抗Ａ（Ｂ）效價大于或等于IgG抗Ａ（Ｂ）時， IgG抗Ａ（Ｂ）被掩蓋，故必須去除 IgＭ抗Ａ（Ｂ）．常用方法：２

26、－ＭeＤＤＴ血型物質(zhì),ＨＤＮ的實驗室檢查,抗體效價結(jié)果判定第一管是４倍稀釋IgG抗體比IgM抗體高2管才有意義產(chǎn)前查ABO以外抗體，ABO血型配合時，用丈夫紅細(xì)胞做抗體篩選．一經(jīng)檢出抗體，確定夫婦相應(yīng)Ｒh血型．測定抗體效價一般從20周開始．ABO血型不合Ａ型、Ｂ型丈夫測定抗體效價時用丈夫紅細(xì)胞，丈夫為AB型則用標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞檢測．,ＡＢＯ溶血病的新生兒標(biāo)本實驗室檢查,直接抗球蛋白試驗血清游離抗體紅細(xì)胞釋放試驗血清膽紅素

27、測定,,,ＡＢＯ溶血病的新生兒實驗室檢查結(jié)果判讀,ＡＢＯ新生兒溶血病游離、釋放試驗的陰、陽性結(jié)果判定（以Ａ型新生兒為例）,ＡＢＯ溶血病的新生兒實驗室檢查結(jié)果判讀,通過直抗游離放散試驗確定ＡＢＯ新生兒溶血病（不包括Ｏ型陽性）,HDN的治療與預(yù)防,妊娠前準(zhǔn)母親的準(zhǔn)備妊娠期內(nèi)孕婦的處理ABO血型不合沒必要做特殊預(yù)防措施效價大于64可用黃疸茵陳沖劑夫婦Ｒh血型不合孕婦及胎兒處理：藥物治療；定期測定IgG抗體效價；血漿置換；宮內(nèi)輸血；,H

28、DN治療與預(yù)防,分娩及分娩后處理新生兒期處理出生后新生兒處理藥物治療光照療法換血療法,HDN治療與預(yù)防----換血療法,換血的目的降低血清膽紅素濃度,防止核黃疸發(fā)生;用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜系募t細(xì)胞代替處于加速破壞階段的已被致敏的紅細(xì)胞,糾正貧血,防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭;去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞;減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體量;,HDN治療與預(yù)防----換血療法,血液選擇血型選擇 ABO血型不合時 ----- O型

29、紅細(xì)胞+AB型血漿 Rh血型不合時, 一種是單純Rh血型溶血 ------ 母親Rh血型+ 嬰兒ABO血型 另一種Rh血型溶血和 ABO血型溶血 ------母親Rh血型的O型紅細(xì)胞+AB型血漿 2. 血液選擇,,,HDN治療與預(yù)防----換血療法,配血當(dāng)新生兒直抗陽性時只做主側(cè)配血;當(dāng)母嬰ABO血型配合時,盡量使用母親血清代替嬰兒血清配血;當(dāng)母親血清ABO血型不配合時,應(yīng)該用嬰兒紅細(xì)胞放散液代替